La maladie d’Alzheimer Diagnostic et prise en charge M. ABADA-BENDIB Service de neurologie C.H.U. de Bab El Oued

MALADIE D’ALZHEIMER ≠ VIEILLISSEMENT NORMAL INTRODUCTION La maladie d’Azheimer est la + fréquente des démences dégénératives. - 17 à 25 M de personnes touchées dans le monde - 4 millions aux Etats Unis - 800.000 en France la quatrième cause de mortalité dans les pays occidentaux dans les pays en voie de développement en 2050: de 8.6 M à 67.9 M MALADIE D’ALZHEIMER ≠ VIEILLISSEMENT NORMAL

INTRODUCTION

- Espérance de vie : 55 ans à 72 ans aujourd’hui - Espérance de vie : 55 ans à 72 ans aujourd’hui. - Personnes âgées de plus de 60 ans: Deux millions (6,6 % de la population).

INTRODUCTION Aloïs Alzheimer psychiatre allemand rapporte en 1906, le premier cas de la maladie qui portera son nom, Frau Augusta D, 51 ans , suivie pendant 5 ans pour pertes de mémoire, désorientation, hallucinations, idées délirantes. L’examen microscopique de son cerveau révèle des plaques séniles et des lésions jusque là inconnues, les dégénérescences neurofibrillaires. Aloïs Alzheimer Frau Augusta D

INTRODUCTION Définition Affection neurodégénérative du SNC caractérisée par - Une détérioration progressive des fonctions cognitives - qui suit l’évolution des lésions neuropathologiques spécifiques (plaques séniles et DNF) Ce processus dégénératif conduit à une - détérioration sévère des fonctions cognitives et - une désorganisation de la personnalité avec - Un retentissement sévère sur les activités de la vie quotidienne du patient.

INTRODUCTION Selon la définition de l'Organisation Mondiale de la Santé, la démence se caractérise par "une altération progressive de la mémoire et de l'idéation, suffisamment marquée pour handicaper les activités de la vie de tous les jours, apparue depuis au moins 6 mois et associée à un trouble d'au moins une des fonctions suivantes : langage, calcul, jugement, altération de la pensée abstraite, praxie, gnosie, ou modification de la personnalité."

Critères de définition de la maladie d’Alzheimer selon le DSM-IV (diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4e édition) A. Apparition de déficits cognitifs multiples comme en témoignent à la fois : 1. une altération de la mémoire (altération de la capacité d’apprendre des informations nouvelles ou de se rappeler les informations apprises antérieurement) 2. une ou plusieurs des perturbations cognitives suivantes : a. aphasie (perturbation du langage) b. apraxie (altération de la capacité à réaliser une activité malgré des fonctions motrices intactes) c. agnosie (impossibilité de reconnaître des objets malgré des fonctions sensorielles intactes) d. perturbations des fonctions exécutives (faire des projets, organiser dans le temps, avoir une pensée abstraite) B. Les déficits cognitifs des critères A1 et A2 Ces déficits sont tous deux à l’origine d’une altération significative du fonctionnement social ou professionnel et représentent un déclin significatif par rapport au niveau de fonctionnement antérieur

Critères de définition de la maladie d’Alzheimer selon le DSM-IV (diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4e édition) C. L’évolution est caractérisée par un début progressif et un déclin cognitif continu D. Les déficits cognitifs des critères A1 et A2 ne sont pas dus : 1. à d’autres affections du système nerveux central qui peuvent entraîner des déficits progressifs de la mémoire et du fonctionnement cognitif (par exemple, maladie cérébrovasculaire, maladie de Parkinson, chorée de Huntington, hématome sous-dural, hydrocéphalie à pression normale, tumeurcérébrale) 2. à des affections générales pouvant entraîner une démence (par exemple, hypothyroïdie, carence en vitamine B12 ou en folates, pellagre, hypercalcémie, neurosyphilis, infection par le VIH) 3. à des affections induites par une substance E. Les déficits ne surviennent pas de façon exclusive au cours de l’évolution d’un délirium

