INFORMATIONS au patient et à son entourage Dr AM Rullion Pac Soo Service de Réanimation Polyvalente CH St Esprit – Novembre 2007

Introduction Information du patient = OBLIGATION commune à toutes les activités médicales Information porte sur - la situation médicale du patient - les conditions de son hospitalisation et de son séjour

PLAN GENERALITES CADRE JURIDIQUE : - LOI 2002-303 du 4 Mars 2002 relative au Droits des malades : Secret Médical / Personne de confiance / Droit à l’information - LOI relative aux droits des malades et à la fin de vie - LOI HURIET-SERUSCLAT dans le champ des recherches biomédicales INFORMATIONS dans un service de Réanimation

GENERALITES L’information donnée au patient a pour but : De l’éclairer sur son état de santé De lui décrire la nature et le déroulement des soins De lui fournir les éléments lui permettant de prendre des décisions en connaissance de cause (accepter ou refuser actes à visée diagnostique ou thérapeutique)

GENERALITES INFORMATION : élément central dans la relation de CONFIANCE Médecin/Malade - contribue à la participation ACTIVE du patient aux soins

GENERALITES Obligation d’information dans le respect des règles déontologiques et des dispositions légales relatives aux droits des patients

GENERALITES Information porte sur État du patient et évolution prévisible Description et déroulement des examens, des investigations, des soins, des thérapeutiques, des interventions envisagées et de leurs alternatives Leur objectif, utilité, bénéfices escomptés Leurs conséquences et leurs inconvénients Leurs complications et leurs risques

LOI 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits du malade et à la qualité du système de santé fait de l’INFORMATION et du CONSENTEMENT du patient aux soins les principes fondamentaux d’une démocratie sanitaire

LOI 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits du malade et à la qualité du système de santé Art. L. 1110-4. - Toute personne prise en charge par un professionnel, un établissement, un réseau de santé ou tout autre organisme participant à la prévention et aux soins a droit au respect de sa vie privée et du secret des informations la concernant. « Excepté dans les cas de dérogation, expressément prévus par la loi, ce secret couvre l'ensemble des informations concernant la personne venues à la connaissance du professionnel de santé, de tout membre du personnel de ces établissements ou organismes et de toute autre personne en relation, de par ses activités, avec ces établissements ou organismes. Il s'impose à tout professionnel de santé, ainsi qu'à tous les professionnels intervenant dans le système de santé.

LOI 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits du malade et à la qualité du système de santé « Deux ou plusieurs professionnels de santé peuvent toutefois, sauf opposition de la personne dûment avertie, échanger des informations relatives à une même personne prise en charge, afin d'assurer la continuité des soins ou de déterminer la meilleure prise en charge sanitaire possible. Lorsque la personne est prise en charge par une équipe de soins dans un établissement de santé, les informations la concernant sont réputées confiées par le malade à l'ensemble de l'équipe. « Afin de garantir la confidentialité des informations médicales mentionnées aux alinéas précédents, leur conservation sur support informatique, comme leur transmission par voie électronique entre professionnels, sont soumises à des règles définies par décret en Conseil d'État …. « Le fait d'obtenir ou de tenter d'obtenir la communication de ces informations en violation du présent article est puni d'un an d'emprisonnement et de 15 000 Euros d'amende.

LOI 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits du malade et à la qualité du système de santé « En cas de diagnostic ou de pronostic grave, le secret médical ne s'oppose pas à ce que le famille, les proches de la personne malade ou la personne de confiance définie à l'article L. 1111-6 reçoivent les informations nécessaires destinées à leur permettre d'apporter un soutien direct à celle-ci, sauf opposition de sa part. « Le secret médical ne fait pas obstacle à ce que les informations concernant une personne décédée soient délivrées à ses ayants droit, dans la mesure où elles leur sont nécessaires pour leur permettre de connaître les causes de la mort, de défendre la mémoire du défunt ou de faire valoir leurs droits, sauf volonté contraire exprimée par la personne avant son décès.

PERSONNE de CONFIANCE loi du 4 mars 2002 Art. L. 1111-6. de la loi 2002-303 du 4 Mars 2002 - Toute personne majeure peut désigner une personne de confiance qui peut être un parent, un proche ou le médecin traitant, et qui sera consultée au cas où elle-même serait hors d'état d'exprimer sa volonté et de recevoir l'information nécessaire à cette fin. Cette désignation est faite par écrit. Elle est révocable à tout moment. Si le malade le souhaite, la personne de confiance l'accompagne dans ses démarches et assiste aux entretiens médicaux afin de l'aider dans ses décisions.

