Prévention de la mortalité maternelle liée à la pré-éclampsie/éclampsie (PE/E)

Objectifs Démontrer que la PE/E est une priorité de santé publique Définir les interventions disponibles pour la prévention, détection et prise en charge de la PE/E Partager les expériences des pays et les résultats attendus

PE/E: Hypertension liée à la grossesse 18% de tous les décès maternels dans le monde Plus élevée en Amérique Latine Des chiffres en 2002: 4 152 000 cas de PE/E 63 000 décès maternels …et de beaucoup de bébés Sources: Countdown to 2015 Decade Report (2000–2010) WHO and UNICEF 2010; Balancing the Scales, Engender Health, 2007; Khan et al., 2006

La pré-éclampsie/éclampsie (PE/E) Avec le déclin du TMM en Indonésie, une plus grande proportion des décès maternels est maintenant liée à l’éclampsie. Deuxième cause directe spécifique de la mortalité maternelle après l’hémorragie ↓TMM, ↑ % éclampsie 7 à 15% des femmes enceintes vont développer la PE 1 à 3% vont progresser vers l’éclampsie Augmente le risque de mortalité périnatale Taux de mortalité maternelle en Indonésie (1990-2015) Décès maternels pour 100 000 naissances vivantes Année Causes de décès maternels au cours du temps (1995–2005) Hémorragie Eclampsie Septicémie Travail prolongé Anémie Causes indirectes Causes de décès Source: Enquête sur la santé des ménages, Indonéie, 1995–2001 Complications de l’avortement Figure 2-1: Taux de mortalité maternelle en Indonésie (1990-2015) Décès maternels pour 100 000 naissances vivantes Année Figure 2-3: Causes de décès maternels au cours du temps (1995-2005) Hémorragie Eclampsie Complications de l’avortement Septicémie Travail prolongé Anémie Causes indirectes Causes de décès Source: Enquête sur la santé des ménages, Indonéie, 1995-2001 Sources: Khan et al., 2006; WHO 1994; Lain, K et al 2002; Dolea, C., and AbouZahr, C. 2003; Indonesia Maternal Health Assessment, 2010

7 fois plus susceptible de développer la PE, Le fardeau de la PE/E Une femme dans un pays en développement est 7 fois plus susceptible de développer la PE, 3 fois plus susceptible d’évoluer vers une éclampsie, et 14 fois plus susceptible de mourir des suites de l’éclampsie. Photo credit: Stephjanie Suhowatsky Source: Balancing the Scales, Engender Health, 2007

Pourquoi les femmes meurent-elles de la PE/E? Des CPN peu fréquentes impliquent un dépistage peu fréquent Faible niveau de détection lors des CPN de TA élevée, et protéinurie <50% des femmes accouchent avec un prestataire qualifié (SBA) Réticence à prendre en charge: Inquiétudes concernant la prise en charge des cas de PE sévères Réticence à administrer la dose de charge de MgSO4 avant la référence/le transfert Accès limité aux soins obstétricaux et néonataux d’urgence (SONU) La principale cause de l'HPP est l’atonie utérine, qui peut être traitée avec la gestion active de la troisième période du travail. Nous ne pouvons pas prédire qui va souffrir d’HPP sur la base des facteurs de risque. Dans le monde, environ la moitié seulement des accouchements sont assistés par une personne ayant des compétences obstétricales. Celles qui reçoivent des soins qualifiés ont tendance à être des résidents des zones urbaines plus aisés. Comment pouvons-nous atteindre tout le monde? La référence et le transport vers les structures de soins qualifiés n'est pas toujours la solution pour l’HPP qui survient dans la communauté parce que la mort à la suite d'une hémorragie peut survenir en 2 heures. Un homme très célèbre a dit très récemment et je cite: «Les femmes ne sont pas en train de mourir à cause de maladies que nous ne pouvons pas traiter ... elles meurent parce que les sociétés ne sont pas encore prêtes à prendre la décision que leur vie est digne d'être sauvée." Beaucoup d'entre vous dans cette salle connaissent cet homme célèbre. C’est Mahmoud Fathalla et ce qu'il dit est tellement vrai pour l'hémorragie du post-partum. Les femmes ne sont pas en train de mourir d'une hémorragie du post-partum parce que nous savons très bien comment prévenir la plupart des HPP. Les femmes ne sont pas en train de mourir de l'HPP parce que nous savons très bien comment traiter les hémorragies du post-partum. Les femmes sont en train de mourir parce que nous n'avons passé à l’échelle des mesures et des traitements de prévention simples, nous n'avons pas résolu la façon de prendre soin des plus vulnérables et ceux dans le besoin et nous n'avons pas réussi à donner à nos collectivités et aux agents de santé des zones les plus périphériques le pouvoir d’action pour prévenir et traiter l'HPP. Et selon Mahmoud Fathalla, les femmes sont en train de mourir parce que les sociétés ne sont pas encore prêtes à prendre la décision que leur vie est digne d'être sauvée. Source: Make Every Mother and Child Count: The Case for Preventing Postpartum Hemorrhage, H Sanghvi ppt, June 2005 Source: Countdown to 2015 Decade Report (2000–2010) WHO and UNICEF 2010

