Démographie des médecins libéraux omnipraticiens Réunion 25-09-08

L’avenant 20, premiers éléments de bilan Comment poursuivre et améliorer l’efficacité de l’action pour garantir une desserte de l’ensemble du territoire ? 2.1. Le ciblage des zones déficitaires 2.2. Le projet de contrat santé solidarité issu des EGOS 2.3. Quelques pistes de réflexion

1. L’avenant 20, premiers éléments de bilan

Les zones ciblées par les MRS en 2006 Population : 2,3 millions (3,9 %) Environ 1600 médecins généralistes libéraux exerçant dans ces zones (dont, si les résultats nationaux de l’enquête DREES s’appliquent, environ 600 à 700 seraient en groupe)

Les zones concernées   Nombre de bassins de vie ou communes concernés Effectif omniprati ciens % des effectifs Honoraires totaux moyens / PS Nombre de C+V moyens / PS Communes de l'avenant 20 4 166 1 487 2,5% 126 200 4 782 Classification nationale des bassins de vie en 5 catégories (2008) bassins de vie Très sur-dotés 138 8 365 14,0% 105 599 3 768 bassins de vie Sur-dotés 247 10 013 16,8% 96 571 3 575 bassins de vie Intermédiaires 2 226 37 861 63,5% 133 870 5 057 bassins de vie Sous-dotés 300 2 628 4,4% 183 012 7 070 bassins de vie Très sous-dotés 130 747 1,3% 179 164 7 143 En moyenne France métropolitaine : HSD moyens : 126,4 K€, Activité moyenne : 4742 actes Les professionnels des zones MRS apparaissent plus proches de la moyenne nationale que ceux des bassins de vie classés comme sous dotés ou très sous-dotés

Les médecins bénéficiaires Entrée en vigueur de l’avenant : 29 mars 2007 548 médecins ont bénéficié de l’option (données septembre2008) Montant total des aides versées : 8 195 291 euros Montant moyen versé par médecin : 14 954 euros 30 nouvelles installations en zones déficitaires depuis la mise en place de l’avenant n°20, dont 16 depuis le 1er janvier 2008

La situation sur l’ensemble du territoire Sur l’ensemble du territoire métropolitain, le taux de renouvellement des médecins résulte d’un taux de sortie qui a été en 2005 et 2006 respectivement de 3 % puis 2,6 % et d’un taux d’installations de 3,3 % et 3,2 %   2 005 2 006 2 007 Effectif ayant exercé au cours de l'année (1) 63 692 63 874 64 219 Sorties avant le 31/12 1 936 1 674 Entrées avant le 31/12 2 118 2 019 Taux de sortie 3,0% 2,6% Taux d'entrée 3,3% 3,2% = ayant perçu au moins 1 € d’honoraires – ce critère sera revu dans un sens plus restrictif pour éviter d’englober des activités marginales

1ers éléments de jugement à approfondir Sur les zones définies par les MRS par nature faiblement attractives, on a donc constaté 30 nouvelles installations le rapport des 30 sur l’effectif total des médecins installés sur les communes des zones MRS qui est de 1593 (mais qui ne sont pas tous éligibles au dispositif) et se situe à environ 2 %. si on les rapporte à l’ensemble des professionnels qui ont bénéficié sur la période du dispositif de l’avenant 20, cela donne un taux de 5,8 %. Une analyse complémentaire est en cours pour affiner ce constat, notamment pour évaluer si le dispositif a pu conduire à un infléchissement de l’attractivité de ces zones pour l’installation de médecins.

L’avenant 20, premiers éléments de bilan Comment poursuivre et améliorer l’efficacité de l’action pour garantir une desserte de l’ensemble du territoire ? 2.1. Le ciblage des zones déficitaires 2.2. Le projet de contrat santé solidarité issu des EGOS 2.3. Quelques pistes de réflexion

Le zonage de l’avenant 20 Circulaire DHOS/UNCAM du 14 janvier 2005  Territoires d’au moins 1500 habitants (commune, canton, regroupement de communes ou de cantons) Densité des praticiens inférieure de 30% à la moyenne nationale Activité (C + V) supérieure de 30% à 50 % à l’activité moyenne nationale pour plus de la moitié des médecins du territoire Références adaptables en fonction des particularités territoriales et critères complémentaires possibles : délai d’accès, part des personnes âgées, fragilités sociales plus globales des territoires

Le zonage de l’avenant 20 En pratique, des critères différents selon les MRS Exemples : découpage géographique et seuil minimal de population (ex 5000 hab en Bourgogne) ; seuils retenus pour définir la notion de suractivité des médecins ont été plus ou moins stricts (5800 actes en Auvergne, 7 800 en Picardie) ; multiplicité des critères pris en compte ; sources d’information, années de référence, champ des médecins englobés dans l’analyse

L’adaptation des critères aux réalités de terrain est bien sûr souhaitable. Ce qui est plus problématique est l’hétérogénéité créée entre régions (en termes de « droit de tirage » sur un dispositif national).

Le zonage réalisé en 2008 Zonage en 5 catégories, réalisé sur le croisement de deux critères simples : la densité les honoraires moyens + inclusion systématique de certaines zones (zones franches urbaines)  a permis de constituer la carte qui accompagnait la circulaire de mars 2008

Le zonage réalisé en 2008 Ce découpage : - donne une image à un instant donné ne tient pas compte d’éléments locaux (dynamique éventuelle des territoires, proximité de zones bien desservies, âge des praticiens et perspectives de départs en retraite, structure âge de la population,…) Les MRS ont été sollicitées pour refaire une concertation sur cette base et acter les zones avec des modifications à la marge (+/- 5%).

