Cas clinique F.Lounes*, R.Ouldgougam*, H.Asselah* Société Algérienne d’Hépato gastrœntérologie XXIémes Journées d’Hépatogastroenterologie Alger le 09 et 10 Décembre 2009 École nationale de la santé militaire Cas clinique F.Lounes*, R.Ouldgougam*, H.Asselah* ZC.Amir**,F.Asselah** *Service de Médecine Interne et de Gastro-entérologie, EPH Bologhine **Laboratoire d’anatomie Pathologique,CHU Mustapha

Observation Mme G.H, 50 ans, originaire et demeurant à Relizane, admise le 31/12/08 pour 6ème épisode d’hématémèse + méléna ATCD : Transfusion sanguine en 1986 Soins dentaires(+) scarifications (+) Hépatopathie chronique chez la mère,non documenté Diarrhée chronique avec syndrome carentiel, non explorée

Histoire de la maladie 2003 2004 2007 2008 LE + BB Hématémèse RVO Transfusion de 6 CG Épisode Actuel Hb à 5,2 g/dl Hématémèse 3 épisodes en 6 mois Ascite + OMI RVO

Explorations biologiques Examen à l’admission État général médiocre, OMS 2 TA: 80/50mmHg FC: 90 bt/mn T°: 37° c Taille: 1.53 m Pds: 43 Kg BMI 18 FH= 9 cm ; SPM type 4 ; Ascite (-) TR: sang noirâtre Explorations biologiques Hb: 5.2 g/dl ; Hte: 15.5% ; GB: 1100/mm3 ; Plq: 17.000/mm3 TP: 43.1% Conduite d’urgence Réanimation avec transfusion de 3 CG et 5 CP Sandostatine à la SE Prévention de l’EH

Explorations Gastroscopie - 4 cordons de VO grade III + SR → LE récusée thrombopénie sévère - Gastropathie hypertensive Échographie abdominale : - Foie atrophique, d’écho structure homogène, sans nodules - Vésicule biliaire multi lithiasique - Volumineuse rate (180 mm), d’écho structure hétérogène EFH: TP 40.7% ; ALB 29 g/l ; FV 56% ; BT 9mg/l ALAT 40 UI/l ; ASAT 41 UI/l ; PAL 105 UI/l NFS: Hb 6.2 g/dl ; GB 850 /mm3 ; Plq 18.000 /mm3 ↓Ca 85 mg/l ; ↓ Chol 0.83 g/l ; ↓TG 0.45

Follow up (1) Hypersplénisme sévère Stabilisation hémodynamique Arrêt du saignement Bilan Hépatopathie Exploration Hématologique Frottis sanguin: blastes (-) Test de Coombs: négatif MO: très riche +++ L. myéloïdes, lymphoïdes, et érythrocytaire normales Sérologies HVB, HVC, HIV: (-) AML, LKM1,FAN, ACAM: (-) Bilan Fe, Cu, α1AT : normale Sérologie de leishmaniose: (-) Sérologie de maladie cœliaque AG + ATG + + Hypersplénisme sévère

Foie et maladie cœliaque Pièges diagnostiques Antigliadines +: - 24% CSP, 20% cirrhose OH, 16% CBP, 11% HVC,… - ↑ perméabilité Ag alimentaires (Gluten,…) ATG: Faux + au cours des maladies avancées du foie AEM: spécificité +↑ (test de confirmation) Oreste Lo Iacono, M.D. Am J Gastroenterol 2005;100:2472–2477 D. Villalta et al.Clinica Chimica Acta 356 (2005) 102–109

Approche recommandée - Anti-TG + → anti-endomysium → Si + Bx duodénales Typage HLA: si discordance sérologie / Bx duodénales HLA DQ2 ou DQ8 (-): exclut la MC

Biopsies duodénales Chez notre patiente sous perfusion de culots plaqt Aspect de maladie cœliaque AVST Hyperplasie des cryptes Infiltrat inflammatoire dense LIE > 30%

Maladie cœliaque et foie gluten free diet 40% 0-11% 4-6.4% 1.6% 1.2% 3.4% A. Rubio-Tapia and J A. Murray. The Liver in Celiac Disease. Hepatalogy 2007

Expérience du service de MI de Bologhine Période: 14 ans (1995 - 2009) Hépatopathies n=1948 MC n=141 N=53 VHC 838 VHB 599 Virale Auto-immune Vasculaire NASH Alcool Wilson 74 Séro- négative n 125 9 215 43.2% 32.2% 4% 6.7% 11.5% 16 1.1% 0.8% 0.4% 22 MC 53 (37%) Cryptogén. n=30 Vasculaire n=13 HAI n=4 VHB n=3 NASH n=2 Glycogénose n=1 2.6%

Mécanismes pathogéniques ↑ AT au cours de la MC A. Rubio-Tapia and J A. Murray. The Liver in Celiac Disease. Hepatalogy 2007

