L’Analyse des Incidents Méthode REMED Atelier n° 18: Améliorons la prise en charge médicamenteuse L’Analyse des Incidents Méthode REMED Rémy COLLOMP, Edgar TISSOT, Edith DUFAY* CHU Nice – EPSM Novillard – CH Luneville Collomp.r@chu-nice.fr Pour le Groupe IATROGENIE de la SFPC * Coordonnatrice REMED JIQHS 2009 - RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC 1

REMED JIQHS 2009 - RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC Les Constats Etude ENEIS REMED JIQHS 2009 - RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC

REMED JIQHS 2009 - RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC Les Constats Le risque 0 n’existe pas Le circuit du médicament est un système complexe étapes, interfaces, acteurs La partie humaine reste importante aléatoire, évolutive Des incidents persisteront. Leur analyse et les actions correctives sont nécessaires afin de limiter leur reproduction ou prévenir d’autres types d’incidents. REMED JIQHS 2009 - RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC

… des exigences Certification HAS V2010 Contrat de Bon Usage, Textes opposables DHOS, Assureur, Public …. REMED JIQHS 2009 - RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC

REMED JIQHS 2009 - RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC … des méthodes Approche a posteriori Analyse des causes Analyse systémique d’incidents (ALARM) Recuperare Retour d’expériences REMED JIQHS 2009 - RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC

REMED JIQHS 2009 - RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC

REMED JIQHS 2009 - RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC Définitions Evénement iatrogène médicamenteux » (EIM) : Tout dommage résultant de l’utilisation d’un médicament ou de l’intervention d’un professionnel de santé relative à un médicament. Effet indésirable Erreur médicamenteuse Erreur médicamenteuse Omission ou réalisation non intentionnelle d'un acte survenu au cours du processus de soins impliquant un médicament, qui peut être à l’origine d’un risque ou d’un événement indésirable pour le patient. Evitable Avérée – Potentielle - Latente REMED JIQHS 2009 - RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC

REMED JIQHS 2009 - RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC Carte d’identité REMED Méthode d’analyse systémique d’incidents Spécifique Médicament et DM Validée méthode « fille » RMM par HAS Cours de promotion par les régions REMED JIQHS 2009 - RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC

REMED JIQHS 2009 - RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC Champ d’action Frontière ! REMED JIQHS 2009 - RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC

Les outils facilitant la conduite de la Revue Les Etapes Les outils facilitant la conduite de la Revue 1. Faciliter l’expression 2. Repérer les documents utiles 3. Identifier les produits de santé 4. Caractériser l’erreur médicamenteuse 5. Diagnostiquer les causes – Diagramme des 7M 6. Pondérer les causes 7. Construire un scénario 8. Rédiger le compte rendu d’analyse approfondi 9. Prioriser les mesures d’amélioration 10. Repérer un EI à l’aide des événements sentinelles REMED JIQHS 2009 - RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC

REMED JIQHS 2009 - RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC Caractérisation 1ère caractérisation : selon le degré de réalisation □ EM potentielle □ EM avérée et interceptée avant administration □ EM avérée et non interceptée avant administration 2ème caractérisation : selon la gravité des conséquences cliniques pour le malade 3ème caractérisation : selon le type d’erreur Erreur d’omission de dose Erreur de posologie ou de concentration de médicament Erreur de forme galénique de technique d’administration 4ème caractérisation : selon l’étape de survenue dans le circuit du médicament Erreur de prescription □ décision médicale □ formulation de la prescription Transcription Analyse pharmaceutique Préparation galénique Délivrance REMED JIQHS 2009 - RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC

REMED JIQHS 2009 - RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC Les Dimensions REMED JIQHS 2009 - RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC

REMED JIQHS 2009 - RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC Le Scénario REMED JIQHS 2009 - RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC

REMED JIQHS 2009 - RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC Le Scénario REMED JIQHS 2009 - RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC

REMED JIQHS 2009 - RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC Les Mesures d’amélioration REMED JIQHS 2009 - RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC

