EPP « Relecture des dossiers » JIQH 2008 – La Villette 8 & 9 décembre 2008 Atelier n°4 : EPP enjeux et difficultés de l'actualisation de compétences pluridisciplinaires. EPP « Relecture des dossiers » Thomas Chatagnon, PHC, 0660760822, thomas.chatagnon@chu-lyon.fr SMA, Hôpital de la Croix-Rousse, Lyon

SMA Croix Rousse Ouvert depuis 1996 (8h-19h) 2 unités Service d'accueil Accueil mixte des urgences traumatologiques et des urgences médicales Unité d'hospitalisation de courte durée 20 000 passages/an 20 % d’hospitalisation 13,2 ETP (17 médecins)

Relecture des dossiers Démarche continue Sous 2 axes Relecture globale des dossiers Relecture des radiographies

Relecture Relecture des dossiers. Relecture des radiographies. EPP. Activité présente depuis l’ouverture du service. Motivée par : Médecins avec peu d’expérience. Pathologies multiples. Contrainte de temps importante. Relecture des radiographies. Activité également présente depuis l’ouverture. Les radiographies ne sont pas interprétées par radiologue en direct. EPP. Mise en place du suivi des différents indicateurs. Effectif réellement depuis 2007. Formalisation de réunion d’EPP.

Relecture globale des dossiers Méthode. Tous les jours. Participation de l’ensemble des médecins. Résultats saisis sur logiciel informatique (DMU). But : Recherche d’anomalie de prise en charge. Procédure précise . Suivant un référentiel Indicateurs. "Post –it" = anomalie de prise en charge. Rappels de patient.

Relecture globale des dossiers « Post-it » = anomalie de prise en charge Différents types Avec chaque type, une liste précise d’élément qui doivent figurer dans le dossier médical suivant le type de pathologie

Relecture globale des dossiers Exemple de post-it dans la classe A (insuffisance d’effort diagnostic)

Relecture des radiographies Méthode. Relecture en jours ouvrables effectuée en présence d'un radiologue, d'un urgentiste et d’une secrétaire. Participation de l’ensemble des médecins du service. But : Améliorer la prise en charge des patients en effectuant une deuxième lecture des radiographies par un radiologue en collaboration avec un urgentiste. Formation de l’urgentiste en contact du radiologue. Indicateur. Rappel de patient

Relecture des radiographies

Relecture Cette relecture permet de mettre en évidence deux types d’indicateurs : Anomalies de prise en charge (« post-it »). Rappels de patient (relecture dossiers ou radiographies). Traités de deux manières différentes. Évaluation individuelle. Évaluation du service - réunion d’EPP.

Evaluation individuelle Gestion des “post-it” et des rappels. Rapport mensuel informatisé individuel pour chaque médecin. Nombre global et fréquence des « post-it » et des rappels (en comparaison avec les chiffres moyens du service). Inclusion dans un rapport d’activité globale. Entretien individuel dont la fréquence est fonction de l’importance des anomalies de prise en charge (au minimum annuel). Proposition pour amélioration de prise en charge.

Evaluation individuelle Tableau d’activité mensuel. Comparaison de la fréquence des « post-it » d’un médecin donné avec celle du service.

Evaluation individuelle Exemple de liste mensuelle de « post-it »

Evaluation individuelle Dossier de rappel

Evaluation individuelle Rappel. Les médecins reçoivent la liste des patients ayant fait l’objet d’un rappel chaque mois.

Evaluation du service - réunion d’EPP Réunion bimensuelle. Suivit des indicateurs. « Post-it ». Rappels. Plaintes. Décès.

Evaluation du service- Réunion d’EPP Exemple de suivi des indicateurs (réunion du 5 juin 2007) Diminution de 12,5% des « post-it » Diminution de 16% des rappels

Evaluation du service- Réunion d’EPP « Post-it » Nombre global Evolution d’une réunion à l’autre Classement Par type Par code Par pathologie Proposition d’actions pour diminution du nombre (et donc amélioration du SMR)

Evaluation du service- Réunion d’EPP Exemple de classement des « post-it » lors de la réunion du 5 juin 2007

Evaluation du service- Réunion d’EPP Exemple d’action d’amélioration de la diminution des « post it ». Mise en point sur « les examens de biologie aux urgences » en juin 2007. Mise en place de recommandations.

Evaluation du service- Réunion d’EPP Evolution du post-it "biologie non justifiée" Incidence divisée par un facteur 3 après formation Effet secondaire non négligeable : Baisse de 30% du volume des prescriptions d’examens biologiques

Évolution de la biologie au SMA Diminution du volume des prescriptions des examens biologiques Grosse diminution sur les examens inutiles Des efforts à poursuivre sur le ionogramme sanguin complet Des mystères

Au total Économies faites grâce à une prescription plus réfléchie des examens biologiques : prêt de 50000 euros pour pour le premier trimestre 2008 contre le premier trimestre 2007.

Evaluation du service- Réunion d’EPP Rappel. Nombre global. Évolution d’une réunion à l’autre. Classement par localisation anatomique (rappel relecture radio). Présentation. Des cas « pédagogiques ». Des fractures non vues. Proposition d’action pour diminution du nombre (et donc amélioration du SMR).

Evaluation du service Réunion d’EPP Exemple de fracture non vue

Evaluation du service- Réunion d’EPP Exemple d'action amélioration de prise en charge (réunion du 20 mars 2007)

Evaluation du service- Réunion d’EPP Traumatismes cervicaux en flexion-extension - accident de circulation. Rappel de notions de radiologie Proposition d’une conduite à tenir devant un traumatisme cervical en flexion-extension Diminution puis disparition des rappels en rapport avec cette pathologie.

Evaluation du service- Réunion d’EPP Présentation des dossiers de plainte. Revue de décès. Pas d’exemple probant d’action d’amélioration depuis le 1er janvier 2007.

Conclusion Cette démarche d’EPP. N’est pas fixée sur une pathologie donnée. Permet d’identifier facilement les pathologies posant des problèmes de prise en charge aux urgences. Permet une étude transversale. Permet un suivi simple (avec l'aide de l'informatique). Des différents indicateurs. Des actions d’améliorations.

Conclusion Cette démarche d’EPP. Elle est évolutive. Le référentiel de "post-it" n’est pas figé et peut être incrémenté de nouveaux items. Validation par la sous commission EPP en octobre 2007 et par la CME en janvier 2008. Mais reste relecteur-dépendant