CAS CLINIQUE M.AISSAOUI – Y. ZMIRI F.CHEMANEDJI – H.SAOULA – W. TAMOUZA Pr M. NAKMOUCHE service de Gastrœntérologie CHU Bab El Oued

Patient âgé de 28 ans hospitalisé pour: Hépato splénomégalie fébrile + AEG

ANTECEDENTS Sinusite chronique Bronchites aigues à répétition Consommation de tabac :10 paquets années

HDM DDT remonte 2 mois : Asthénie invalidante Fièvre non chiffrée + sueurs nocturnes Amaigrissement 7 Kg Signes ED : arthralgies

EXAMEN CLINIQUE Patient conscient , coopératif Ictère conjonctival HPMG à surface lisse, à bord inférieur ferme , FH=14cm SPMG II Pas de CVC ADP occipitale, ferme, indolore

BIOLOGIE Anémie microcytaire hypochrome Hb 11,8, EFH : Cholestase : GGT 6 N - PA 5 N Cytolyse 2 N Hyperbilirubinémie mixte à 25mg/l TP 1OO% Bilan phospho-calcique : normal LDH = 1108 UI/l + + EPP : Hyperbeta et gammaglobulinémie VS à15 Hémocultures : négatives Sérologies virales B et C ,VIH : négatives BAI : Ac anti N , Ac DNA ; ACAM; Ac anti ML

RX DU THORAX ADP hilaires bilatérales polycycliques , asymétriques - Aspect d’une pneumopathie de la base droite surmontée d’une scissurite

Echographie abdominale : - Hépatomégalie à contours réguliers, hétérogène sans nodules individualisables - Splénomégalie homogène - ADP hilaires de 2 cm Echodoppler abdominal: Pas d’ HTP FOGD: Pas de VO Aspect de gastrite fundique (biopsies) Histo : gastrite à HP

AU TOTAL Patient âgé de 28 ans aux ATCD de bronchites à répétitions qui présente : HPMG-SPMG FEBRILE ADP thoraco-abdominales AEG

QUELS DIAGNOSTICS EVOQUEZ VOUS ?

Hémopathies malignes : LMNH, maladie de Hodgkin leucémies , myélome Causes infectieuses : Septicémies Tuberculose Brucellose,leishmaniose,paludisme MNI Autres: sarcoïdose , lupus….

Bilan hématologique Bilan tuberculose TDM thoraco-abdominale Biopsie exerese ADP occipitale Bronchoscopie PBF Sérologies: leishmaniose , MNI test, brucellose

Bilan hématologique: sans anomalies (Frottis sg + MO + PBO ) Bilan tuberculose : négatif Sérologies des maladies infectieuses: négatives Biopsie ADP occipitale :réaction inflammatoire sans signes de malignité

TDM THORACO- ABDOMINALE - HPMG homogène ,SPMG - Multiples ADP: -Coeliaques,hilaires, hépatiques et latéro-aortiques - Multiples conglomérats d’ADP de taille variable occupant les différentes loges médiastinales -Micronodules sous pleuraux droit peu denses

Bronchoscopie : - Aspect de compression extrinsèque plus importante à droite qu’à gauche, intéressant surtout la lobaire moyenne droite et la Nelson - Muqueuse hyperhémie congestive avec des granulations blanchâtres (en taches de bougies) LBA : - liquide pauci cellulaire - Absence de cellules malignes - Recherche de BK : négative - CD4 / CD8 non disponible Biopsies : Lésions folliculaires épithelio-giganto cellulaire = GRANULOMATOSE BRONCHIQUE

PBF : - Architecture lobulaire conservée - Hépatocytes ballonisés et dotés d’un noyau régulier vésiculeux - Granulomes épitheloides et giganto-cellulaire de siége lobulaire et portal - Fibrose portale et peri-portale ponctuée d’éléments inflammatoires mononuclées

HISTOLOGIE Granulomes

lympho-plasmocytaire HISTOLOGIE Couronne lympho-plasmocytaire Cellule géante de Langhans

GRANULOMATOSE SYSTEMIQUE

QUELLE EST OU QUELLES SONT LES CAUSES DE GRANULOMATOSES SYSTEMIQUES ?

SLEISINGER AND FORDTRAN'S GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE Seventh Edition

LES CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DE LA SARCOÏDOSE Présentation épidémiologique, clinique, radiologique (radiographie± TDM) et biologique ( cytologie du liquide de lavage bronchoalvéolaire) évocatrice ou compatible. Mise en évidence des lésions granulomateuses sans nécroses caséeuse au sein d’une localisation significative. Exclusion de toute autre maladie granulomateuse Item 124 - la sarcoïdose

Chez notre malade: Enzyme de conversion de l’angiotensine ECA: 93 UI /l (nl = 8-52 UI/L) Bilan phospho- calcique: Nl EFR : syndrome restrictif minime

Scintigraphie au gallium 67 : - Foyers de fixation : Orbites, région nasale, glandes parotides = classique signe du panda - ADP médiastinales et para hilaires bilatérales - ADP abdominales

SARCOÏDOSE diagnostic le plus probable

QUELLE EST VOTRE ATTITUDE?