REMED JIQHS 2009 - RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC Actions REMED JIQHS 2009 - RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC

REMED JIQHS 2009 - RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC

REMED JIQHS 2009 - RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC Positionnement REMED JIQHS 2009 - RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC

REMED JIQHS 2009 - RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC Synthèse REMED REMED: Méthode validée Spécifique Circuit du médicament Kit complet, prêt à l’emploi Adaptée aux exigences Comme autres analyses systémiques: incident complexe conséquence grave origine répétée approche pédagogique … REMED JIQHS 2009 - RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC

REMED JIQHS 2009 - RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC Synthèse REMED Utilisation  Harmonisation Echelle de l’établissement, du territoire, région Cartographie des incidents, des risques A positionner avec RMM, EPP, REX (sans oublier l’analyse de risques a priori) REMED JIQHS 2009 - RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC

Merci pour votre attention Collomp.r@chu-nice.fr REMED JIQHS 2009 - RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC

REMED JIQHS 2009 - RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC

REMED JIQHS 2009 - RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC

REMED JIQHS 2009 - RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC Déroulement La sélection des événements indésirables Le caractère évitable Le domaine d’investigation Les modalités de repérage La constitution d’un groupe de réflexion Transdisciplinarité - Responsable L’information et la communication La décision du niveau de communication Les modalités de restitution des investigations Le compte rendu de l’analyse approfondie de l’EM L’archivage des documents La mesure d’impact de la REMED REMED JIQHS 2009 - RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC

REMED JIQHS 2009 - RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC Déroulement / Organisation Qui organise et anime la revue ? Qui participe aux réunions? Qui est destinataire de l’intégralité de la réflexion du groupe de travail ? Quelle information est restituée au niveau institutionnel ? Y a-t’il une erreur médicamenteuse à origine du problème ? L’événement indésirable était-il évitable? Quelle catégorie d’erreurs médicamenteuses analyser? Comment repérer les événements indésirables? Comment structurer la traçabilité des débats et des décisions? Comment mettre en œuvre les mesures ? Quelles mesures sont abouties et opérationnelles ? Où sont archivés les documents utilisés ou produits au cours de la REMED ? Comment mesurer l’impact de la démarche ? REMED JIQHS 2009 - RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC

REMED JIQHS 2009 - RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC Déroulement / Conduite Qui faut-il contacter pour savoir ce qui s’est passé ? De quel documents sont issues les données? Quel est le ou les produit(s) de santé impliqué(s) ? Quelles sont les caractéristiques de l’erreur médicamenteuse ? Quels sont les situations, les dysfonctionnements et les facteurs déclenchants contributifs de l’erreur, voire son dommage ? Autrement dit, pourquoi est-ce arrivé ? Pourquoi valider la reconstitution chronologique des faits? REMED JIQHS 2009 - RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC

REMED JIQHS 2009 - RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC Déroulement / Conduite Quel est le processus de prise en charge habituel ? Comment a-t’on rattrapé la situation?   Quels sont les différentes actions réduisant le risque de survenue d’un événement analogue ? Autrement dit, comment éviter la récidive ? Quel serait le processus de prise en charge idéal ? Quelles sont les recommandations à formuler et à diffuser ? Quelles sont les mesures qui auraient le plus d’impact sur les pratiques ? REMED JIQHS 2009 - RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC

REMED JIQHS 2009 - RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC Faciliter l’expression REMED JIQHS 2009 - RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC

REMED JIQHS 2009 - RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC Documents utiles REMED JIQHS 2009 - RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC

REMED JIQHS 2009 - RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC Catégorisation REMED JIQHS 2009 - RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC

REMED JIQHS 2009 - RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC Pondération des causes REMED JIQHS 2009 - RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC

REMED JIQHS 2009 - RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC Mesures d’amélioration REMED JIQHS 2009 - RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC

REMED JIQHS 2009 - RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC Compte Rendu REMED JIQHS 2009 - RC/ET/ED Groupe IATROGENIE SFPC