PERSONNE de CONFIANCE loi du 4 mars 2002 « Lors de toute hospitalisation dans un établissement de santé, il est proposé au malade de désigner une personne de confiance dans les conditions prévues à l'alinéa précédent. Cette désignation est valable pour la durée de l'hospitalisation, à moins que le malade n'en dispose autrement. « Les dispositions du présent article ne s'appliquent pas lorsqu'une mesure de tutelle est ordonnée. Toutefois, le juge des tutelles peut, dans cette hypothèse, soit confirmer la mission de la personne de confiance antérieurement désignée, soit révoquer la désignation de celle-ci.

PERSONNE de CONFIANCE loi du 4 mars 2002 Statut de mineur ou de personne sous tutelle : interdit la désignation d’une personne de confiance Curatelle ou sauvegarde de justice : désignation possible mais vigilance…

PERSONNE de CONFIANCE loi du 4 mars 2002 Patient lucide : la personne de confiance l’accompagne et l’assiste dans ses démarches sans se substituer à lui. Patient hors d’état d’exprimer sa volonté : la personne de confiance devient l’interlocuteur direct du médecin, qu’il doit consulter en premier lieu avant toute intervention ou investigation sauf urgence ou impossibilité.

Droit à l’information loi du 4 mars 2002 « Art. L. 1111-7. - Toute personne a accès à l'ensemble des informations concernant sa santé détenues par des professionnels et établissements de santé, qui sont formalisées et ont contribué à l'élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou d'une action de prévention, ou ont fait l'objet d'échanges écrits entre professionnels de santé, notamment des résultats d'examen, comptes rendus de consultation, d'intervention, d'exploration ou d'hospitalisation, des protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en oeuvre, feuilles de surveillance, correspondances entre professionnels de santé, à l'exception des informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant un tel tiers.

Droit à l’information loi du 4 mars 2002 « Elle peut accéder à ces informations directement ou par l'intermédiaire d'un médecin qu'elle désigne et en obtenir communication, dans des conditions définies par voie réglementaire au plus tard dans les huit jours suivant sa demande et au plus tôt après qu'un délai de réflexion de quarante-huit heures aura été observé. Ce délai est porté à deux mois lorsque les informations médicales datent de plus de cinq ans ou lorsque la commission départementale des hospitalisations psychiatriques est saisie en application du quatrième alinéa.

Personne de Confiance et fin de vie LOI 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie « Ces actes ne doivent pas être poursuivis par une obstination déraisonnable. Lorsqu’ils apparaissent inutiles, disproportionnés ou n’ayant d’autre effet que le seul maintien artificiel de la vie, ils peuvent être suspendus ou ne pas être entrepris. Dans ce cas, le médecin sauvegarde la dignité du mourant et assure la qualité de sa vie en dispensant les soins visés à l’article L. 1110-10. »

Personne de Confiance et fin de vie Complément article L. 1110-5 du code de la santé publique « Si le médecin constate qu’il ne peut soulager la souffrance d’une personne, en phase avancée ou terminale d’une affection grave et incurable, quelle qu’en soit la cause, qu’en lui appliquant un traitement qui peut avoir pour effet secondaire d’abréger sa vie, il doit en informer le malade, sans préjudice des dispositions du quatrième alinéa de l’article L. 1111-2, la personne de confiance visée à l’article L. 1111-6, la famille ou, à défaut, un des proches. La procédure suivie est inscrite dans le dossier médical. »

Personne de Confiance et fin de vie Complément article L. 1111-4 du code de la santé publique « Lorsque la personne est hors d’état d’exprimer sa volonté, la limitation ou l’arrêt de traitement susceptible de mettre sa vie en danger ne peut être réalisé sans avoir respecté la procédure collégiale définie par le code de déontologie médicale et sans que la personne de confiance prévue à l’article L. 1111-6 ou la famille ou, à défaut, un de ses proches et, le cas échéant, les directives anticipées de la personne, aient été consultés. La décision motivée de limitation ou d’arrêt de traitement est inscrite dans le dossier médical.

Personne de Confiance et fin de vie Complément article L. 1111-12 « Art. L. 1111-12. − Lorsqu’une personne, en phase avancée ou terminale d’une affection grave et incurable, quelle qu’en soit la cause et hors d’état d’exprimer sa volonté, a désigné une personne de confiance en application de l’article L. 1111-6, l’avis de cette dernière, sauf urgence ou impossibilité, prévaut sur tout autre avis non médical, à l’exclusion des directives anticipées, dans les décisions d’investigation, d’intervention ou de traitement prises par le médecin. »