BILAN DE LA MALADIE Maladie multi-systemique : Rechercher les différentes localisations Rechercher les facteurs de gravité

SARCOÏDOSE À GRANDS NODULES (1)

SARCOÏDOSE À PETITS NODULES (1)

SARCOÏDOSE CUTANÉE EN PLAQUES (1)

FACTEURS DE GRAVITÉ Localisations particulières :système nerveux , cœur, rein Hypercalcémie Altération de l’état général Intensité du processus granulomateux Fibrose pulmonaire (stade IV radiologique de l’atteinte pulmonaire)

RP TYPE I

RP TYPE II

RP + TDM TYPE III

RP TYPE IV

Chez notre malade Examen ophtalmologique normal Exploration cardiaque normale Bilan rénal normal Bilan digestif (FOGD,coloscopie,transit du grêle) normal Bilan rhumatismal: arthralgies sans arthrites Examen neurologique normal Pas d’atteinte cutanée Atteinte rhino sinusienne Pas d’hypercalcémie

SARCOIDOSE STADE II radiologique l’atteinte pulmonaire Adénopathies Atteinte parenchymateuse ATTEINTE hépato-splénique ganglionnaire rhino sinusienne

QUEL TRAITEMENT PROPOSEZ VOUS ?

Traitement de référence : La corticothérapie per-os Principes : Prolongée (15-18 mois ou + ) TRT d'attaque : 0.5 mg/kg/j pdt 3 mois puis décroître très progressivement (rebonds +++) Précautions hygiéno-diététiques

INDICATIONS

Notre patient a reçu une corticothérapie 0,5 mg/Kg/j Notre patient a reçu une corticothérapie 0,5 mg/Kg/j pendant 03 mois puis diminution progressive des doses sur 1an + adjuvants pas de supplementation en calcium ni en vitamine D

SURVEILLANCE Durée : au moins 3 ans après le diagnostic ou la fin de TRT Patient non traité : bilan tous les 6 mois Patient traité : tous les 3 mois, puis au début du sevrage en CT et en fin de TRT Eléments de surveillance : Clinique ++ EFR TDM : plus rarement; protocoles peu irradiants ; pas d'injection; en fin de TRT

L’ÉVOLUTION CHEZ NOTRE MALADE 10 jours: -Bien être clinique -Disparition de l’ictère,des arthralgies, -Normalisation du bilan hépatique 03mois: -Régression de la splénomégalie ,et de l’hépatomégalie -Diminution de l’ECA=78U/L(93) 1 an: -TDM: diminution de la taille des adénopathies mediastinales TRT arrêté à 18 mois

06mois après l’arrêt du TRT : Reprise de la symptomatologie ( la gène respiratoire) Évaluation de la maladie réalisée en décembre 2009: Cholestase biologique anicterique 3xnle ECA  Adénopathie epitrocholéenne de 1cm Cyto ponction: localisation ganglionnaire d’une sarcoïdose EFR: Syndrome restrictif minime TDM thoraco abdominale: SPMG modérée Adénopathies thoraco abdominales Atteinte parenchymateuse pulmonaire

RECHUTE DE LA MALADIE 15% des cas de sarcoïdose persiste et ou rechute avec des complications graves au cours de TRT/ CTC  15mg/24h Des rechutes 06 à 12 mois après l’arrêt du TRT Exceptionnellement des rechutes en cas de normalisation spontanée de la radiographie thoracique

QUELLES SONT LES ALTERNATIVES THERAPEUTIQUES?

Augmenter la corticothérapie a 1mg /kg/j avec prolongation de la durée jusqu’à 24mois méthotrexate 10-25 mg/semaine Toxicité rénale, hépatique. Surveillance +++ CI de toute procréation pendant la durée du TRt Efficacité retardée La chloroquine ( plaquenil) Surtout dans les atteintes cutanées et l'hypercalcémie Surveillance ophtalmologique ++ AGBOGU BN, STERN BJ, Sewell C et Coll therapeutic in patients with refractory neurosarcoidosis 1995 52 875 879

Autres immunosuppresseurs : Imurel, Endoxan, Cyclosporine A Anti-TNFa (Rémicade) Transplantation pulmonaire Battestt jp, humbert M.Sarcoidose mediastino pulmonaire, therapeutique 25,283-A-10,1994 p 8 EurRev Med Pharmacol Sci, 2009 Mars, 13SuppL 1:37-44

La sarcoïdose est une maladie granulomateuse diffuse d’étiologie inconnue ayant une prédilection pour l’appareil respiratoire caractérisée au plan anatomopathologique par un granulome epitheliogiganto cellulaire sans nécrose caséeuse. L’atteinte hepatique au cours de la sarcoïdose (14-60%) sous estimée rarement révélatrice La prévalence des anomalies biologiques hépatiques 20% : Cholestase intra hepatique chronique

PBF: l’atteinte histologique du foie est constante dans les formes multi viscérales Diagnostics différentiels: - Auto immune (CPB- séro négative au stade I) - Infectieuse (tuberculose) - Virale - Médicamenteuse 2009 société notionale française de médecine interne (SNFMI) J Clin pathol. 2003 Nov ; 56(11) : 850-3 Eur JGastroenterol Hepatol. 2007 Feb, 19 (2) : 93-S

Les formes graves de sarcoïdose hepatique sont exceptionnelles (l’HTP) et ses conséquences On ne retrouve pas de liens entre les paramètres de l’atteinte pulmonaire et ceux de l’atteinte hepatique 1) Ianuzzi Mc et al. N Engl J med 2007 ; 357 : 2153-65 3) Judsonm et al ; Am J Med SCI 2008, 335, 26- 33

Le TRT de l’atteinte hepatique n’est pas systématique Les indications dépendent de l’évolutivité de l’atteinte hépatique et des autres localisations de la maladie

La sarcoïdose est en règle une maladie bénigne, d'évolution spontanée le plus souvent favorable. Gravité de certaines atteintes extra-thoraciques (œil, cœur, SNC, rein), et de l'évolution des formes thoraciques vers la fibrose. Surveillance régulière et rapprochée, même en l'absence d'indication initiale au traitement.

MERCI