Hypertension pendant la grossesse La pré-éclampsie, un trouble de l’hypertension pendant la grossesse Femme enceinte, TA < à 140/90 mm Hg Avant 20 semaines de gestation Après 20 semaines de gestation Pas de protéinurie, ou stable Aggravation ou survenue de protéinurie, élévation de la TA, ou syndrome HELLP Protéinurie Pas de protéinurie pré-éclampsie Hypertension gestationnelle Hypertension chronique Pré-éclampsie superimposée ou hypertension chronique La pré-éclampsie, un trouble de l’hypertension pendant la grossesse Femme enceinte, TA < à 140/90 mm Hg Avant 20 semaines de gestation Après 20 semaines de gestation Pas de protéinurie, ou stable Aggravation ou survenue de protéinurie, Protéinurie Pas de protéinurie élévation de la TA, ou syndrome HELLP Hypertension chronique Pré-éclampsie superimposée ou hypertension chronique pré-éclampsie Hypertension gestationnelle Source: Wagner, LK. First Choice Community Healthcare. American Family Physician;70(12):2317-2324. 15 December 2004.

Diagnostique probable Signes et symptômes typiques Qu’est ce que la PE/E? Diagnostique probable Signes et symptômes typiques PE légère TA diastolique comprise entre 90 et 110 mm Hg en deux occasions, à 4 h d’intervalle, Protéinurie 2+ PE sévère TA diastolique de 110 mm Hg ou plus Protéinurie 3+ ou plus Hyper réflexivité (patellaire ou biceps) Maux de tête (fréquence croissante, analgésiques classiques inefficaces) Vision floue Oligurie (diurèse <400 mL en 24 heures) Douleur abdominale haute (épigastrique ou de l’hypocondre droit) Œdème pulmonaire Eclampsie Convulsions et coma (patiente inconsciente) Tension artérielle diastolique de 90 mm Hg ou plus Protéinurie 2+ ou plus Coma (patiente inconsciente) Autres symptômes et signes cliniques de PE sévère 5 causes principales des décès maternels: Hémorragie: cause principale des décès maternels; Septicémie – infection systémique Avortement provoqué est présenté séparément (13%) – bien que la cause réelle est l’hémorragie ou la septicémie Eclampsie, caractérisée par l’hypertension pendant la grossesse – responsable de 13% des décès dystocie– 7% Causes indirectes, sont les conditions préexistantes, exacerbées par la grossesse – Dans les régions de forte prévalence du VIH, comme en AS, causes principales de la mortalité maternelle Nous voulons attirer votre attention sur la répartition des causes, car les implications politiques varient selon la cause Par ex: ~60% de tous les décès maternels surviennent + - 48 heures suivant l’accouchement – dans un délai concentré de temps, qui ne peut pas être prédit Travail Ob – vous pouvez avoir 24-48 heures pour accéder aux soins Hem: ne pardonne pas – en moyenne, une femme exsanguine en 2 heures Source: Making childbirth safer: Promoting Evidence-based Care ppt, POPPHI Source: Prevention and management of pre-eclampsia and eclampsia Reference Manual for Healthcare Providers, MCHIP, 2011