Personne de Confiance et fin de vie Nouvel Article L. 1111-13 : « Lorsqu’une personne, en phase avancée ou terminale d’une affection grave et incurable, quelle qu’en soit la cause, est hors d’état d’exprimer sa volonté, le médecin peut décider de limiter ou d’arrêter un traitement inutile, disproportionné ou n’ayant d’autre objet que la seule prolongation artificielle de la vie de cette personne, après avoir respecté la procédure collégiale définie par le code de déontologie médicale et consulté la personne de confiance visée à l’article L. 1111-6, la famille ou, à défaut, un de ses proches et, le cas échéant, les directives anticipées de la personne. Sa décision, motivée, est inscrite dans le dossier médical. »

LOI HURIET-SERUSCLAT Élargit le cadre d’intervention de la personne de confiance dans les recherches biomédicales Consentement de la personne de confiance ou celui de la famille recueilli si le patient est hors d’état d’exprimer son consentement

SERVICE de Réanimation CAS PARTICULIER Malade GRAVE Souvent dans l’impossibilité d’avoir accès à l’information des soignants et d’exprimer sa volonté Confrontation fréquente à la MORT, à la fin de vie Cas particulier de la limitation des soins

Synthèse SFAR-SRLF de 2002 La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades a précisé un certain nombre de points sur l’information aux patients, en particulier le cas du patient inconscient, la personne de confiance, l’information a posteriori, l’accès au dossier médical et la déclaration des événements indésirables. En ce qui concerne spécifiquement l’information en réanimation, la SFAR et la SRLF avaient en 2001 rédigé l’une et l’autre un texte et les avaient publié de façon conjointe. Les deux sociétés ont confié à un groupe la rédaction d’un texte court commun, incluant les données récentes, présenté sous la forme de 10 propositions.

1. Pourquoi informer les familles des malades de réanimation ? Le contexte particulier de réanimation fait que le colloque singulier médecin malade devient caduc : d’un coté le patient, souvent inapte à être informé, est entouré de sa famille ; de l’autre coté, l’équipe médicale et paramédicale. Si l’information répond à des exigences déontologiques de simplicité, d’accessibilité, d’intelligibilité et de loyauté, l’éthique recommande une attitude bienveillante vis à vis de la famille et du patient respectant le plus possible l’autonomie de ce dernier.

1. Pourquoi informer les familles des malades de réanimation ? L’information apportée par les proches peut permettre d’aider à identifier les valeurs et les préférences des patients ne pouvant pas s’exprimer. Rappelons que ni la famille, ni même la personne de confiance, ne peuvent se substituer à la personne malade dans la prise de décision la concernant, cette dernière restant dans ces conditions in fine du domaine du médecin. Enfin l’information peut aider à éviter des conflits avec les familles et constitue le pré requis à la participation des familles.

2. Information en amont Si habituellement, les conditions d’admission sont assimilées à une situation d’urgence, il est cependant des cas où l’information peut être effectuée en amont. C’est le cas lors de la consultation d’anesthésie précédant un acte chirurgical impliquant un passage en réanimation, ou en cas d’affection chronique susceptible de comporter des complications aiguës. C’est dans ce contexte qu’il faut demander au patient ses souhaits pour les destinataires de l’information et l’encourager à désigner une personne de confiance.

3. Contacts avec les familles et les proches Le premier contact médical revient en priorité à un médecin senior, de préférence en présence de l’infirmier en charge du patient ; par la suite, des entretiens formalisés sont recommandés et leur fréquence est dictée par l’évolution. Au jour le jour, le médecin en formation et l’infirmière informent le patient et ses proches. Comme la multiplicité des intervenants augmente le risque de distorsion, celle-ci peut être réduite par une transmission régulière aux différents acteurs de l’état d’information (staff de service) et en gardant une trace écrite des éléments clés. Le téléphone n’est pas un outil d’information ; exceptionnellement des informations pourront être données à un proche connu de l’équipe soignante et clairement identifié.

4. Complications iatrogènes (CI) et infections nosocomiales (IN) L’information préalable (dès l’admission) du patient et de ses proches est ici encore capitale car elle assure la crédibilité de l’équipe médicale qui l’effectue. Les complications iatrogènes doivent être restituées dans ce contexte en expliquant qu’à chaque moment le rapport risque bénéfice sera évalué. Parler d’infection nosocomiale permet de préciser les facteurs de risque auxquels le patient est soumis et les moyens utilisés pour leur prévention. Il faut souligner que le risque zéro n’existe pas. Lorsque survient une CI ou une IN il faut rappeler l’information antérieure, expliquer le mécanisme de survenue, les modalités de prise en charge et les conséquences prévisibles. Lorsqu’un signalement est nécessaire, le patient ou ses proches doivent en être informés.

