Quel moyen de reperfusion en phase aiguë en 2002 ? INFARCTUS MYOCARDIQUE AVEC SUS ST OU BBG INFARCTUS MYOCARDIQUE AVEC SUS ST OU BBG Quel moyen de reperfusion en phase aiguë en 2002 ? Ph FROMAGE ; 19/09/2002

IDM < 12 h avec indication de revascularisation RESURCOR 2000 IDM < 12 h avec indication de revascularisation CI à la thrombolyse ? OUI ACT Iaire NON Doute diagnostique (BBG, PM...) ?

RESURCOR 2000 IDM < 12 h avec indication de revascularisation Critères de gravité ? Choc cardiogénique antérieur étendu ( 5 dérivations) inférieur étendu ( miroir  3 dérivations précordiales) ATCD de pontage coronaire TL NON OUI A plus d’une heure de l ’angioplastie ? ACT Iaire NON OUI TL puis transfert pour éventuelle ACT de sauvetage

IDM avec sus ST ou BBG < 12 h Angioplastie > thrombolyse Essais contrôlés Registres récents

Stent + Abciximab > rt-PA ½ dose + Abciximab C. PORT JAMA 2002 (N = 451)  Décès + ré IDM + AVC à 6 mois (%) STOPAMI 2 Lancet 2002 récupération myocardique (scintigraphie) Stent + Abciximab > rt-PA ½ dose + Abciximab

Registres MIR MITRA 1994-1998 J. Am.Coll. Cardiol 2001 IDM sus ST  12 H Mortalité hospitalière (%) Réduction absolue du risque (%) Angioplastie/thrombolyse 30 20 10 10 30 50 Mortalité (%) Angioplastie N = 1327 Lyse N = 8579 0 reperfusion N = 5770

IDM avec sus ST ou BBG < 12 h Angioplastie > thrombolyse Surtout si IDM étendu délai de prise en charge long

Taux de décès, ré IDM et AVC à 30 J Méta analyse de Zijlstra Eur. Heart J. 2002 Taux de décès, ré IDM et AVC à 30 J en fonction du délai de prise en charge

Thrombolyse : quoi de neuf ? ½ dose + anti Gp IIb/IIIa GUSTO V Lancet 2001 N = 16 588 ASSENT 3 Lancet 2001 N = 4 055 Evènements à J 30 (%)    

+ Enoxaparine  TNK-tPA ; ASSENT 3 Lancet 2001 Evènements à J 30 (%)  perméabilité   SK ; AMI-SK Europ. Heart J. 2002 ré occlusions   rt-PA ; HART II Circulation 2001 évènements cliniques 

+ Bivalirudine HERO 2 Lancet 2001 %   1 : mortalité à J 30 2 : ré IDM à H 96 3 : AVC invalidants 4 : hémorragies sévères  

Angioplastie : quoi de neuf ? Stenting systématique Utilisation large d’anti Gp IIb/IIIA Thrombo-aspiration ?

ADMIRAL N. Engl. J. Med. 2001 IDM sus ST < 12 h    Flux TIMI 3 (%) ADMIRAL N. Engl. J. Med. 2001 N = 300 IDM sus ST < 12 h    Abciximab  Placebo FE (%) Coro. + angioplastie  

ADMIRAL N. Engl. J. Med. 2001   Evènements cliniques à J 30 (%) 1 : mortalité 2 : ré IDM 3 : revascularisation en urgence   Bénéfice paraît d’autant plus marqué qu’administration Abciximab plus précoce

lésion coupable significative et accessible au stenting CADILLAC N. Engl. J. Med. 2002 IDM < 12 H, N = 2 082 lésion coupable significative et accessible au stenting

Quelle est la meilleure stratégie de revascularisation ? En hôpital général 2. En pré hospitalier

DANAMI 2 ACC 2002 En hôpital général (HG) IDM sus ST < 12 H 24 HG ; n = 1129 5 CCI ; n = 443 d < 150 km transfert < 3 H délai PECACT 110 mn 90 mn

Streptokinase  transfert pour angioplastie PRAGUE 2 ESC 2002 IDM sus ST N = 421 d < 120 km Streptokinase  transfert pour angioplastie Dl-rand : délai entre début de la douleur et randomisation # analyse rétrospective ; ? estimé 60’ après début de la lyse

AIR PAMI J. Am. Coll. Cardiol. 2002 70 ans Antérieur ou BBG récent Killip II ou III FC > 100/mn PAS < 100 mm Hg IDM < 12 H à haut risque N = 137 médian moyen Délai admission-traitement (mn)

AIR PAMI J. Am. Coll. Cardiol. 2002 Evènements à J 30 (%) 

CAPTIM Lancet2002 En pré hospitalier Evènements à J 30 (%) IDM (N = 840) < 6 H Evènements à J 30 (%) Délai douleur-début ttt rt-PA 130’ ACT 190’

CAPTIM : taux de procédures invasives

Une stratégie combinée thrombolyse ± anti Gp IIb/IIIa puis angioplastie est-elle supérieure à la thrombolyse seule ? si échec de lyse Oui ; RESCUE systématiquement Non ; TIMI II N. Engl. J. Med. 1989 … Recommandations ACC/AHA J. Am. Coll. Cardiol.1996 Peut-être ; PACT PRAGUE 1 TIMI 10 B et 14 GRACIA

PACT J. Am. Coll. Cardiol. 1999 ½ dose rt-PA  taux de reperfusion précoce préserve la fonction VG sans  effets IIres

TIMI 10 B et TIMI 14 Analyse rétrospective Am. J. Cardiol. 2001 Thrombolyse ± Abciximab (N = 1938) Coro à 90’ Flux TIMI 0/1 Flux TIMI 2/3 ACT sauvetage ACT retardée Ttt médical ACT immédiate ACT retardée Ttt médical ACT sauvetage > Ttt médical ACT immédiate  ACT retardée (résultats et risque hémorragique) ACT immédiate + ACT retardée > Ttt médical

GRACIA ESC 2002 Evènements à J 30 IDM < 12 H (N = 500) rt-PA ACT < 24 H  ttt médical Avec ACT précoce évènements cliniques pas d’ hémorragies CP : décès + ré IDM + revascularisation

Une stratégie combinée thrombolyse ± anti Gp IIb/IIIa puis angioplastie pourrait-elle être supérieure à l’angioplastie seule ? NON : PRAGUE 1 Europ Heart J. 2000 Evènements à J 30 (%) Sus ST < 6 H ; N = 300 Durée transport < 1 H 

A évaluer dans d’autres études ? PEUT- ETRE ? LOUBEYRE Eur. Heart. J. 2001 TL préhospitalière puis ACT immédiate ; 131 patients consécutifs % % A évaluer dans d’autres études ?

Conclusions 1 La rapidité de reperfusion conditionne le pronostic angioplastie primaire = gold standard, si délai court : accès direct intérêt de la thrombolyse préhospitalière

Conclusions 2 Pour les infarctus étendus (critères ECG ou cliniques) le transfert en centre de cardiologie interventionnelle est nécessaire qu’il y ait eu ou non thrombolyse Une thrombolyse préalable ne semble plus majorer le risque d’une procédure d’angioplastie précoce