Y a –t-il des facteurs de risque de la PE? Antécédents familiaux de PE ou PE/E lors d’une grossesse précédente Condition préexistante: obésité, hypertension chronique et diabète Age: Adolescentes, femmes >35 ans Primigeste Problèmes avec des grossesses précédentes (RCIU, décollement placentaire, mort fœtale) Première grossesse, avec un nouveau partenaire Photo credit: Sheena Currie Toutes les femmes enceintes sont à risque. Elles ont toutes besoin de services de prévention et de détection précoce de la PE. Facteurs de risques ne sont pas très utiles: Primigestes font partie de près de 50% de la population obstétrique Une proportion significative de PE se présente lors du postpartum Pas de prédicteur biochimique ou biophysique abordable disponible

Que peut-on faire? Prévention Détection Prise en charge Chercher des solutions simples, peu coûteuses et efficaces pour atteindre toutes les femmes enceintes. Prévention Détection Prise en charge Photo credit: Stephanie Suhowatsky Photo credit: Sheena Currie Photo credit: Anita Khemka

Près de 100 interventions testée lors d’essais randomisés Prévention Près de 100 interventions testée lors d’essais randomisés x x x

Résultat de la grossesse Prévention primaire Intervention Résultat de la grossesse Recommandé? Prévention du RCIU Théoriquement, contribue à la prévention primaire de la PE (et RCIU) pour la prochaine génération Oui Planification familiale Peut réduire les grossesses à risque de PE Prévention avant la conception et ou traitement de l’obésité Peut réduire le risque de la PE Supplémentation en calcium Réduit la PE chez les femmes à risque élevé ayant un apport alimentaire en calcium faible; aucun effet sur la santé périnatale Risque élevé d’hypertension gestationnelle, ayant un faible apport alimentaire en calcium Aspirine à faible dose Réduit la PE; Réduit la mortalité fœtale et néonatale Populations à risque élevé Supplémentation en magnésium ou zinc Aucune réduction de PE Preuves insuffisantes pour recommander* Supplémentation en huile de poisson ou autres sources d’acides gras Aucune différence sur les populations à faible ou haut risque Héparine ou héparine de bas poids moléculaire Réduction de la PE chez les femmes ayant des maladies rénales et une thrombopénie Vitamines antioxidantes (C, E) Réduction de la PE dans un essai Restriction protéique ou de sel Aucun effet Non Source: Prevention and management of pre-eclampsia and eclampsia reference manual, MCHIP, 2011

Impact potentiel du calcium Tableau 1: interventions qui affectent la sous-nutrition maternelle et infantile Le calcium réduit la PE de près de 48% chez les femmes: Présentant un risque élevé Dont l’apport en calcium est faible La supplémentation en calcium : Prévient 21 500 décès maternels Diminue les années de vie ajustées à l’incapacité de 620 000 Actions avec des preuves suffisantes de l’efficacité et la possibilité de recommander la mise en œuvre dans chacune des 36 pays Résultats maternels et néonatals Supplémentation en fer et acide folique Suppléments de micronutriments multiples maternels Iode maternel par iodation du sel Supplémentation en calcium maternel Interventions pour la réduction de la consommation de tabac ou pollution dans les maisons Suppléments maternel d’énergie équilibrée et de protéine Suppléments maternels en iode Déparasitage maternel pendant la grossesse Traitement préventif intermittent du paludisme Moustiquaires imprégnés d’insecticides Nouveau-nés Promotion de l’allaitement (counseling de groupe et individuel) Supplément en vitamine A pour le nouveau-né Clampage tardif du cordon Nouveau-nés et enfants Promotion de l’allaitement (counseling de groupe et individuel) Communication en changement de comportement pour l’allaitement de complément * Supplément en zinc Zinc pour la prise en charge de la diarrhée Fortifier ou donner un supplément en vitamine A Transfert monétaires conditionnels (accompagnés éducation nutritionnelle) Déparasitage Programmes de fortification en fer et alimentation de complément à l’allaitement maternel *Suppléments de nourriture chez la population qui vit dans l’insécurité alimentaire Tableau sur les essais de Lancet, 2008 la malnutrition maternelle et infantile What works? Interventions for maternal and child undernutrition and survival, Bhutta et al, Lancet, 2008 Source: Bhutta et al., Lancet, 2008

