DIARRHEE AIGUE

DEFINITIONS Augmentation brutale de la fréquence et du volume des selles depuis moins de 3 jours La couleur verte des selles sans signification péjorative (transit accéléré); couleur noire (attention méléna ou traitement martial) Syndrome dysentérique: selles glairo-sanglantes, fièvre, épreintes (douleur à l’éxonération) et ténesmes (fausse envie) Syndrome cholériforme: diarrhée aqueuse profuse++ Rappel en fonction de l’age: -Au sein: selles molles grumeleuses jaunes d’or après chaque tétée -Au lait artificiel: 2 à 3 selles pâteuses tous les jours

DESHYDRATATION

DIAGNOSTIC CLINIQUE (1) Evaluation de la sévérité: constantes++ Déhydratation: Soif et Tachycardie sont les deux signes les plus caractéristiques ↓TA, Fièvre, Yeux creux cernés,Pli cutané, Sécheresse des muqueuses, Absence de larmes, Oligoanurie,Troubles de conscience, Extrémités froides, Fontanelle déprimée Poids: important mais difficile à interpréter: pas de poids récent, parfois 3ème secteur, participation de la dénutrition au bout de X jours d’évolution Attention aux « gros bébés », rassurants… Signes septiques: Frissons, teint gris, marbrures, TA, FC Terrain fragile: moins de 3mois, immunodéprimé, maladie chronique

Diagnostic clinique (2) Interrogatoire Date de début: élimine diarrhée chronique Caractéristiques des selles: Fréquence: chiffrer précisément le nombre de selles à l’aide du nombre de changes (attention>6) jour et nuit, importance du délai entre chaque selle (si court, risque ++ de déshyd sévère) Abondance: trace de selle ou « cela déborde » de la couche Consistance, aspect: intérêt étiologique « liquide comme de l’eau »:diarrhée aqueuse « classiquement »mais pas toujours virale Glairo-sanglant: diarrhée entéro-invasive « classiquement » bactérienne

Diagnostic (3) Interrogatoire Signes associés: anorexie, vomissements, fièvre, douleurs abdominales, ténesme, épreintes, éruption, arthralgies, convulsions ou comportement inhabituel… Retour de voyage (outre mer,étranger) Notion de diarrhée entourage ou collectivité Traitement antibiotique récent Modification du régime alimentaire Traitements institués: administration d’eau pure, si SRO faire préciser mode de reconstitution…

Diagnostic clinique (4) Retentissement (hors déshydratation): -Evaluer l’état de dénutrition: de 4 mois à 4 ans périmètre brachial/périmètre cranien inférieur à 0,30 -Etat cutané du siège Rechercher des signes pour aider au diagnostic étiologique: - Examen clinique complet ORL, pulmonaire, neuro (signes méningés), cutané (éruption), abdominal - Pâleur cutanéo-muqueuse (SHU)

DIAGNOSTIC PARACLINIQUE Pas d’examens complémentaires: pas de « bilan standard » Si déshydratation aigue sévère: ionogramme sanguin avec urée et créatinine (hypo ou hypernatrémie, acidose métabolique, insuffisance rénale) Si diarrhée invasive ou signes de gravité: NFS (↑ ou ↓GB), hémoculture, CRP, coproculture Si milieu hospitalier: recherche de Rotavirus (intérêt épidémiologique) par virologie des selles Si retour de séjour à l’étranger: coproculture, parasitologie des selles

DIAGNOSTIC PARACLINIQUE Indications coproculture Immunodéprimé Retour de séjour à l’étranger Diarrhée invasive Autres examens orientés par la clinique et signes extra digestifs: BU (pas systématique car de réalisation difficile avec faux +), Rx thorax, PL…

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE CAUSES NON INFECTIEUSES Erreur diététique (concentration des biberons) Iatrogène: antibiotiques (acide clavulanique Augmentin®), épaississants (caroube, gumilk ®) Allergie alimentaire: intolérance aux protéines du lait de vache, intolérance au lactose Signe d’une pathologie chirurgicale abdominale: Diverticule de Meckel (selles sanglantes et non glairosanglantes), Invagination intestinale aigue (débâcle en aval de l’obstacle, caractère sanglant facteur de gravité) Causes endocriniennes: Insuffisance surrénalienne Aigue du NRS, Hyperthyroidie de l’enfant Toutes les diarrhées chroniques débutantes…

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE INFECTIEUSES VIRALES Fréquence ++80% Epidémie du NRS (<24 mois), Diarrhée classiquement hydrique, Signes associés respiratoires et cutanés Virus fréquents - ROTAVIRUS++: épidémie hivernale, infection nosocomiale (post bronchiolite VRS) - Adénovirus: signes respiratoires Entérovirus, Coronavirus, Parvovirus, VIH…

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE Infectieuses BACTERIENNES Bactéries et mécanisme d’agression Entéro-invasif Toxinique EPEC et EIEC ETEC Salmonelle Staphylocoque auréus Shigelle Clostridium Difficile Campylobacter Clostridium perfringens et botulinum Yersinia Vibrio cholerae