CRITÈRES DU DSM IV DE DÉMENCE Trouble de la mémoire Au moins une des atteintes cognitives suivantes : Aphasie – apraxie – agnosie Perturbation des fonctions exécutives (planification, abstraction…) Retentissement social ou professionnel ou déclin par rapport au niveau antérieur 4. Indépendamment de toute confusion ou dépression À début précoce < 65 ans

Critères NINCDS (National institute of neurological disorders and stroke) - ADRDA (Alzheimer’s disease related disorders association) Possible Syndrome démentiel isolé Troubles cognitifs progressifs Peut être associé à une autre affection systémique ou cérébrale Probable Syndrome démentiel (cliniquement) Aggravation progressive dans au moins deux domaines cognitifs Perturbations des activités de la vie quotidienne et troubles du comportement Absence d’autre affection systémique ou cérébrale Certaine Probable, plus preuve histologique (biopsie cérébrale - exceptionnellement pratiquée - ou autopsie)

MCI ou déficit cognitif léger - il se définit par l’existence d’altération des fonctions cognitives en l’absence de signes de démence - caractérisé par le déclin des performances mnésiques associé à celui d’autres fonctions cognitives et se différencie de la démence par l’absence de répercussions sociales et familiales pour l’entourage.

EPIDEMIOLOGIE Hebert et al. Alzheimer Dis Assoc Dis. 2001 15: 169-73; L’incidence de la maladie d’Alzheimer augmente de façon dramatique - 5 % de la population de plus de 65 ans ont une démence - Après 85 ans, 40 % - 50 % de la population est au moins au stade de début de la MA. Hebert et al. Alzheimer Dis Assoc Dis. 2001 15: 169-73; Cummings et al. JAMA.2002 , 287: 235-8. Ronald Reagan, Rita Hayworth, Charles Bronson, Charlton Heston, Frank Sinatra, Jean-Pierre Aumont

EPIDEMIOLOGIE Facteurs de risque - Age - Sexe féminin - ATCD fam de MA PAQUID, 2004 Facteurs de risque - Age - Sexe féminin - ATCD fam de MA - Gène de l’apoE, allèle  4 - Faible niveau d’éducation - FRV - Tr Cr Facteur protecteur « Alcool » Oestrogènes Prise de AINS Activités de loisirs

EPIDEMIOLOGIE Rôle causal Facteurs dans la maladie La relation causale entre certains facteurs de risque et la maladie d’Alzheimer. Rôle causal Facteurs dans la maladie Certain Âge, génotype apoE Probable Sexe, niveau d’études, vie active,facteurs vasculaires Possible Dépression, facteurs nutritionnels, alcool, aluminium,œstrogènes, AINS, environnement social, taille de la tête Peu crédible Traumatisme crânien, profession

GENETIQUE APP 21q21.2 PS1 14q24.3 PS2 1q42.3 APOE 19q13.2 ? 12 Gène Chr Effet Age de début APP 21q21.2 Gène majeur 45-66 PS1 14q24.3 majeur 28-62 A.D PS2 1q42.3 40-80 APOE 19q13.2 Facteur de susceptibilité Après 60ans ? 12

LA MALADIE D’ALZHEIMER DIAGNOSTIC DE LA MALADIE D’ALZHEIMER

CONSENSUS INTERNATIONAL Practice parameter : Diagnosis of dementia (an evidence-based review) Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology D.S. Knopman, MD; S.T. DeKosky, MD; J.L. Cummings, MD; H. Chui, MD; J. Corey–Bloom, MD, PhD; N. Relkin, MD, PhD; G.W. Small, MD; B. Miller, MD; and J.C. Stevens, MD Neurology 2001;56:1143–1153

DIAGNOSTIC CLINIQUE HISTOIRE NATURELLE DE LA MALADIE D’ALZHEIMER STADES DE LA DEGENRESCENCE NEUROFIBRILLAIRE

NEUROPATHOLOGIE DEGENERESCENCES NEUROFIBRILLAIRES PLAQUES SENILES + protéine β amyloïde + la protéine tau Les DNF: lésions intra-neuronales correspondant à la prolifération de paires de filaments en hélice. Marquage à l'hématine et éosine. De multiples plaque séniles sont visibles (a. Leur centre, le cœur, est plus clair.