Apport quotidien en calcium Apport quotidien en calcium, femmes enceintes (1300−1500 mg/jour) Apport quotidien en calcium, dose recommandée chez les adultes (1000−1200 mg/day) Source: Calcium and Prevention of Pre-eclampsia: Summary of Current Evidence, Monitoring, Evaluation and Research Task Force of the PE/E working group 2010

Impact potentiel de l’aspirine Réduction du risque de PE de 17% >75 mg d’aspirine par jour Réduction de la mortalité fœtale, néonatale et infantile de 14% Usage quotidien d’aspirine à faible dose avant 16 semaines de gestation parmi les femmes à risque de PE = réduction significative de: PE PE sévère RCIU Naissance prématurée Garlic, exercise , acupunture Source: Bujold et al., 2010; Knight M, Duley L, Henderson-Smart DJ, King JF. (Cochrane Review) 2007

Avantages de la prévention de la PE Les bébés nés de femmes souffrant de PE sont 5 fois Plus susceptibles de mourir Que ceux nés de mères sans PE Photo credit: Geeta Sharma

Dépistage de la PE/E: couverture de la CPN Source: Mandel B, Evidence Base for PE/E Strategy, 2009

Dépistage de la PE: TA élevée, protéinurie Mesure de la TA: Formation importante nécessaire Matériel solide et entretenu Seulement 50% des femmes reçoivent des CPN Toutes les femmes qui font des CPN n’ont pas de prise de TA Mesure de la protéine: Les tests ne sont pas disponibles dans les milieux à faible ressource Il n’est pas possible de faire bouillir dans les sites à haut volume Photo credit: Daniel Antonaccio Décrire pourquoi les tests coutent cher Source: Mandel B, Evidence-Based for PE/E Strategy, 2009

La CPN en Afrique: mesure de la TA et analyse d’urine Source: DHS (as noted on the slide)

Dépistage de la PE: Test de diagnostic de la protéine sur le lieu de soins Voici un exemple de test de diagnostic sur le lieu de soins: Faible coût Facile à utiliser: CPN, niveau communautaire Résultats immédiats Instructions faciles à lire pour utilisation correcte Couleur de fond de la solution (encre lorsqu’elle sort du marqueur) Cordon Couleur de fond de la solution (encre lorsqu’elle sort du marqueur) Couleur du boitier équivalente à la lecture positive Instructions faciles à lire pour utilisation correcte Cordon Couleur du boitier équivalente à la lecture positive Photo credit: Daniel Antonaccio Jhpiego—JHU-BME: Patent Pending

Prise en charge de la PE/E et prévention de l’éclampsie Prise en charge de la PE sévère et de l’éclampsie: Anti-convulsivants: le sulfate de magnésium peut réduire la survenue des crises éclamptiques de plus de 50% et des décés maternels de 46%. Anti-hypertenseurs: traitement indiqué pour le bénéfice de la mère, peut permettre la prolongation de la grossesse et améliorer la maturité fœtale. Accouchement programmé: pour la PE sévère, dans les 24 heures suivant l’apparition des symptômes, pour l’éclampsie, dans les 12 heures qui suivent le début des convulsions. Source: L, Gulmezoglu A, Henderson-Smart D. 2006. The Cochrane Library. Magpie Trial Collaborative Group: Lancet 2002.

Le sulfate de magnésium: données probantes Traitement de la PE sévère Essai Magpie, 2002, 10 000 femmes, 33 pays A réduit l’incidence de l’éclampsie de 58% A réduit les décès maternels de 46% Traitement de l’éclampsie Collaborative Eclampsia Trial (1995) a comparé les 3 traitements les plus populaires (sulfate de magnésium sulfate, diazépam, et phénytoine) Le sulfate de magnésium a une récurrence de convulsions de 52% et 67% plus inférieures que le diazépam et la phénytoine, respectivement Sources: Duley L, Gulmezoglu A, Henderson-Smart D. 2006; Duley L, Henderson-Smart D. 2003; Beguma R et al., 2001