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE BACTERIENNES ENTERO INVASIVES E. Coli: EPEC= E. Coli entéropathogène EIEC= E. Coli entéro invasif Salmonelle: Bactériémie 30% Majeures: S.TYPHI et PARATYPHI A, B, C responsables de typhoides et paratyphoides rares en pays industrialisés Mineures: S. Typhi murium et Entéridis, responsables d’ infections alimentaires collectives

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE BACTERIENNES ENTERO INVASIVES Shigelle: 30% convulsions Shigella sonnei Shigella flexneri Campylobacter jéjuni: contamination inter-humaine et animale Yersinia: tableau pseudo appendiculaire, arthralgie, érythème noueux, adp mésentériques

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE BACTERIENNES TOXINIQUES Post Antibiothérapie (amoxicilline): Toxine de Clostridium difficile provoque colite pseudo membraneuse Toxi Infection Alimentaire ETEC E. Coli O157 H7 sécréteur de shigatoxine qui engendre Syndrome Hémolytique et Urémique SHU de 1 mois à 3 ans, anémie hémolytique et insuffisance rénale Aliments contaminés consommés crus ou peu cuits: viande de bœuf, steacks hachés, lait et produits laitiers non pasteurisés, jus de pommes, légumes crus ou de boissons contaminés Toxine de Staphylocoque doré Clostridium perfringens et botulinum

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE Infectieuses PARASITAIRES ET FUNGIQUES Lambliases Amibiase: entamoeba histolytica Ascaris Ankylostomes FUNGIQUES: Candida Albicans: muguet buccal et érythème fessier et souvent post antibiothérapie Cryptosporidies: immunodéprimé VIH

Diagnostic étiologique Causes non infectieuses Erreur diététique (concentration des biberons) Iatrogène: antibiotiques (acide clavulanique Augmentin®), épaississants (caroube, gumilk ®) Allergie alimentaire: intolérance aux protéines du lait de vache, lactose Signe d’une pathologie chirurgicale abdominale: Diverticule de Meckel (selles sanglantes et non glairosanglantes), Invagination intestinale aigue (débâcle en aval de l’obstacle, caractère sanglant facteur de gravité) Causes endocriniennes: Insuffisance surrénalienne Aigue du NRS, Hyperthyroidie de l’enfant Toutes les diarrhées chroniques débutantes…

EVOLUTION A court terme: La plupart du temps: favorable en qq jours Mais déshydratation sévère parfois engageant le pronostic vital A long terme: parfois diarrhée chronique Isolée sans retentissement sur l’état général et staturo-pondéral: colite post diarrhée aigue d’évolution spontanément favorable (pas d’examens compléméntaires) Associé à un retentissement sur l’état général et staturo-pondéral (examen complémentaires+) - Intolérance secondaire aux PLV - Intolérance au lactose - Révélant une maladie chronique sous jacente alors inconnue (maladie coeliaque…)

TRAITEMENT L’objectif principal du traitement n’est pas de contrôler le symptôme diarrhéique mais de prévenir les complications: déshydratation et dénutrition Si sepsis ou état de choc, réanimation, voie veineuse périphérique ou centrale (voie intra osseuse) et remplissage NaCl 0,9% 10 ml/kg à répéter pour ↓FC et TA correcte.

Grandes lignes de la prise en charge 1. Réhydratation orale Restaure l’équilibre hydroélectrolytique 2. réalimentation précoce  fréquence et la durée des anomalies de la perméabilité intestinale Evite l’altération de l’état nutritionnel  durée de la diarrhée 3. Traitements médicamenteux

TRAITEMENT: DESHYDRATATION Réhydratation orale: Solutés de réhydratation orale: SRO+++ Adiaril®, Viatol ®, GES 45 ® Théoriquement par petites quantités pour éviter vomissements (30 ml), à volonté, sans rien rajouter(contre indication sirops de fruits)... En pratique, refus de boire car mauvais gout (ajout de vanille?): Un enfant non (encore) déshydraté n’a pas soif et donc ne pas s’obstiner au prix de retarder la réalimentation. Si réhydratation orale impossible (vomissements) ou diarrhée profuse ou déshydratation sévère, réhydratation parentérale sur voie veineuse périphérique.