10 STADES NEUROPATHOLOGIQUES // SIGNES CLINIQUES stade 0 : pas de DNF stade 1 la région transentorhinale stade 2 : le cortex entorhinal stade 3 : l'hippocampe.  vieillissement normal stade 4 : le cortex temporal antérieur stade 5 : le cortex temporal inférieur stade 6 : le cortex temporal moyen  Tr. Mémoire + Tr. Comportement stade 9 : les régions corticales primaires, visuelle et/ou motrices  Aphasie-apraxie- agnosie- S.dysexécutif Stade10: la DNF diffuse, y compris dans les noyaux gris centraux. Tr.neurol tardifs stade 7 : DNF dans les régions corticales associatives, dites "polymodales" : - frontale antérieure - temporale supérieure - pariétale inférieure stade 8 : les régions unimodales (telle l'aire de Broca)

Distribution des DNF en fonction de l’évolution D’après Delacourte

Distribution des DNF en fonction de l’évolution D’après Delacourte

HISTOIRE NATURELLE DE LA MALADIE D’ALZHEIMER La maladie d’Alzheimer est une maladie de la mémoire. Début insidieux, progressif Troubles de la mémoire Désorientation temporo-spatiale Troubles du jugement et des fonctions exécutives Troubles du comportement

HISTOIRE NATURELLE DE LA MALADIE D’ALZHEIMER Les troubles mnésiques : - constants et indispensables au diagnostic de maladie d’Alzheimer. - La plainte mnésique : principal motif de consultation soit de l’entourage (anosognosie) soit du patient. - Parfois, la première consultation a lieu à un stade tardif de la maladie lors de la survenue de troubles du comportement.

HISTOIRE NATURELLE DE LA MALADIE D’ALZHEIMER La Mémoire Episodique . Mémoire des évènements inscrits dans un contexte temporo-spatial + repères contextuels + elts perceptifs ou affectifs spécifiques . faits autobiographiques et évènements personnels

HISTOIRE NATURELLE DE LA MALADIE D’ALZHEIMER les troubles de la mémoire épisodique - inaugurent la maladie d'Alzheimer: Les troubles se traduisent par des difficultés à - se rappeler la date du jour, - les noms des lieux - et des personnes, - les numéros de téléphone, - l’heure du rendez-vous ou - l’endroit où il a posé ses clés ou ses lunettes, - ce qu’il a mangé la veille. = L’oubli à mesure.

HISTOIRE NATURELLE DE LA MALADIE D’ALZHEIMER Syndrome amnésique hippocampique progressif La plainte mnésique du sujet est modérée, alors que l’inquiétude du conjoint est majeure (anosognosie). Rappel libre effondré Peu d’amélioration des performances par l’indiçage Nombreuses intrusions et fausses reconnaissances Trouble de la mémoire épisodique à long terme :

HISTOIRE NATURELLE DE LA MALADIE D’ALZHEIMER les troubles de la mémoire de travail rapidement présents : . La mémoire de travail permet de maintenir temporairement une petite quantité d’information, pendant la réalisation d’opération cognitive diverse. (numéro de téléphone que l’on relève de son agenda et qu’on est capable de restituer par cœur immédiatement après sur le cadran téléphonique).

HISTOIRE NATURELLE DE LA MALADIE D’ALZHEIMER Les fonctions exécutives font appel aux capacités du patient à organiser et réaliser une tache cognitive complexe nécessitant un plan de travail. Dans la vie quotidienne, ces troubles peuvent se traduire par des difficultés à planifier un trajet , organiser une invitation . La mémoire de travail et les fonctions exécutives très liées comme dans la résolution de problèmes arithmétiques simples (maintenir temporairement en mémoire deux nombres pendant qu’on les additionne mentalement).

