Dr Azzoug Dr Kaddache- Dr Kecili XIV séminaire atelier de Gastro-entérologie 19 et 20 MAI 2010 RGO REFRACTAIRE Dr Azzoug Dr Kaddache- Dr Kecili

Intérêt - Fréquence: 5 à 20%. - DC: difficile, œsophagite(-). - FOGD:+++ - Impédance PH métrie: 2 ème intention - Thérapeutique: défi pour le clinicien difficile, pas de consensus IPP++++>>ARH2.

Le RGO est une maladie sévère Altération de la qualité de vie HTA non traitée Reflux sans œsophagite Insuffisance cardiaque Angine de poitrine Ulcère duodénal non traité Œsophagite non traitée 80 90 100 110 120 PGWB score Sujets sains Dimenäs 1993, Wiklund et al 1995 Patients

Cas clinique Patiente de 33 ans 12 mois: -Pyrosis pluriquotidien -Régurgitation 1xmois -Dysphagie (-) -Vomissements(-) -Hémorragie digestive(-) -Amaigrissement(-) TRT: IPP: 20mg/jr Amélioration (-) à 2 sem 40mg: Amélioration (-) trois mois après. GASTROENTEROLOGY 2003;124:1941–1945

Pas de définition universellement acceptée Gastroentérologue: Questions ? Compliance au TRT: interrogatoire++ Double dose. Horaires: 30 à 1h avant le pt déjeuner 70% généralistes et 20% GE ne précisent pas l’horaire ou ne croient pas que c’est important (USA). DC différentiel Sd de rumination Aérophagie Achalasie Gastroparésie RGO réfractaire Pas de définition universellement acceptée Persistance des symptômes ou des lésions muqueuses sous double dose d’IPP pdt 8 à 12s. European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2008, 20:217–223

Cause de résistance ? SACHER-HUVELIN S., GALMICHE J.P. www.fmcgastro.org

RGO REFRACTAIRE ENDOSCOPIE HAUTE:+++ OESOPHAGITE+/- ENDOSCOPIE HAUTE:+++ - Indications initiales: Age> 50ans, signes d’alarme - Œsophagite (Savary-Miller ou Los Angeles) - Ulcère gastroduodénal. - Affection grave: KC de l’œsophage, estomac. - Normale.

RGOR avec œsophagite: rare Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol CME. 2007;4(12):658-664. © 2007

RGOR+ œsophagite Œsophagite auto-immune Œsophagite médicamenteuse - femme jeune - epidermolyse bulleuse acquise - lichen plan, pemphigus vulgaris FOGD: érythème diffus, nodules blanchâtres, ulcérations muqueuses sténose annulaire proximale. œsophagite superficielle disséquante. DC: lésions cutanéo-muqueuses histologie Œsophagite médicamenteuse Aspirine, AINS, Cyclines, Naproxene, Fer, Quinidine, Vit C, Potassium - DC: interrogatoire. Traitement - Préventif: avaler les CP avec 1 grand verre d’eau en position demi assise. - Arrêt du medt+IPP et /ou sucralfate - Sténose: dilatation endoscopique Traitement CTC et immunosuppresseurs

RGOR+ œsophagite Hypersécrétion acide: SZE Facteurs prédictifs œsophagite: VMST obésité P SIO diminuée Métabolisme des IPP : CYP 450 CYP2C19: Variations génétiques métaboliseurs rapides: asiatiques:12à 20% vs 3à16% caucasiens cicatrisation:45% métaboliseurs lents: cicatrisation:84% Etudes controversées: mono dose Traitement difficile IPP double dose, DA<10meq/h DA<1meq/h si sténose. résection tumorale+++ Traitement Esomeprazole:CYP3A4

Pas assez d’études chez l’adulte. RGOR + œsophagite Œsophagite à éosinophiles - Homme jeune - Terrain allergique, asthme ,allergie alimentaire: œufs, lait, melon.. - Dysphagie +++ intermittente aux solides. - Endoscopie: multiple esophageal rings, longitudinal furrows, or pinpoint white exudates. -DC:BX:>15à20% d’eosinophiles au niveau de la muqueuse. Traitement CTC inhalés pdt trois mois antagonistes des leucotrienes D4 CTC peros:30 mg / 2s puis diminution progressive des doses. Pas assez d’études chez l’adulte.