Le sulfate de magnésium et le nouveau-né Meilleurs résultats que le diazépam ou la phénytoine Moins de décès néonatals Des bébés plus vigoureux (5 minutes après la naissance) Réduction du besoin de soins: Diminue les probabilités de long séjour à l’hôpital dans une salle de soins intensifs; Réduction du séjour dans l’unité de soins néonatals; et Moins d’admissions néonatales à une unité de soins spéciaux. Source: Duley et al., 2003a

La prévention de l’éclampsie 1 cas d’éclampsie Peut être évité par la prise en charge d’environ 7femmes souffrant de PE sévère Cette femme, Hema Gharti Magar, souffrait de maux de dos, vomissements et de douleurs abdominales basses. Son mari l'a amené en pousse-pousse à Dhanghadi dans le district de Kailali au Népal en Novembre 2009. Elle a reçu un diagnostic, été testée et traitée pour la pré-éclampsie sévère. Bien que dans de nombreux établissements de santé au Népal, les infirmières hésitent à diagnostiquer la pré-éclampsie sévère et donner immédiatement du sulfate de magnésium. Heureusement pour Hema, le personnel était préparé et proactif. L'infirmière a administré du sulfate de magnésium et surveillé Hema en permanence. Photo credit: Geeta Sharma Source: Sibai, 2005

Traitement immédiat: le sulfate de magnésium Intervalle entre la crise et le traitement Les patientes souffrant de PE/E sévère, ayant reçu une dose de charge avant la référence présentent: Un nombre réduit de convulsions Des convulsions contrôlées Durée réduite à la pleine conscience Mortalité maternelle et mortinatalité réduite La dose de charge est utile pour les accouchements à domicile et dans les structures périphériques. Source: Rashida et al., 2004

Le sulfate de magnésium: défis Pas uniformément recommandé dans les lignes directrices nationales de prestation de services Disponibilité limitée: seulement inclus dans la moitié des listes globales de médicaments essentiels Besoin perçu de monitorage attentif Exige des prestataire qualifiés, mis à jour et autonomes pour son administration Comme l’éclampsie est rare, l’expérience liée à l’utilisation de MgSO4 est mimine Economique: peu d’incitation pour les entreprises à commercialiser Emballage peu pratique de 500–1000 mL (besoin de 250 mL) Source: Reducing eclampsia-related deaths—a call to action, the Lancet, 2008

pourrait prévenir 10 à15 décès maternels Avantages de l’utilisation du sulfate de magnésium Une augmentation de l’utilisation du sulfate de magnésium de 50% pourrait prévenir 10 à15 décès maternels pour 100 000 naissances vivantes Photo credit:Daniel Antonaccio Source: Fernando Althabe presentation at CIHR, WHO and NIH Workshop Ottawa, September 24—25, 2009

Résultats attendus Réduction de l’incidence de la PE parmi la population ayant une consommation alimentaire faible en calcium Dépistage amélioré de la PE Amélioration de la prise en charge des cas de PE sévères Augmentation de la prise de conscience des signes de danger Diminution des cas d’éclampsie Réduction de la mortalité maternelle et périnatale

Résultats: prise en charge améliorée de la PE/E sévère au Népal, 2009 22 structures: Note moyenne sur 3 normes est passée de 22% à 60% % enquête de base Premiers %

Résultats: réduction des taux de létalité liés à la PE/E Utilisation du sulfate de magnésium à Purulia, West Bengal, Inde, 2002–2006

Source: Tsu and Coffey, BJOG, 2009 En perspective: 2003…2011? “Les technologies identifiées il y a 5 ans continuent d’être les questions clés” Suppléments nutritionnels pour prévenir la PE/E Antiplaquettaires pour prévenir la PE/E Méthodes de détection précoce de la PE/E ou du risque élevé de PE/E Passage à l’échelle de l’utilisation du sulfate de magnésium pour la prévention et le traitement de l’éclampsie Source: Tsu and Coffey, BJOG, 2009

Conclusion L’éclampsie est un facteur majeur de la mortalité maternelle et néonatale. Le calcium et l’aspirine peuvent réduire le risque de PE parmi certains groupes de femmes enceintes. Il faut améliorer le dépistage de la PE, au cours de la CPN et pour atteindre les femmes privées de cet accès. L’éclampsie peut être prévenue, par le diagnostique précoce et la prise en charge rapide de la PE. Le sulfate de magnésium est efficace, et doit passer à l’échelle.