HISTOIRE NATURELLE DE LA MALADIE D’ALZHEIMER La désorientation temporelle est un des premiers signes devant faire penser à une maladie d’Alzheimer. Elle se traduit par une difficulté à retenir la date d’aujourd’hui : d’abord le quantième du mois, puis le jour de la semaine puis le mois et l’année en cours. La désorientation dans l’espace est plus tardive. Elle se traduit par des difficultés à retrouver le nom des lieux où se trouve le patient surtout lorsqu’ils lui sont inhabituels. Les troubles de la mémoire sémantique sont plus tardifs. Ils concernent des informations qualifiées de « connaissances », culture générale.

HISTOIRE NATURELLE DE LA MALADIE D’ALZHEIMER Troubles du langage : Aphasie : “ manque du mot ” au début, limité aux mots peu usuels ou rares, puis paraphasies sémantiques nombreuses jusqu’à l’aphasie globale Troubles des réalisations gestuelles : Apraxie difficulté à utiliser les objets de maniement complexe, à exécuter des gestes symboliques… apraxie de l’habillage Troubles de l ’identification : Agnosie difficulté à identifier la nature d ’un objet, ou d ’un stimulus sensoriel Prosopagnosie

HISTOIRE NATURELLE DE LA MALADIE D’ALZHEIMER LES TROUBLES PSYCHOCOMPORTEMENTAUX Ils sont présents à tous les stades de la maladie La prévalence globale d’au moins un symptôme psycho-comportemental au cours de l’évolution de la MA est de 90% Retentissement émotionnel majeur sur les aidants Accessibilité à des thérapeutiques : - spécifiques : inhibiteurs de l’acétylcholinestérase (IChe) - non spécifiques : psychotropes

HISTOIRE NATURELLE DE LA MALADIE D’ALZHEIMER LES TROUBLES PSYCHOCOMPORTEMENTAUX À un stade précoce de la maladie: les symptômes « négatifs» sont les plus constants. Ils comportent : - une apathie, - une indifférence affective, - un apragmatisme avec défaut d’initiative, - un désintérêt, une absence de plaisir et d’émotion, un repli. - dépression + manifestations anxieuses. - des idées délirantes ( idées de vol, de préjudice, de jalousie) + - troubles de l’identification - hallucinations

HISTOIRE NATURELLE DE LA MALADIE D’ALZHEIMER LES TROUBLES PSYCHOCOMPORTEMENTAUX À un stade plus tardif de la maladie, - l’agitation (verbale, vocale ou motrice) peut parfois s’accompagner d’agressivité verbale et plus rarement physique. L’instabilité psychomotrice se caractérise par : - une déambulation au cours de laquelle le patient explore les lieux, - une tasikinésie qui est une incapacité à rester en place, - un syndrome de Godot qui consiste à suivre l’aidant dans ses déplacements. Les comportements moteurs aberrants : des comptages à voix haute, des répétitions gestuelles ou verbales (faire les cent pas, ouvrir les placards et les tiroirs).

HISTOIRE NATURELLE DE LA MALADIE D’ALZHEIMER LES TROUBLES PSYCHOCOMPORTEMENTAUX Troubles des conduites élémentaires - Troubles du comportement alimentaire - Troubles de la sexualité - Troubles du rythme veille-sommeil - Troubles sphinctériens

EXAMEN NEUROLOGIQUE Examen neurologique longtemps normal A un stade avancé : - signes extrapyramidaux - myoclonies - réflexes archaiques - apparitions de crises d’épilepsies

Évolution naturelle de la MA Diagnostic en moyenne : - 32 mois après le début des troubles Age moyen: 75 ans (52 à 89 ans) Placement en institution : - 24 mois après le Dc clinique Durée globale de la maladie (en moyenne) : - 101 mois (8,4 ans) ( 7-10 ans ) Hétérogénéité évolutive ++++ PAQUID, 2004

Évolution naturelle de la MA

DÉPISTER LA MALADIE D’ALZHEIMER Repérage systématique des signes d’alerte, évoqués par le patient ou son entourage Plainte mnésique Modification du caractère Changement de comportement Rupture dans les activités de la vie quotidienne Tout élément évoquant un déclin cognitif doit conduire à une évaluation des fonctions cognitives et des activités de vie quotidienne