2.RGOR sans œsophagite:90% cas Impédance-PH Metrie+++ Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol CME. 2007;4(12):658-664. © 2007

Impédancemétrie -Reflux acide ou alcalin 15 cm 6 impedance channels -Nature du reflux liquide ou gaz -Reflux acide ou alcalin 3 cm 5 cm 7 cm 9 cm 15 cm 17 cm pH - 5 cm 6 impedance channels 2 pH channels pH at tip 8JGAF, Alger 2OO5

Le Couplage Impédancemétrie - pH-mètre détecte les Reflux Non Acides W 2 4 6 Reflux acide Reflux non acide

Interêt de l’impédance- pH- metrie dans le RGOR 37 patients avec symptômes résistants pHmétrie - impédance 29 symptomatiques lors examen Traitement reflux acide + symptômes* 4 (14%) pH Reflux non acide + symptômes* 11 (38%) Imp-pH Autre diagnostic Pas relation symptômes-reflux 14 (48%) Imp-pH Shay et al. Digestive Disease Week 2003 * > 50 % association

Échappement thérapeutique AH2 après 1s de TRT. RGOR sans œsophagite Reflux acide nocturne - physiologique - 60 à 80% en cas de RGO sous double dose d’IPP. - DC: PH metrie 24H ou 48H (BRAVO) sous IPP. Traitement IPPX2 + Ranitidine150/300 le soir. Échappement thérapeutique AH2 après 1s de TRT. IPP +TRT discontinu AH2.

RGOR sans œsophagite Reflux non acide: 20 à 40% Reflux faiblement acide PH: 4 à 6,5 sous IPP Reflux alcalin PH>7 - Reflux biliaire: 10 à 15% (malades ventilés en réanimation, gastrectomisés) -DC: impédance PH metrie+++,Bilitec.

RGOR sans œsophagite faux négatif PH metrie traditionnelle:+++ Missed GER faux négatif PH metrie traditionnelle:+++ BRAVO(48H) durant les activités habituelles. -25%(-) reflux durant ces 48h. Position de la capsule/la ligne Z -5mm >5cm:11,7% vs1,8% Le mécanisme de résistance aux IPP n’est pas connu.

RGOR sans œsophagite Traitement Brulures fonctionnelles: DC d’exclusion: ROME III -Brulures retro sternales -RGO(-) -Anomalies structurales(-). -Troubles moteurs(-). femme jeune non obese. terrain: désordre psychologique anxieté,depression, somatisation 30 à 50% à PH metrie (N). 50 à 60% à IPH metrie(N) Hypersensibilité viscérale +++ Traitement IPP>placebo (moindre/RGO) CHR inefficace Antidépresseurs tricycliques+++ inhibiteurs sélectifs de la recapture de serotonine (TAGASEROD)

RGOR et HP ? IPP ont une large inhibition sur la sécrétion acide gastrique chez les patients HP+ par rapport aux patients HP- HP+: cicatrisation de l’ œsophagite et disparition des symptômes sous IPP. Faut-il éradiquer ou pas ? pas d’ études.

Autres moyens thérapeutiques TRT endoscopique: Résultats décevants Sutures per endoscopiques. Radiofréquence. Injections intra-murales

Autres moyens thérapeutiques TRT chirurgical: Cœlioscopie+++ ou laparotomie Régurgitations mécaniques sans pyrosis RGO non acide Décision prudente: morbi mortalité+++, récidives Fundoplicature Nissen Fundoplicature Toupet

Notre malade Gastroentérologue Reprise de l’interrogatoire et de l’histoire clinique: Symptômes en faveur du pyrosis fonctionnel: Critères de ROME III FOGD et PH metrie: normales (marqueurs d’évènement -) TRT: Mise sous Antidépresseurs tricycliques Amélioration des symptômes à 80% Ne jamais négliger l’enquête clinique European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2008, 20:217–223

A retenir Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol CME. 2007;4(12):658-664. © 2007