JIQH2008- La Villette 8-9 décembre 2008 atelier n°5 : Actions organisationnelles, conditions de travail et amélioration de la qualité : quand on obtient à la fois plus d’efficience et d’efficacité   Quand le chantier Escarres débouche sur une EPP et sur des gains d’efficience Nathalie Cervantes, praticien hospitalier (tel : 01-69-23-22-77), nathalie.cervantes@glc.aphp.fr Hôpital Georges Clemenceau- 91750 Champcueil

L’hôpital dispose de 407 lits et places, répartis en : 24 lits de médecine 10 lits de soins palliatifs 185 lits de soins de suite et réadaptation 171 lits de soins longue durée 22 places d’hôpital de jour consultations externes diversifiées Hôpital Georges CLEMENCEAU – Journée d’intégration R.C.A. 2007

Une prise en charge diversifiée offrant : Médecine Unité de soins palliatifs (USP) Soins de suite et de réadaptation (SSR) Soins de longue durée (SLD) l’ensemble de la filière des soins gériatriques : Maladie de Parkinson Maladie d’Alzheimer Accidents vasculaires cérébraux (AVC) Psychogériatrie Scléroses latérales amyotrophiques (SLA) État végétatif chronique (EVC) État pauci-relationnel (EPR) des activités spécialisées : Service de communication Hôpital Georges CLEMENCEAU  2006

Les attentes de l’hôpital Aide pédagogique Harmonisation des pratiques Conduite du changement Aide méthodologique Choix d'indicateurs Mise en œuvre d’une Revue de Morbidité Escarres Capitalisation pour les impacts de cette nouvelle organisation L’hôpital a souhaité participer à ce chantier pilote pour obtenir Une aide pédagogique : pour harmoniser les pratiques favoriser la conduite du changement et limiter les résistances Nous avions aussi besoin d’une aide méthodologique pour mettre en place des indicateurs car lorsqu’on veut évaluer une activité il est nécessaire de mettre en place des mesures pour objectiver et synthétiser les fonctionnements. Nous souhaitions mettre en place une revue de morbidité pour analyser au plus près du terrain nos pratiques. La capitalisation était un souhait de l’équipe de management avec un désir de réutiliser la méthodologie mise en place pour ce chantier sur d’autres chantiers.

6 plans d’actions : Axes d’amélioration 1 : manager par les chiffres   6 plans d’actions : 1 : manager par les chiffres 2 : organiser une « revue de morbidité Escarre »  3 : harmoniser les pratiques entre les services 4 : développer la communication et la formation 5 : systématiser l’utilisation de l’échelle de risque d’escarre 6 : Optimiser la gestion des supports de prévention et de traitement Une 1ère phase a consisté en une phase de diagnostic dans l’établissement. Elle a eu lieu entre Mai et septembre 2007. A partir de ce diagnostic, nous avons envisager des pistes d’amélioration à partir desquelles nous avons élaboré 6 plans d’action. Ils ont été mis en œuvre d’octobre 2007 à octobre 2008. Évaluation et capitalisation : fin décembre 2008

Efficacité/efficience (PA1) :le choix des indicateurs Le 1er niveau de travail a consisté en : La mise en place d’une fiche de signalement et de suivi des escarres pour le recueil (le dossier patient informatisé ne permettait pas des extractions de données pertinentes, nous avons donc utilisé une fiche manuelle. Dans un premier temps, le travail de saisie a été et reste manuel avec calcul de différents indicateurs Des indicateurs de résultats suivis mensuellement comme la prévalence et l’incidence Des indicateurs de processus suivis trimestriellement (le taux de dépistage de dénutrition, le taux de patients à risque d’escarre faisant l’objet de changements de position régulier) EFFICACITE : Suivre le projet, voir l’impact des actions mises en place, communiquer (avec une communication ascendante ou descendante) Les indicateurs demandés par la Meah dans le cadre du chantier étaient nombreux et donc la saisie et le recueil étaient chronophages mais cela nous a permis d’établir les indicateurs qui nous semblent les plus pertinents pour l’hôpital. EFFICIENCE: Estimer une charge en soins escarre et définir un seuil d’alerte où le traitement des escarres se fait au détriment de la prévention (à ressource égale). en cours de mise en place auprès du management Forte adhésion des IDE au recueil, chaque escarre est répertoriée dès son apparition avec ses caractéristiques : origine, stade, localisation et évolution Mobilisation des AS au signalement des escarres de stade 1 Cette fiche de recueil permet le calcul des indicateurs. Intérêt renforcé des équipes lors de la diffusion des résultats Création de 2 outils : une fiche de signalement et de suivi des escarres Un tableur pour le calcul des indicateurs Estimation d’une charge en soins avec définition d’un seuil d’alerte

Efficacité/efficience (PA2) : RME = méthode opérationnelle S’interroger sur le caractère évitables des escarres acquises Identifier les défaillances qui ont contribué à leur survenue ou leur aggravation (analyse des causes) Proposer des actions correctives Mettre en œuvre et suivre les actions correctives  Maintenir le niveau de sensibilisation des équipes à la problématique Escarre Son efficacité est basée sur sa conception c’est une Méthode opérationnelle car pratique et efficace pour les équipes. Elle permet de les associer au projet et de les aider àse projeter dans les modifications organisationnelles à venir. Cela permet de renforcer les connaissances et maintenir l’intérêt des IDE et des AS à long terme EFFICIENCE : A l’occasion d’une RME, une action corrective a été menée sur la fiche pansement informatisée permettant un gain de temps pour les IDE une facilité de suivi des plaies pour les médecins Dans un même temps; nous avons standardisé la prescription médicale des pansements permettant un gain de temps dans la commande des DPM et une rationalisation du stock des pharmacies de service. Premiers critères de sélection des patients porteurs d’escarres : Escarre acquise ou détectée en stade 3 ou 4 Aggravation d’une escarre prise en charge en dehors d’une pathologie intercurrente Apparition d’une escarre pour un patient avec un Norton >ou = à 15 Avec la RME on lie la pratique quotidienne de soins aux indicateurs ,