Recommandations sur la démarche diagnostique Evaluation de la MA Entretien : - Interrogatoire du patient et de son entourage : mémoire, activités, autonomie, humeur … - antécédents, traitements, notamment psychotropes Évaluation du retentissement de la perte d’autonomie : IADL = outil validé Évaluation globale des facultés cognitives : MMSE Recours à la neuropsychologie au stade précoce

ÉCHELLE D’ACTIVITES INSTRUMENTALES DE LA VIE QUOTIDIENNE I. Utiliser le téléphone 1. Se sert du téléphone de sa propre initiative. Recherche des numéros et les compose, etc. 2. Compose seulement quelques numéros de téléphone bien connus. 3. Peut répondre au téléphone, mais ne peut pas appeler. 4. Ne se sert pas du tout du téléphone. * Ne peut pas être coté, n’a pas l’occasion de se servir du téléphone. II. Faire des courses 1. Peut faire toutes les courses nécessaires de façon autonome. 2. N’est indépendant que pour certaines courses. 3. A besoin d’être accompagné pour faire ses courses. 4. Est complètement incapable de faire des courses. * Ne peut pas être coté, ne s’applique pas.

ÉCHELLE D’ACTIVITES INSTRUMENTALES DE LA VIE QUOTIDIENNE III. Préparer des repas 1. Peut à la fois organiser, préparer et servir des repas de façon autonome. 2. Peut préparer des repas appropriés si les ingrédients lui sont fournis. 3. Peut réchauffer et servir des repas précuits ou préparer des repas, mais ne peut pas suivre le régime qui lui convient. 4. A besoin qu’on lui prépare et qu’on lui serve ses repas. * Ne peut pas être coté, ne s’applique pas. IV. Faire le ménage 1. Fait le ménage seul ou avec une assistance occasionnelle (par exemple, pour les gros travaux ménagers). 2. Exécute des tâches quotidiennes légères, comme faire la vaisselle, faire son lit. 3. A besoin d’aide pour tous les travaux d’entretien de la maison. 4. Ne participe à aucune tâche ménagère.

Recommandations pratiques pour le diagnostic de la maladie d’Alzheimer ANAES V. Faire la lessive Actuellement 1. Fait sa propre lessive. 2. Peut faire le petit linge, mais a besoin d’une aide pour le linge plus important tel Que draps ou serviettes. 3. Nettoie et rince le petit linge, chaussettes, etc. 4. La lessive doit être faite par des tiers. * Ne peut pas être coté, ne s’applique pas. VI. Utiliser les transports 1. Voyage tout seul en utilisant les transports publics, le taxi, ou bien en conduisant sa propre voiture. 2. Utilise les transports publics à condition d’être accompagné. 3. Ses déplacements sont limités au taxi ou à la voiture, avec l’assistance d’un tiers. 4. Ne se déplace pas du tout à l’extérieur. * Ne peut pas être coté, ne s’applique pas, n’a pas l’occasion de voyager.

Recommandations pratiques pour le diagnostic de la maladie d’Alzheimer ANAES VII. Prendre des médicaments 1. Prend ses médicaments tout seul, à l’heure voulue et à la dose prescrite. 2. Est capable de prendre tout seul ses médicaments, mais a des oublis occasionnels. 3. Est capable de prendre tout seul ses médicaments s’ils sont préparés à l’avance. 4. Est incapable de prendre ses médicaments. * Ne peut pas être coté, ne s’applique pas, aucun médicament prescrit ou autorisé, n’a aucune responsabilité concernant son traitement. VIII. Gérer ses finances 1. Gère ses finances de manière indépendante (tient son budget, libelle des chèques, paye son loyer et ses factures, va à la banque). Perçoit et contrôle ses revenus. 2. Gère ses finances de manière indépendante, mais oublie parfois de payer son loyer ou une facture, ou met son compte bancaire à découvert. 3. Parvient à effectuer des achats journaliers, mais a besoin d’aide pour s’occuper de son compte en banque ou pour des achats importants. Ne peut pas rédiger des chèques ou suivre en détail l’état de ses dépenses. 4. Est incapable de s’occuper d’argent. * Ne peut pas être coté, ne s’applique pas, n’a pas l’occasion de manier de l’argent.

