Monsieur M 65 ans Transplantation cardiaque pour cardiomyopathie ischémique en 2000 Rejet précoce à 1 mois jugulé par un bolus de 1g de Solumédrol Traitement actuel : Sandimum 225 mg/j Cellcept 1,5g/j Prednisone 7,5mg/j Aspirine 100mg/j Renitec 1/2cp/j Amlor 1/j Stilnox 1/2cp le soir New slide (made by Actelion) FORMAT The key drivers in SSc are shown in the slide.

Monsieur M Un mois après une écorchure lors de jardinage, l’érosion s’est transformée en ulcération chronique depuis 6 semaines Absence de douleur Bon état général Pas de fièvre Examen général sans particularité Pas d’adénopathie New slide (made by Actelion) FORMAT The key drivers in SSc are shown in the slide.

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HES x 25 HES x 400 New slide (made by Actelion) FORMAT The key drivers in SSc are shown in the slide. HES x 25 HES x 400

PAS May-Grunwald-Giemsa New slide (made by Actelion) FORMAT The key drivers in SSc are shown in the slide. PAS May-Grunwald-Giemsa

Evolution Itraconazole (Sporanox®): 400 mg/j, 4 mois New slide (made by Actelion) FORMAT The key drivers in SSc are shown in the slide.

Taxinomie des Alternaria Règne Champignons Phylum ou division Deuteromycotina (Fungi imperfecti) Ordre Moniliales Famille Dematiaceae Genre Alternaria sp. Espèces Plus de 50 Alternaria alternata, Alternaria infectoria……. New slide (made by Actelion) FORMAT The key drivers in SSc are shown in the slide.

INFECTIONS EMERGENTES Rapamycine Tacrolimus, MMF Cyclosporine 52 666 4238

Clinique Atteinte surtout cutanée Topographie : zones exposées Lésion érythémato-squameuse Papulo-nodule Pustules Lésions ulcérées, croûteuses, nécrotiques, verruqueuses Topographie : zones exposées Membres surtout, proche des articulations Tête (10%) Notion d’un traumatisme inconstante (15%) Lésions uniques ou multiples Mais aussi kératites, sinusites, onyxis et ostéomyélite New slide (made by Actelion) FORMAT The key drivers in SSc are shown in the slide.

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Diagnostic Histologie Diagnostic mycologique Granulome polymorphe Filaments mycéliens cloisonnés de 5 à 10 mm, Structures globuleuses ovalaires de 8 à 20 mm de diamètre Diagnostic mycologique Milieu de Sabouraud : isolement des espèces pathogènes Milieu PCA (Pomme de terre-Carotte) : étude morphologique de la sporulation permettant une détermination de l’espèce PCR : technique de recherche New slide (made by Actelion) FORMAT The key drivers in SSc are shown in the slide.

Facteurs favorisants Contact avec le débris des plantes parasitées (25-27°C) Immunodépression iatrogène Particulièrement la corticothérapie qui fragilise le revêtement cutané plus sensible aux microtraumatismes New slide (made by Actelion) FORMAT The key drivers in SSc are shown in the slide.

Patients immunodéprimés (110/130) New slide (made by Actelion) FORMAT The key drivers in SSc are shown in the slide.

ROLE DE l’HYPERCORTICISME (82%) New slide (made by Actelion) FORMAT The key drivers in SSc are shown in the slide.

Traitements Itraconazole (Sporanox®) Traitement chirurgical Molécules Voriconazole (Vfend®) Amphotéricine B (Ambisome®) Capsofongine (Cancidas®) Durée du traitement: 1 à 12 mois, 1 mois après la guérison clinique Adaptation des doses des IS (augmentation des taux) par inhibition du cytochrome P450 New slide (made by Actelion) FORMAT The key drivers in SSc are shown in the slide.

Infections opportunistes • atteinte cutanée primitive ou secondaire • souvent peu évocatrice cliniquement • biopsie systématique de toute lésion non étiquetée avec examen histologique et cultures multiples

• Abcès Aspergillus spp, Chaetoconidium, Cryptococcus neoformans, Fusarium solani, Mucoraceae, Mycobacterium avium-int-racellulare, M. fortuitum, M. kansasii, Nocardia spp, Pseudomonas acruginosa, T Rubrum, M. canis • Cellulite Aspergillus spp, Candida spp, C. neoformans, Histoplasma capsulatum, Mucoraceae, M. kansasii, Nocardia spp, Paecilomyces, Pseudomonas aeruginosa, Prototheca spp • Ecthyma gangréneux Candida spp, Mucoraceae, Pseudomonas aeruginosa, autres bactéries gram négatives, Scedosporium • Macules érythémateuses Alternaria alternata, Aspergillus spp, Mucoraceae, H. capsulatum

• Lésions hémorragiques. A. altemata, Aspergillus spp, Candida spp, C • Lésions hémorragiques A. altemata, Aspergillus spp, Candida spp, C. neoformans, H. capsulatum, Trichosporon beigelii • Papules-Nodules Aspergillus spp, Candida spp, C. neoformans, Fusarium spp., H. capsulatum, Mucoraceae, M. chelonei, M. fortuitum, M. kansasii, M. marinum, M. szulgai, Prototheca spp, T. beigelii, T. rubrum, Pneumocystis carinii, Rochalimea • Plaques A. alternata, Aspergillus spp, Candida spp, C. neoformans, M kansasii, M. tuberculosis, Prototheca spp, Coccidioides immitis, H. capsulatum. • Pustules Aspergillus spp, C. neoformans, Fusarium spp, H. capsulatum, Mucoraceae, M. kansasii, Prototheca spp

