THROMBOPHILIES CONSTITUTIONNELLES ET ACQUISES Pr Ag GUERMAZI Sami Laboratoire d’Hématologie Hôpital Charles Nicolle, Tunis

Qu’est ce que la thrombophilie ? Anomalie(s) biologique(s)  thromboses TV récidivantes « idiopathiques » TV à caractère familial Maladies thrombosantes: -LED, -Behçet, -K…

Facteurs de risque de thrombose veineuse Age: 45 ans, 60 ans… Origine géographique Chirurgie: orthopédie, … Immobilisation; plâtre,alitement,… Néoplasies: K, SMP Behçet, LED ATCD personnels/familiaux de TV Chez la femme : Grossesse, post-partum, Hyperstimulation ovarienne sévère Pilule, THS ménopause Anomalies biologiques thrombogènes

Facteurs de risque biologique Normaux Sujets avec TV Déficit en AT 0.02% 1%–3% Déficit en PC 0.2–0.4% 3%–5% Déficit en PS 0.03–0.13% 1%–5% Factor V Leiden 1%–15% 10%–50% Factor IIG20210A 2%–5% 6%–18% Hyperhomocysteinemia ~ 5% ~ 10% FVIII élevé 11% 25% F IX élevé 3% 7.5% F XI élévé 10% 19% ( Franco Hum genet 2001)

Risque Relatif de thromboses ATIII 50 PC 6.5 PS 2 V Leiden HTZ 3.8 G20210A du II 2,8 HyperHMCys: 2 VIII 2.7

POURQUOI CE BILAN ? Risque de récidive Durée du traitement AC Sujets asymptomatiques

INDICATIONS (I) Sujet jeune: <45 ans Thrombose spontanée Thromboses veineuses récidivantes Siège insolite: mbre sup, mésenterique… Thrombophilie familiale Avortements à répétition Pilule: discutable

INDICATIONS (II) Thrombose artérielle: -sujet < 50 ans -pas d’athérosclérose -récidive sous traitement antithrombotique -ATCD familiaux de TV Résistance à l’héparine: déficit AT Nécrose cutanée S/AVK: déficit PC PS

QUAND ? A l’admission: pas de traitement AC -syndrome inflammatoire: PS -prise en charge, pas d’AVK L’idéal: 3 mois après l’accident T-E Sous traitement AC: Pb des interférences

QUEL BILAN ?

Tests courants NFS –plaquettes Polyglobulie, thrombocytose dépistage TIH (J0) TP, TCA: -déficit XII: -dysFg -LA, -atteinte hépatique

HIERARCHIE DES EXAMENS Première intention -AT, PC, PS -RPCA + V Leiden, -G20210A du II -ACC + IgG AAP Deuxième intention -IgM AAP, antibeta2 GP1 -Homocystéine -VIII -Fibrinolyse

DOSAGE DE L’AT Avant héparinothérapie ou sous AVK En urgence si récidive sous héparine Méthode: activité + Ag VN: 80 à 120 % Déficits congénitaux: 50% Contrôles+++, enquête familiale+++

Variations du taux d’ATIII Insuffisance hépatique, CIVD Oestroprogestatifs Grossesse Héparine (HNF>HBPM) Syndrome néphrotique L asparaginase

DOSAGE PC et PS En dehors des AVK+++ PC: dosage activité +++ PS: PS libre + activité ? Déficits congénitaux: -40à 70%: HTZ -très basse: HMZ, composites Contrôles+++, enquête familiale+++

Variations des taux de PC et PS PC PS Diminution - Atteinte hépatique, CIVD - Syndrome néphrotique -AVK, hypoVit K -nouveau né -L aspa Augmentation -Grossesse -Oestroprogestatifs -Syndrôme inflammatoire Diminution -atteinte hépatique, AVK -grossesse -oestroprogestatifs -HIV, lupus, drépano, diabète -syndrôme inflammatoire -nouveau né Augmentation

RPCA -FV LEIDEN RPCA: méthode de coagulation, série+++ FV Leiden: BM, 95% des RPCA, distinction HTZ et HMZ Pas d’influence du traitement AC Fréquence chez les normaux: 10%

Mutation G20210A DU II Biologie moléculaire Le dosage du facteur II: non validé Thromboses veineuses et artérielles

ACC-AAP ACC lupique: dépistage: TCA, TTD, TK,… épreuve M+T confirmation problème de l’héparine+++ Méthode immunologique: aCL, AAP ++ anti-béta2GP1

Autres facteurs Facteur VIII: associer CRP, Fg, controler++ Facteur IX et XI Facteur XII Exploration de la fibrinolyse: coûteuse tPA, PAI, PLG

Que signifient les anomalies détectées? Dosages versus biologie moléculaire Cause ou coincidence ? -déficit en AT -FV Leiden Conséquence ? -Inflammation: VIII -Hypofibrinolyse

Associations Fréquentes: Risque modéré ? Rares: Risque élevé ? FV Leiden- FII G20210A FV Leiden + AT, PC, ou PS LA + RPCA VIII + autre Rares: Risque élevé ? Déficit en AT + PC Déficit en PC + PS

Enquête familiale Aspects positifs Aspects négatifs -confirmer caractère héréditaire -détecter sujets asymptomatiques -prophylaxie -thrombogénicité dans la famille Aspects négatifs -impact psychologique -répercussion sociale -coût et rendement

Que faire de ce bilan? Durée du traitement AC Certificat médical renouvelable Actualisation du bilan Prophylaxie: situation à risque (pilule grossesse, chirurgie, immobilisation…)

CONCLUSION Thrombose: multifactorielle Associations d’anomalies possibles: VLeiden+G20210A Evaluation du risque de récidive: enquête clinique et biologique + ATCD familiaux Attitude thérapeutique: risque de récidive (EP++) et risques liés au traitement