MINI MENTAL STATUS EXAMINATION Mini Mental State (Folstein, 1975) Le MMS n’est pas un outil diagnostique et ne doit pas être utilisé seul. S’il s’agit d’un outil pertinent dans le cadre de la MA , il est peu adapté aux autres maladies neurodégénératives. Son score permet de déterminer la sévérité de la démence et d’adapter la prise en charge pharmacologique et sociale. Démence légère MMS compris entre 26 et 19 Démence modérée MMS compris entre 18 et 11 Démence sévère MMS compris entre 10 et 0

Épreuve des 5 mots MUSEE Batiment LIMONADE Boisson PASSOIRE Ustensile De Dubois MUSEE Batiment LIMONADE Boisson PASSOIRE Ustensile SAUTERELLE Insecte CAMION Véhicule Rappel libre Rappel indicé Rappel différé INDICE

Recommandations sur la démarche diagnostique Examens complémentaires ( écarter un diagnostic différentiel ) Biologie Hémogramme Folates, vit B12 Ionogramme (Na+, K+, protéines) + Ca++ TSH Imagerie Tomodensitométrie cérébrale

Atrophie temporale interne

BILAN NEUROPSYCHOLOGIQUE Problèmes d’adaptation et de validation des tests neuropsychologiques à notre population Tests effectués selon le niveau d’études des patients Mémoire visuelle Fonctions exécutives Praxies Questionnaires / Echelles Questionnaire de plainte mnésique (Mac Nair) NPI (inventaire neuropsychiatrique) Global deterioration scale de Reisberg Clinical dementia rating de Hugues

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Démence vasculaire Démence à corps de Lewy Démence fronto-temporale Dégénérescence cortico-basale

INTERET DU DIAGNOSTIC PRECOCE Les patients et leur familles ont le droit de savoir Le diagnostic doit être précis (mauvaise interprétation des symptômes) Patients et famille doivent prendre leurs précautions vis-à-vis de la loi….. Protéger le patient (ce qu’il ne peut plus faire) Prise en charge de l’aidant Mise en route du traitement précoce et donc une meilleure efficacité  PRISE EN CHARGE MULTIDISCIPLINAIRE

DE LA MALADIE D’ALZHEIMER PRISE EN CHARGE DE LA MALADIE D’ALZHEIMER

RAPPEL PHYSIOPATHOLOGIQUE Deux marqueurs histologiques associés à des dépôts de protéines : Plaque sénile : extra-cellulaire, sphérique constitué de peptide bêta amyloïde entouré de prolongements nerveux dégénérés : les neurites DNF (dégénérescence neuro-fibrillaire) intraneuronale formée de neurofilaments anormaux organisés en paire de filaments en hélice (PFH) constitué de protéine tau anormalement phosporylée

La conséquence de ces lésions est : la souffrance neuronale, la perte synaptique et probablement la mort neuronale. La chronologie d'apparition de ces deux types de lésions est encore discutée. On sait aujourd'hui que les voies de progression des anomalies de la protéine tau sont les mêmes que celles des lésions neuronales qui conditionnent les stades de la maladie (les 10 stades de Delacourte, et les cinq stades de Braak).