Maladie cœliaque et foie/ RSG RSG induit la normalisation des tests hépatiques dans 75 - 95% Bardella MT et al. Hepatology 1995 Novacek G et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 1999 Jacobsen MB et al. Scand J Gastroenterol 1990 A. Rubio-Tapia and J A. Murray.Hepatalogy 2007

Au total Patiente de 50 ans Cirrhose cryptogénétique, CHILD B9 associée à une maladie cœliaque avec une splénomégalie volumineuse et hypersplénisme sévère La recherche des autres manifestations auto-immunes est négative

Echodoppler et Angioscanner Foie atrophié, à contours irréguliers TVP partielle intéressant le TP, la bifurcation portale et la VMS Importante SPM de 220 mm Absence d’ADP ou de nodules

Bilan de thrombose PBO normale TP 33% (Fact II 40% Fact X 66%) AT 54% ; PC 35%; Plasminogène 33% PS totale 31%; PS libre 26% RPCa 300 s Mutation hétérozygote MTHFR C677T (+), Homocystéine 10.1 ng/l FVL G1691A, PT G20210A, JAK-2 V617F: (-) ACC, antiß2GP1, anticardiolipines (-) Anti CD55 et 59: (-) PBO normale Combinaison de facteurs de risque local et général Cirrhose +++ (prévalence TP 8-25% décompensée) Maladie cœliaque → Mutation hétérozygote MTHFR C677T → Folates + Vit B12

Association MC - thrombose veineuse Facteurs de risque incriminés: Hyper homocysteinémie Diminution du taux de folates Risk of thromboembolism in 14 000 individuals with coeliac disease Notre expérience, Hôpital Bologhine Série de 212 cas de MC 17cas(8%)de thrombose veineuse profonde 13 Cas thrombose veineuse abdominale (TP / Budd chiari) 4 cas thrombophlébites MI J. F. Ludvigsson et al,British Journal of Haematology, 2007 DIckey.W and al ,Scand J Gastr 2008

Follow up (2) Réanimation / Sandostatine à la SE 1/02/09: Hématémèse de grande abondance (7ème épisode) Réanimation / Sandostatine à la SE Ligature endoscopique des VO (Perfusion de Plq) Bonne évolution → Avlocardyl

Options thérapeutiques devant RVO Mesures générales Trt spécifique Analogues de la somatostatine IV SE 3-5 jours Trt endoscopique; ligature élastique TIPS: non disponible Shunt chirurgical: cirrhose Child A TH: pas de donneurs AASLD Practice Guidelines 2007 Todd H. Baron. Am J Gastroenterol 2009;104 AASLD Practice Guidelines Hepatology, February 2005

Follow up (3) 17/03/09: Splénectomie avec dévascularisation gastrique 8ème épisode Hématémèse + méléna → Réanimation Pancytopénie sévère - Hb 4.9 - GB 700/mm3 - Plq 9 000/mm3 → Echec Corticothérapie + perfusion de plaq Splénectomie avec dévascularisation gastrique

Options thérapeutiques devant une thrombopénie sévère Transfusion de plaquettes Agents stimulants les récepteurs de la thrombopoétine Embolisation de l’artère splénique Splénectomie TIPS Thrombocytopenia factors in patients with CLD N. Afdhal et al. / Journal of Hepatology 48 (2008)

Anapath. de la pièce de splénectomie Congestion des sinus Parenchyme splénique congestif

Coloration au Trichrome PBH chirurgicale Coloration au Trichrome Architecture hépatique remaniée par un processus cirrhogène Nodule de régénération hépatocytaire entouré d’une fibrose annulaire Aspect de cirrhose sans signature étiologique

Follow up (3) Splénectomie RSG TP 70% ASAT TP plq 300.103 250.103 ALAT 120 300.103 Splénectomie RSG 100 250.103 80 TP 70% 60 40 ALAT 25.103 20 20.103 15.103 01/09 01/09 02/03/09 03/09 04/09 07/09 08/09 09/09 11/09 ASAT TP plq

Follow up (3) Angioscanner hépatique Nov 2009 Amélioration de l’état général Normalisation du transit intestinal, Prise pondéral de 8kg Éradication des VO par LE (4 séances) Vaccin antipneumococcique Début anti coagulation (Oct 2009) → INR 2.59 Angioscanner hépatique Nov 2009 Cirrhose compensée, Child B7, AFP 2.65 ng/ml Thrombose porte

À retenir Devant… Cryptogénétique ?? Cirrhose ou Perturbation du bilan hépatique Recherche de la cause - toxiques:Alcool, Médicaments, - virales: VHC - VHB - autoimmune:FAN, AML, ACAM, LKM - NASH:BMI, PA, Sd métabolique - metaboliques: Fe, Cu, α1AT - causes vasculaires Faire bilan de la maladie cœliaque Sérologie MC Biopsies duodénales

Merci pour votre attention