Hydratation nasogastrique Poids récent connu Ou estimation du % déshydratation si Déshydratation>10% ou Signes de choc Coma iléus - choc: Bolus salé isotonique ou ringer lactate, 20 à 40 mg/kg sur 1 heure (X2 si nécessaire) - SRO si patient stable: 100-150 ml/kg 4 h -Réévaluation > 4 heures SRO 100 ml/kg/4 h + pertes (10 ml/kg/selle) Déshydratation 6-9% Tolérance SRO ? Déshydratation 3-5% SRO 50 ml/kg/h 4 h + pertes (10 ml/kg/selles) non oui Diététique habituelle Compenser les pertes ou augmenter les l’apport hydrique quotidien Déshydratation < 3% Perfusion IV ou Hydratation nasogastrique Reprendre allaitement habituel Reprendre les apports diététiques recommandés Compenser les pertes par le SRO Continuer l’hydratation orale 4 à 6 heures ou jusqu’à réhydratation

Déshydratation 0% légère 5% Modérée 10% Sévère Mort imminente 15% SRO 50 ml/kg en 4 heures ou 12 heures si Na+>150 légère 5% Modérée SRO 100 ml/kg en 4 heures ou 12 heures si Na+>150 10% Sévère SRO 100-150 ml/kg 4 heures ou 12 heures si Na+>150 Si choc 20 ml/kg salé iso ou ringer lactate Mort imminente 15%

TRAITEMENT: DENUTRITION Principe général: Pas d’arrêt de l’allaitement maternel Quand réalimenter ? Précocément après 4h de réhydratation orale exclusive Comment? Après 3-4 mois: NRS eutrophique sans atcd pathologique et diarrhée faible ou modérée → Lait habituel Diarrhée intense, durée > 5jrs, récidive → Préparation sans lactose à base de lait de vache DIARGAL®, AL110®, MODILAC SANS LACTOSE®,O-LAC® pendant 7 jours ( 3 boites)

TRAITEMENT: DENUTRITION Ne pas débuter la diversification au décours d’un épisode de diarrhée aigue Anorexie transitoire normale et savoir adapter les apports en quantité et qualité, pour ne pas avoir d’échec de réalimentation: « bon sens » si l’enfant réclame ou refuse Régime initial pour épaissir les selles (mais ne diminue pas le débit des selles) : riz-carottes, pomme coing Régime à élargir rapidement (carottes irritant colique et lassitude de l’enfant qui refuse et pérennise la dénutrition): produits laitiers et légumes verts. Dès que les selles sont normales reprise d’un régime normal

TRAITEMENT: DENUTRITION Avant l’age de 4 mois ET Diarrhée intense Et/ou atcd familial d’allergie Et/ou trés jeune age et /ou petit poids → Hydrolysat poussé de protéines du lait de vache (sans lactose) PREGESTIMIL®, PEPTIJUNIOR®, NUTRAMIGEN®, ALFARE®, GALLIAGEN®

TRAITEMENT: MEDICAMENTS La place de médicaments reste très limitée: la prescription d’un anti diarrhéique ne doit en aucun cas se substituer aux mesures de réhydratation. Information aux parents++ Administration per os problématique si gastrite et vomissements associés (cause de consultations d’enfant non déshydraté qui vomit les médicaments, anxiogène pour les parents) ↓ du débit des selles racédotril TIORFAN®sachets mais pas de ↓complication/déshydratation ↓ Durée diarrhée diosmectite Smecta ® (modification consistance), Saccharomyces Boulardii ®, Lactobacillus Acidophilus Lacteol fort ® mais pas ↓ débit des selles et déshydratation

TRAITEMENT: MEDICAMENTS Antibiothérapie Shigelle Terrain particulier (drépanocytose, mucoviscidose, immunodéprimés…) Forme dysentérique sévère Per os ou parentéral C3G Rocéphine IV, Macrolides per os

TRAITEMENT: MEDICAMENTS Médicaments inutiles: antiseptiques intestinaux (Ercefuryl) Médicaments à utiliser avec grande prudence: agents inhibiteurs de la motricité intestinale lopéramide IMODIUM contre indiqués avant 30 mois ou diarhée invasive car favorise la pullulation bactérienne

Produits d'activité reconnue ayant une autorisation de mise sur le marché pour le traitement de la diarrhée aiguë chez l'enfant en France Nourrisson < 2 ans Smecta® (diosmectite) Lactéol fort® (Lactobacillus acidophilus LB) Tiorfan® (racecadotril) Enfants de 2 à 6 ans Imodium® (Lopéramide) Enfant > 6 ans Ultralevure® (sacharromyces boulardii) Les antiseptiques n'ont aucune place

PREVENTION Transmission oro-fécale: Lavage des mains +++ partout, tout le temps et tout le monde, avant et après Cas particulier du Rotavirus: Très résistant, infection nosocomiale peu évitable Vaccination orale Rotateq® (2,3,4 mois) et Rotarix ® (2,3 mois) d’intéret reconnu mais non remboursés (150 euros) Toute pharmacie familiale doit contenir un SRO ( prescription dès la maternité?) Pour éviter la transmission d’ ETEC O157 H7 et du SHU La viande hachée de boeuf doit être bien cuite. Pas de lait cru ou de fromage à base de lait cru avant 3 ans. Bien laver les aliments crus fruits, légumes, herbes aromatiques. Conserver les aliments crus séparément des aliments cuits. En cas de GEA, éviter les baignades publics et de préparer les repas. Les enfants ne doivent pas boire d’eau non traitée (torrents et puits). Eviter le contact des enfants de moins de 5 ans avec veaux, vaches, moutons, chèvres…