Quelques retours régionaux sur le zonage national Nord-PdC Constat : la prise en compte du régime minier fait passer de sous-doté à intermédiaire Le zonage bassins de vie est trop petit par rapport au bassin de clientèle des médecins (incitatif : les médecins plus attachés à la qualité de l'exercice et donc l'augmentation des honoraires n'est pas levier principal)

Quelques retours régionaux sur le zonage national Languedoc Roussillon : existant : schéma régionaux de soins de proximité, concertés et fondés pour les zones sensibles sur la coopération médecins urbains et ruraux Constat : zonage inégal entre pôles urbains (parfois trop gros) et ruraux (parfois trop petits) zones franches non déficitaire Axe de travail : regroupements de cabinets y compris maisons de santé mais pas seulement

Quelques retours régionaux sur le zonage national Midi Pyrénées Prise en compte des activités saisonnières Changement entre 2005 et aujourd'hui changement de classement remettent en cause les efforts des acteurs locaux prospective et perspective des départs à la retraite délai d'accès superficie âge population zone de revitalisation rurale (ex Lot)

Quelques retours régionaux sur le zonage national Bourgogne Réactualisation, rythme du changement ? Problème de pérennité des aides au financement liées au classement de la zone qui disparaissent une fois le nouveau classement décidé les zones sous-dotées contiguës aux pôles urbaines pourraient ne pas être prises en compte cohérence secteurs de gardes/pds avec le zonage

L’avenant 20, premiers éléments de bilan Comment poursuivre et améliorer l’efficacité de l’action pour garantir une desserte de l’ensemble du territoire ? 2.1. Le ciblage des zones déficitaires 2.2. Le projet de contrat santé solidarité issu des EGOS 2.3. Quelques pistes de réflexion

Proposition EGOS : Objectif : créer les conditions d’une solidarité inter-géographique et inter-professionnelle en mettant en place un « Contrat Santé Solidarité » PRINCIPE : Inciter les professionnels de santé des zones sur-dotées à réaliser des missions de service public (participation à la permanence des soins, participation au service public hospitalier…) ou une partie de leur activité en zones sous-dotées, notamment dans des cabinets secondaires ou des maisons de santé La mise en place de ce contrat Santé Solidarité doit respecter l’équité inter-générationnelle 26 MPS-16/06/2005

L’avenant 20, premiers éléments de bilan Comment poursuivre et améliorer l’efficacité de l’action pour garantir une desserte de l’ensemble du territoire ? 2.1. Le ciblage des zones déficitaires 2.2. Le projet de contrat santé solidarité issu des EGOS 2.3. Quelques pistes de réflexion

Garantir la couverture des besoins dans les zones mal desservies 2 objectifs Garantir la couverture des besoins dans les zones mal desservies Éviter de renforcer les zones aujourd’hui très bien pourvues Zones locales, ciblées, représentant une faible part de la population Déséquilibres globaux, entre petites zones mais aussi entre régions Pb existe même avec forte densité Pb accentué par la baisse des effectifs

1. Garantir la couverture des besoins dans les zones mal desservies Bilan plus approfondi de l’avenant 20 à faire En tout état de cause, il faut concilier souplesse locale : Permettre l’adaptation des zonages et le choix des cibles (zones fragiles plutôt que totalement dépourvues, élargissement, etc.) Faire appel à la palette des solutions que les structures régionales (URCAM notamment dans un certain nombre de régions) ont envisagées (approche par projet, aide à l’ingénierie, accompagnement et appui personnalisé, solutions permettant de dégager du temps médecin, incitation à être maître de stage, …) et équité inter-régionale / cohérence / non surenchère

1. Garantir la couverture des besoins dans les zones mal desservies (2) équité inter-régionale / cohérence / non surenchère : suppose de calibrer la distribution des moyens entre régions en fonction de leur situation relative en laissant une autonomie d’utilisation des moyens à l’intérieur, mais encadrée par la convention nationale (liste de dispositifs possibles, encadrement des niveaux d’aides,…) et avec bilan des résultats

1. Garantir la couverture des besoins dans les zones mal desservies (3) Parmi les outils : Faire appel à des praticiens en exercice dans des zones proches des zones sous-dotées et qui peuvent contribuer, sous diverses formes, à maintenir une présence médicale (consultations avancées dans des maisons médicales ou locaux organisés pour, participation à la permanence des soins sur la zone,…) S’inscrit dans le contrat santé - solidarité

2. Eviter de renforcer les zones aujourd’hui très bien pourvues Utilisation du contrat santé solidarité pour favoriser une auto-régulation plus globale de la répartition géographique ? pas uniquement dans les zones très sous-dotées (les praticiens pouvant être mobilisés étant à l’évidence ceux qui exercent dans une relative proximité), mais aussi plus globalement pour éviter de grandes disparités de couverture des besoins au sein de zones plus larges, au niveau départemental,… Choix du praticien de s’inscrire ou non dans cette dynamique, mais avec un dispositif incitatif / désincitatif (modulation de la prise en charge des cotisations notamment) ?