? δ β gène PS1 chromosome 14 gène PS2 chromosome 1 gène APP Amyloid Protein Precursor (APP) COOH Apo E, complément agrégation δ Peptide bêta amyloïde Plaques séniles β Dépots extracellulaires de protéine amyloïde N term ? Dégénéréscence neurofibrilaire Dépots intracellulaire Protéine tau anormalement Ph. Cortex hipp  temp  associatif Apo E "réparateur"

Lésions associées : Angiopathie amyloïde (dépôts vasculaires d’Aß40) Prolifération gliale reflet d’un processus inflammatoire (autour des PS) Stress oxydatif : augmentation du calcium intracellulaire – toxicité d’acides aminés excito-excitateurs (glutamate) – mécanisme d’apoptose  Perte synaptique et mort neuronale

Dans la maladie d’Alzheimer, l’atteinte privilégiée et précoce des systèmes neuronaux cholinergiques // diminution de la cholineacétyltransférase dans le cortex frontal, l’hippoccampe et le noyau basal de Meynert (innervation cholinergique du cortex), permet d’expliquer les troubles de la mémoire Les autres systèmes de neuromédiation également atteints sont : la voie glutamatergique : son étude a permis de démontrer une dysrégulation des récepteurs NMDA. - le glutamate est le principal neuromédiateur excitateur du cerveau - il se place au niveau des récepteurs NMDA post-synaptiques.

Le glutamate stimule la cellule par l’intermédiaire de courants ioniques qui entraîneraient la dépolarisation de la cellule et la génération d’un courant électrique (signal neuronal). - Le glutamate est maintenu à un niveau bas dans la fente synaptique. - Le glutamate en excès dans la fente synaptique devient neurotoxique affectant la mémoire et l’apprentissage. - Il entraîne une dysrégulation des récepteurs NMDA par une hyperstimulation continue de ces récepteurs

Des mécanismes non spécifiques participent à la souffrance neuronale : - Le stress oxydant - L’augmentation du calcium intracellulaire - Un déficit en facteur trophique - Un processus inflammatoire chronique - Des mécanismes apoptotiques

Atteinte de 2 voies de neuromédiation impliquées dans la mémoire : Déficit cholinergique Dysrégulation de la voie glutamatergique Les neurones glutamatergiques stockent l’information si les neurones cholinergiques leur ordonnent de le faire

De ces données physiopathologiques, il ressort trois approches thérapeutiques : Les traitements substitutifs, en particulier, les inhibiteurs de l’acétylcholinestérase pour augmenter la concentration en acétylcholine les médicaments agissant sur le système glutamatergique les approches étiologiques et préventives

Traitement médicamenteux - Les inhibiteurs de l’acétyl-cholinestérase Donepezil (ARICEPT) Rivastigmine (EXELON) Galantamine ( REMINYL) - Antagoniste des récepteurs NMDA intervenant dans la neurotransmission glutamatergique Mémantine (EBIXA) - Les antioxydants : Vit E, Vit C, Gincko biloba

TRAITEMENT Améliorent / stabilisent la fonction cognitive ou retardent son déclin Améliorent / stabilisent les activités de vie quotidienne et le fonctionnement global Diminuent les troubles du comportement : hallucinations, idées délirantes, agitation et apathie

Que doit-on attendre du traitement de la maladie d’Alzheimer ? N’AGISSENT PAS SUR L’EVOLUTION DE LA MALADIE 5 ANS

La lutte contre certains facteurs de risques l’hypertension artérielle ou le diabète, favorisent la formation de plaques cérébrales dites « plaques amyloïdes », dont l’accumulation accompagne le déclenchement de la maladie un déficit en vitamines (folates, B6 et B12) une augmentation de l’homocystéine (qui favorise l’excès de radicaux libres) sont souvent mis en cause  une supplémentation en vitamines est recommandée. Rôle des statines, oestrogènes et AINS controversé

Traitement des troubles psycho-comportementaux

PERSPECTIVES Des voies prometteuses s’orientent vers les produits empêchant la formation des lésions neuropathologiques en intervenant sur les processus physiopathologiques impliquant la protéine beta amyloide. La voie des sécrétases. La vaccination.

Figure 2. Putative Amyloid Cascade. This hypothesis of the amyloid cascade, which progresses from the generation of the beta-amyloid peptide from the amyloid precursor protein, through multiple secondary steps, to cell death, forms the foundation for current and emerging options for the treatment of Alzheimer’s disease. APP denotes amyloid precursor protein, and Abbeta-amyloid. Cummings J L. Alzheimer disease. Drug Therapy Engl J Med 2004;351:56-67.