Sinistralité et gestion des risques JIQH. Paris, 8 décembre 2008

Présentation SHAM Créée en 1928 Spécialisée dans l’assurance des établissements de santé et des professionnels de santé 235 collaborateurs CA 2007 : 240 M€ La RCM = 70% du CA 4 décembre 2008

Parts de marché RCM en 2007 4 décembre 2008

Notre métier

Coût des sinistres = fréquence X coût moyen Comment ? Maîtriser le coût des sinistres pour maîtriser le montant des cotisations Coût des sinistres = fréquence X coût moyen Comment ? En amont : prévenir les risques En aval : optimiser la défense médico-légale 4 décembre 2008

Visites de risques

Les objectifs des visites de risques A la souscription : Évaluer les risques des établissements Personnaliser le calcul de la cotisation Produire des recommandations Pendant la vie du contrat : Vérifier si les recommandations ont été suivies d’actions correctives Produire de nouvelles recommandations 4 décembre 2008

Les principes d’analyse 1- L’organisation de l’établissement 2- le respect des dispositions réglementaires 3- les aspects médico-légaux 4 décembre 2008

Une analyse construite à partir des sinistres 3 niveaux d’analyse : 1- La sinistralité globale 2 – La sinistralité propre à chaque spécialité 3 – La sinistralité propre à chaque établissement 4 décembre 2008

Une analyse construite à partir des sinistres La sinistralité globale : permet d’établir des causes de sinistres communes à toutes les spécialités permet d’établir des priorités parmi les spécialités 4 décembre 2008

Classification par spécialité des décisions administratives et judiciaires ayant retenu une responsabilité Répartition en nombre : 427 Répartition en coût : 71,6 M€ 4 décembre 2008

Les spécialités « à risques » 4 décembre 2008

Les constats les secteurs opératoires représentent 50 % des sinistres, les infections nosocomiales concernent 20% des sinistres, le défaut d’information des patients représente près de 10% des motifs des condamnations, les facteurs uniquement individuels représentent moins de 20 % des causes des sinistres, les sinistres étaient souvent « prévisibles », la qualité du contenu du dossier médical est capitale. 4 décembre 2008

Une analyse construite à partir des sinistres La sinistralité propre à chaque spécialité : permet d’établir des critères d’évaluation des risques permet d’établir des priorités parmi ces critères 4 décembre 2008

Les éléments d’analyse des risques Les éléments pris en compte : Niveau d’activité Locaux Effectifs Organisation Dossier patient et traçabilité Aspects médico-légaux Evaluation des pratiques 4 décembre 2008

Les éléments spécifiques Service de chirurgie : Les locaux Certains éléments de prise en charge : La préparation de l’opéré L’identification des patients et repérage du coté à opérer : Les urgences internes  La prise en charge des patients dangereux  Le dossier patient Le circuit du médicament La Qualité et GDR 4 décembre 2008

Les éléments spécifiques Au bloc opératoire : Les locaux, les salles, les circulations Les effectifs Le circuit du patient L’organisation du programme opératoire La traçabilité des actes La maintenance, l’entretien L’hygiène et la prévention du risque infectieux La qualité et GDR 4 décembre 2008

Les éléments spécifiques Au bloc obstétrical : Les effectifs et l’organisation de la permanence des soins Les locaux (équipements, disposition des salles) L’organisation du service et la formalisation des pratiques Le dossier obstétrical, le partogramme Le suivi et la traçabilité des données des parturientes Certains aspects médico-légaux Qualité et GDR 4 décembre 2008

Les éléments spécifiques Les urgences : Les effectifs, les qualification et l’organisation de la permanence des soins Les locaux (capacité, salle de déchoquage) La proximité des plateaux techniques et la disponibilité des équipes La formalisation des pratiques Le dossier patient La gestion des flux La qualité et la GDR 4 décembre 2008

Une analyse construite à partir de la sinistralité La sinistralité propre à chaque établissement : Avant chaque visite, les sinistres de l’établissement sont étudiés afin : d’ajuster le planning de la visite insister sur un ou plusieurs processus jugés « à risques ». 4 décembre 2008

Le déroulement d’une visite de risques Réunion d’ouverture : Entretien avec la Direction, le Président de la CME, le Président du CLIN… Sont abordés les processus transversaux et les principaux projets portés par l’établissement. Visite : D’un service de chirurgie, du bloc opératoire, du bloc obstétrical, du service des urgences… Réunion de clôture : Synthèse des premiers constats effectués. Dans les 30 jours : Production d’un rapport assorti des recommandations. 4 décembre 2008

Bilan des visites de risques 2007 213 visites de risques, soit 25 % de plus qu’en 2006. Ces visites ont concerné 196 établissements de santé répartis comme suit : 127 établissements publics de santé, dont 10 CHU, 69 établissements privés, dont 11 PSPH. Au total, 1 458 recommandations ont été formulées aux établissements, soit 8 recommandations par visite. 4 décembre 2008

Les visites de suivi 2007 32 visites de suivi : 238 propositions d’amélioration ont été prises en compte. Dans 27 établissements (soit dans 84 % des cas) toutes les recommandations émises avaient été suivies : Les établissements ont bénéficié d’une baisse de 5 % de leur taux de cotisation, correspondant à des ajustements s’échelonnant de 2 500 € à plus de 23 000 €. Le cumul des économies réalisées par les établissements représente un total de 270 000 €. 4 décembre 2008

Les principales recommandations formulées … Gestion des risques : Mettre en place une gestion a posteriori des évènements indésirables Définir et suivre des événements sentinelles Hygiène : Établir un suivi quantifié (tableau de bord) des infections nosocomiales, et en particulier des infections de sites opératoires ISO Dossier patient : Tracer les données du suivi du patient durant son hospitalisation, dans le dossier médical, même en l’absence de prescription ou d’anomalie à l'examen clinique Définir les modalités de l’information à délivrer au patient, et ce en liaison avec les praticiens de l’établissement Organiser le recueil écrit du consentement éclairé Circuit du médicament : Mettre en place un support unique de prescription administration limitant la retranscription des traitements par les infirmières 4 décembre 2008

Les principales recommandations formulées … Services de chirurgie : Sécuriser l’identification de tous les patients hospitalisés en systématisant, par exemple, la mise en place d’un bracelet nominatif Limiter le recours au personnel intérimaire Obstétrique : Systématiser l'inscription des heures d'appel et d'arrivée du médecin dans les dossiers d'obstétrique Respecter l’absence de toute activité chirurgicale programmée pendant la garde des praticiens Systématiser la mesure du pH au cordon du nouveau né, à la naissance Services des urgences : Rédiger des procédures ou protocoles de prise en charge des pathologies les plus fréquentes Rédiger un règlement intérieur du service des urgences Systématiser la réalisation de comptes rendus par un radiologue pour les examens radiologiques Laisser la salle dite de déchoquage disponible pour les urgences vitales 4 décembre 2008

Conclusion

Synthèse Les visites de risques s’appuient sur trois principes : La valeur ajoutée « médico légale » de l’assureur, La bonne connaissance par l’équipe SHAM des établissements de santé visités, La forte implication des professionnels rencontrés. L’avenir des visites de risques suppose : L’ajustement des référentiels de visite à partir des évolutions constatées de la sinistralité et de la jurisprudence L’évaluation de leur impact qui reste à imaginer 4 décembre 2008