• Nodules sous-cutanés et/ou panniculite • Nodules sous-cutanés et/ou panniculite Candida spp, Chaetoconidium, H. capsulatum, Mucoraceae, M. fortuitum, M. intracellulare, M. kansasii, M. marinum, M. tuberculosis, M. chelonei, M. malmoense, Nocardia spp, Scytalidium hyalinum, Fusarium solani, Pseudomonas aeruginosa • Kystes Exophiala janselmei, Scedosporium • Vésicules-Bulles Aspergillus spp, Alternaria spp, Candida spp, C. neofonnans, Herpes simplex, Herpes zoster, Mucoraceae, Prototheca spp, Pseudomonas aeruginosa • Ulcérations Candida spp, Rhizopus spp, H. capsulatum, cytomegalovirus

• Lésions verruqueuses et/ou kératosiques. Alternaria spp, C • Lésions verruqueuses et/ou kératosiques Alternaria spp, C. immitis, Blastomyces dermatitidis, Exophiala spp , Papilloma virus, gale • Pseudo-mollucum contagiosum Cryptococcus, Penicillium marneffei • Lésions angiomateuses Bartonella (Rochalimea) • Dissémination sporotrichoïde Sporotrichose, mycobacteries, fusariose, histoplasmose, coccidioidomycose, nocardiose, blastomycose, leishmaniose

Madame T. 70 ans Transfusion après 2° accouchement en 1975 Hépatite C secondaire, génotype 2 découverte en 1992 1998: Traitement par interféron 3 mois après le début du traitement Aspect inflammatoire des anciennes cicatrices Papulonodules des genoux  Lésions gingivales

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2002 New slide (made by Actelion) FORMAT The key drivers in SSc are shown in the slide.

Madame T (suite) 12/2004 : Transplantation hépatique pour cirrhose avec varices oesophagiennes Pas de rejet Traitement d’entretien : Prograf® 1,5 mg/j, Cellcept 250mg/j. 12/2005 : Récidive d’une fibrose hépatique A1-F3 au fibrotest-actitest 1/2006 : Interféron pégylé (Viraféron Peg® 0,4) + ribavirine (Rébétol 400mg/j) 8/2006 : Récidive des lésions cutanées New slide (made by Actelion) FORMAT The key drivers in SSc are shown in the slide.

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Sarcoïdose et interféron Une vingtaine de cas de sarcoïdose cutanée dans la littérature apparus sous IFN dont 9 avec IFN pégylé et ribavirine Premier cas chez un transplanté IFN : stimulation réponse TH1 Sarcoïdose : maladie TH1 Rôle préventif partiel des IS Deuxième cas à la Pitié de sarcoïdose après transplantation New slide (made by Actelion) FORMAT The key drivers in SSc are shown in the slide.

Transplantation hépatique pour hépatite C 1/3 des greffes hépatiques pour hépatite C compliquée Récidive constante de l’hépatite C après la greffe quel que soit le génotype Délai moyen de 10 ans entre la TH et la récidive de cirrhose Traitement antiviral dès apparition d’une fibrose F2 ou plus Interféron pégylé + ribavirine : 25% de réponse prolongée IFN autorisé après greffe hépatique depuis l’utilisation tacrolimus New slide (made by Actelion) FORMAT The key drivers in SSc are shown in the slide.

Un pied rouge

Autres lésions

Acrodermatite chronique atrophiante Manifestation tardive (1 à plusieurs années) Europe > USA ; F>H ; adulte > enfant Phase inflammatoire puis atrophique Nodules ou plaques, rouges ou bleues Extrémités, genoux, coudes Profil vasc ; infiltrat de lymphocytes et plasmocytes, atrophie épidermique, fibrose Neuropathie périphérique sensitive (infiltrat périvasc de l’épinèvre) Evolution chronique sans tendance à la régression

Recommandations thérapeutiques pour la prise en charge de la phase primaire de la borréliose de Lyme : traitement par voie orale (B)   ANTIBIOTIQUE POSOLOGIE DURÉE ADULTE 1e ligne Amoxicilline 1 g x 3/j 14-21 jours ou Doxycycline 100 mg x 2/j 2e ligne Céfuroxime-axétil 500 mg x 2/j 3e ligne si CI 1re et 2e lignes ou allergie Azithromycine 500 mg x 1/j 10 jours

Recommandations thérapeutiques pour la prise en charge de la phase primaire de la borréliose de Lyme : traitement par voie orale (B) ANTIBIOTIQUE POSOLOGIE DURÉE ENFANT   1re ligne < 8 ans Amoxicilline 50 mg/kg/j en trois prises 14-21 jours > 8 ans ou Doxycycline 4 mg/kg/j en deux prises, maximum 100 mg/prise 2e ligne Céfuroxime-axétil 30 mg/kg/j en deux prises, maximum 500 mg/prise 3e ligne si CI 1re et 2e lignes ou allergie Azithromycine 20 mg/kg/j en une prise, maximum 500 mg/prise 10 jours FEMME ENCEINTE OU ALLAITANTE 1 g x 3/j 500 mg x 2/j à partir du 2e trimestre de grossesse 500 mg x 1/j

Traitement des stades secondaire et tertiaire de la borréliose de Lyme (C) Situations cliniques Options thérapeutiques 1re ligne 2e ligne Paralysie faciale (PF) isolée Doxycycline PO 200 mg/j 14 à 21 jours ou Amoxicilline PO 1 g x 3/j ou Ceftriaxone IV* 2 g/j Autres formes de neuro-borréliose dont PF avec méningite Ceftriaxone IV 2 g /j 21 à 28 jours Pénicilline G IV 18-24 MUI/j ou Doxycycline PO 200 mg/j Arthrites aiguës Amoxicilline PO 1 g x 3/j Arthrites récidivantes ou chroniques 30 à 90 jours ou Ceftriaxone IM/IV 2 g/j