Efficacité/efficience (PA 3) : référentiel de bonnes pratiques Arbre décisionnel de prévention Guide d’aide à la prescription pour le traitement des escarres Guide des pansements à disposition à l’hôpital Optimisation de la fiche pansement  amélioration de la prévention et du traitement des escarres L’EFFICACITE se retrouve au niveau de l’harmonisation des pratiques et la formalisation des procédures que ce soit en terme de prévention de traitement et de tracabilité de nos actions (utilisation de la nouvelle fiche pansement). EFFICIENCE : le travail conjoint entre le groupe Escarre et la pharmacie a permis de sélectionner les DPM en fonction du marché et du rapport coût/efficacité (notamment un travail sur les tailles disponibles) A partir de la réflexion sur nos processus de soins et l’élaboration de référentiel de bonnes pratiques en liaison avec les indicateurs nous avons débuté une étude médico économique sur le coût du dépistage, de la prévention et du traitement. Cette étude permet de montrer aux managers ’importance de la notion du seuil d’alerte qui met en évidence l’importance de la prévention. QQ chiffres : Coût de la prévention pour sujet à risque : 44 euro/J Coût stade 1(avec la prévention) : 47 2 : 48 3 : 70 4 : 81

Efficacité/efficience (PA 4) : Homogénéiser le niveau de connaissances Multiplication des techniques de formation : Formations plénières (jour/nuit) Réunions d’informations médicales Formation-action Action-flash des référents escarre Journal interne Journée de rencontres professionnelles Limiter la perte des savoirs liée au turn-over des équipes Créer un pôle d’excellence ouvert sur l’extérieur EFFICACITE : consistait à répondre aux attentes de formation continue sur la PEC des escarres, de limiter la perte des savoirs liée au turn over notamment des IDE, Assurer un lien avec nos partenaires extérieurs (notamment les EHPAD) Et favoriser des sorties précoces de patients grâce à la poursuite de suivi avec l’HDJ et la consultation Plaie et cicatrisation. Cette diminution de DMS est donc un facteur d’efficience.

Efficacité/efficience (PA 5) : améliorer le dépistage précoce EFFICACITE : l’utilisation d’une grille de dépistage permet une visualisation systématique et standardisée du patient pour les équipes. La tradition AS est + basée sur le jugement clinique. Le taux de réalisation de cette échelle reste toujours insatisfaisant, cependant cette démarche a renforcé les actions de prévention ciblée aux patients à risque avec un taux faible d’escarre acquise (mise en évidence par le suivi des indicateurs) Suivi mensuel de l’identification du risque d’escarre à l’entrée des patients Communication des résultats aux cadres de proximité Intégration de l’échelle dans la check-list d’entrée  Amélioration du dépistage  Anticipation du recueil des indicateurs IPAQH SSR

Efficacité/efficience (PA 6) : adaptation des ressources aux besoins Existence préalable d’une gestion transversale des supports Arbre décisionnel d’attribution et de réévaluation Création d’un stock tampon Adéquation des achats d’équipements aux besoins Identification des risques à priori liés aux matériels Le bon support au bon patient au bon moment Fluidité des organisations EFFICACITE : Le bon support au bon patient au bon moment. Ce travail se fait en partenariat avec un groupe dédié à la gestion des supports de prévention La création du stock tampon a permis une fluidité des organisations, que ce soit pour les services cliniques ou pour le service support d’ergothérapie. EFFICIENCE : Rentabiliser le parc à disposition Rationaliser la politique d’achat à court et moyen terme Assurer une maintenance préventive et curative de 1ère urgence sur place

Efficacité/efficience : résultats cliniques Le 1er niveau de travail a consisté en : La mise en place d’une fiche de signalement et de suivi des escarres pour le recueil (le dossier patient informatisé ne permettait pas des extractions de données pertinentes, nous avons donc utilisé une fiche manuelle. Dans un premier temps, le travail de saisie a été et reste manuel avec calcul de différents indicateurs Des indicateurs de résultats suivis mensuellement comme la prévalence et l’incidence Des indicateurs de processus suivis trimestriellement (le taux de dépistage de dénutrition, le taux de patients à risque d’escarre faisant l’objet de changements de position régulier) EFFICACITE : Suivre le projet, voir l’impact des actions mises en place, communiquer (avec une communication ascendante ou descendante) Les indicateurs demandés par la Meah dans le cadre du chantier étaient nombreux et donc la saisie et le recueil étaient chronophages mais cela nous a permis d’établir les indicateurs qui nous semblent les plus pertinents pour l’hôpital. EFFICIENCE: Estimer une charge en soins escarre et définir un seuil d’alerte où le traitement des escarres se fait au détriment de la prévention (à ressource égale). en cours de mise en place auprès du management Forte adhésion des IDE au recueil, chaque escarre est répertoriée dès son apparition avec ses caractéristiques : origine, stade, localisation et évolution Mobilisation des AS au signalement des escarres de stade 1 Cette fiche de recueil permet le calcul des indicateurs. Intérêt renforcé des équipes lors de la diffusion des résultats

Travaux à poursuivre Rédiger ce travail en EPP Pérenniser les actions Maintenir la mobilisation des équipes Choisir les indicateurs à maintenir en lien avec les indicateurs IPAQH Poursuivre l’ouverture sur l’extérieur