5. Information et mineurs   Vis-à-vis des parents : Une information identique doit être donnée à chacun. En cas de séparation, le titulaire de l’autorité parentale doit être informé, l’autre parent peut en bénéficier sans manquer à l’obligation de secret professionnel. Toute intervention sur le corps nécessite, sauf urgence, l’autorisation d’un des titulaires de l’autorité.   Vis-à-vis de l’enfant : Tout en adaptant l’information à ses possibilités de compréhension, il convient de lui donner des précisions sur son état de santé et de lui demander son consentement pour sa participation à un protocole de recherche. La demande d’intimité des adolescents doit être respectée. Ceci peut parfois conduire, à taire aux parents certains éléments (grossesse, sérologies, etc...). Il est recommandé d’insister pour obtenir l’accord de l’enfant à l’information de ses parents.

6. L’information apportée aux familles d’origine étrangère Les familles d’origine étrangère ont une compréhension altérée des informations, une moins bonne satisfaction et souffrent plus fréquemment de symptômes de dépression. Même lorsque les mots sont compris, il existe une rupture dans les modalités de communication liée à une mauvaise circulation des nuances et des mimiques. L’aide d’un interprète est nécessaire mais non suffisante. Il faut identifier le membre de la famille qui sera capable de mieux percevoir l’information et de la faire circuler.

7. Culture de l’écrit et information En complément de l’information orale, une trace écrite de ce qui a été dit doit rester dans le dossier. Il ne s’agit pas de retranscrire ce qui a été apporté oralement ni de recueillir une signature attestant de l’information. Trois formes complémentaires sont proposées :   le dossier médical ; une note précise l’aptitude du patient à être informé, son refus éventuel de communication des informations à autrui, ainsi que les personnes présentes. Cette note est actualisée lorsque sont annoncées une modification du diagnostic, l’institution d’un nouveau traitement majeur ou la modification d’une orientation stratégique (y compris vers une thérapeutique palliative). Les refus de traitements de la part du patient seront clairement notifiés.   le dossier de soins infirmiers ; il doit apparaître dans le diagramme de soins la nature de l’information donnée par le soignant dans son domaine de compétence (éducation, soins...) et son appréciation de la compréhension par le patients et/ou des proches.   le livret d’accueil propre au service de réanimation constitue une opportunité d’initier un échange d’information.

8. Accessibilité du service de réanimation L’accessibilité des services de réanimation aux proches doit être une priorité. A ce titre, une politique d’ouverture large des services, tenant compte des contraintes spécifiques de chaque service et des soignants, mérite d’être organisée puis instituée avec souplesse. La possibilité de faire intervenir un tiers (médecin traitant, ou professionnel extérieur au service) est vivement encouragée

9. Entretien avant la sortie de réanimation Lorsque le patient redevient capable de comprendre, c’est à lui que s’adresse l’information. Celle-ci est progressive et concerne les aspects suivants :    le diagnostic définitif de la maladie aiguë, les traitements employés, les éléments de pronostic et les séquelles potentielles ;    le projet thérapeutique avec les investigations restant à effectuer et des informations sur le service où il sera transféré. Il sera aussi précisé que les médecins du service destinataire, comme le médecin traitant, vont recevoir des informations très détaillées le concernant et qu’ils restent en contact avec le service de réanimation ;    l’inclusion éventuelle dans un protocole de recherche pouvant de plus nécessiter le recueil a posteriori du consentement, en particulier pour l’utilisation des données le concernant.

10. Fin de vie La mort ne doit pas être vécue comme un échec, l’émergence des soins palliatifs doit être favorisée. Le temps accordé aux familles est essentiel pour une prise de conscience progressive du décès comme une issue douloureuse mais acceptable. Un espace d’accueil et de repos permettant ces entretiens est recommandé. Un soutien à la famille peut s’avérer nécessaire, en utilisant dans un premier temps les ressources familiales et si besoin un psychologue. La famille peut exprimer des souhaits particuliers concernant des pratiques religieuses, l’équipe soignante doit accéder à leur demande si cette pratique est compatible avec la continuité des soins. En cas d’aggravation rapide du patient, il est important que le médecin et/ou l’infirmière en charge le patient puisse(nt) joindre téléphoniquement les proches pour leur demander de venir. La notion de ce contact téléphonique doit être gardée par écrit. En cas d’impossibilité, il est important d’envoyer un télégramme. Des informations doivent être apportées aux familles sur les circonstances et la cause du décès soit immédiatement soit lors d’un entretien ultérieur.

Conclusion Cadre légal du secret médical et de la loi de 2002 Cadre humain et déontologique de notre « âme de soignant » avec les difficultés de cette information en fonction de notre propre vécu et de l’émotion que l’on peut avoir face à une situation.