Présentation des évolutions de la certification des établissements de santé Isabelle DORLEANS Chef de projet Service certification des établissements de santé Haute Autorité de Santé François BERARD Chef du Service certification des Etablissements de Santé Haute Autorité de Santé

Plan de l’intervention Etat des lieux du déploiement de la procédure V2010 Points d’actualité Plan hôpital numérique Recueil biennal des indicateurs IPAQSS

01 Etat des lieux du déploiement de la procédure V2010

Les orientations de la V2010 S’appuyer sur un Manuel plus synthétique Renforcer l’articulation avec l’environnement Assurer la cohérence des exigences avec celles des différentes parties prenantes (DGOS, ARS, CNC, INCA, ASN…) Renoncer à tout voir pour mieux voir ce que l’on voit Un tronc commun : PEP / EPP / Indicateurs Un périmètre « personnalisé » Simplifier la phase d’auto évaluation Pérenniser le dispositif Mesures de suivi, mise à jour indicateurs, suivi CPOM S’appuyer sur un retour d’expérience structuré Avec l’ensemble des parties prenantes

Procédure V2010 : Etat des lieux au 1er novembre Point sur le déploiement depuis janvier 2010 : 1377 visites initiales réalisées sur 2647 inscrites au programme de la V2010 Fin des visites initiales au 31 décembre 2014 Après visite initiale 1001 établissements ont été certifiés (sans décision, avec recommandations, avec réserves) 118 n’ont pas été certifiés après visite initiale (sursis ou non certification) 4 établissements n’ont pas été certifiés en première intention : CHS Ainay le Château, CH Condat, HL Rugles, HP Briare 6768 décisions prononcées 5155 recommandations 1406 réserves 207 réserves majeures Soit 6,04 décisions en moyenne par dossier (contre 5,43 décisions en mars 2012)

Programme des visites de certification

Répartition des établissements de santé certifiés par niveau de certification (Suite à la visite initiale) Sur 1160 établissements de santé certifiés V2010

Typologie des établissements de santé certif Répartition par statut Sur 1160 établissements de santé certifiés V2010

Répartition des niveaux de certification par type d’établissement de santé (suite à la visite initiale) Sur 1160 établissements de santé certifiés V2010

Palmarès des 10 critères les plus impactés par les décisions

Palmarès des critères PEP portant décision en V2010

Quelques enseignements Les critères jouent pleinement leur rôle puisqu’ils sont à l’origine en moyenne de 47 % des décisions alors qu’ils ne représentent que 16 % des critères du manuel. Les critères associés à un indicateur font l’objet de 31 % des décisions. 12 12

Comparaison des niveaux de certification des 1160 premiers dossiers V2/V2010

certification avec reco 80 32,00% 219 26,80% 400 34,48% V2 - V2007 250ers ES 817ers ES 1160ers ES certification 28 11,20% 171 20,90% 179 15,43% certification avec reco 80 32,00% 219 26,80% 400 34,48% certification avec suivi 126 50,40% 388 47,50% 521 44,91% certification conditionnelle 16 6,40% 39 4,80% 60 5,17% non certification 0,00% V2010 49 19,60% 141 17,30% 208 17,93% 90 36,00% 305 37,30% 416 35,86% certification avec réserves 84 33,60% 301 36,80% 417 35,94% sursis à certification 26 10,40% 67 8,20% 115 9,91% 1 0,40% 3 4 0,34% Données HAS au 30 octobre 2012

Quelques enseignements Regards croisés V2/V2010 La procédure V2010 est exigeante : Près de 10 % décisions de sursis à certification et non certification contre 5,2 % de certifications conditionnelles en V2). Nombre de décisions par dossier reste en V2010 proportionnellement plus important qu’en V2 dans la mesure où tous les critères ne sont pas investigués : env. 6 décisions contre 6,6 en V2. En revanche, depuis le début de la V2010 : 54 % des établissements sont certifiés sans réserve (c’est-à-dire avec ou sans recommandation) contre moins de 50% en V2 preuve que les établissements progressent dans la maîtrise de leurs démarches qualité et sécurité des soins.

Quelques enseignements Sursis à certification ou non certification ? Dans 10,2 % des cas, la HAS ne prononce pas de décision de certification. Dans 9,9%, elle sursoit à sa décision en attendant l’organisation d’une visite de suivi ; dans la plupart des cas observés à ce jour, les réserves majeures et nombre de réserves sont levées. Conformément à la procédure V2010, la HAS rencontre les établissements éligibles à la non certification 12 rencontres ont été organisées et 4 décisions de non certification ont été prononcées

02 Les évolutions attendues de la V2010

Les axes de travail visant à consolider la V2010 Réalisation d’une étude d’impact de la V2007 reproductible dans le cadre de la V2010 Consolidation de la procédure de certification V2010, clarifier le traitement de la sécurité incendie, améliorer le suivi de la V2010 et publication en mai 2012 au J.O. Amélioration du lien avec ARS et garantir l’accès des ARS aux résultats de la certification de manière à mieux définir d’éventuelles actions régionales Accréditation obtenue du programme de formation des experts visiteurs par l'IAP

Les axes de travail visant à consolider la V2010 2 focus Intégration des indicateurs du plan hôpital numérique dans la certification Impact du recueil biennal des indicateurs IPAQSS dans la cadre de la certification

Pourquoi un tel rapprochement ? Focus #1 : Intégration du programme Hôpital Numérique dans la certification Pourquoi un tel rapprochement ? Synergie des deux dispositifs qui visent l’amélioration de l’organisation des soins Opportunité pour la certification de prendre appui sur les indicateurs HN Application à tous les établissements de santé : tout statut, toutes activités, toute taille Pas de surcroit de travail pour les établissements de santé, les indicateurs HN faisant déjà l’objet d’une remontée annuelle via les CPOM

Focus #1 : Intégration du programme Hôpital Numérique dans la certification Socle commun ou palier de maturité du programme HN : 3 domaines « pré-requis » Identités - mouvements Fiabilité – disponibilité Confidentialité 5 domaines fonctionnels centrés sur la production de soins : Résultats d’imagerie, de biologie et d’anatomo-pathologie Dossier patient informatisé et interopérable Prescription électronique alimentant le plan de soins Programmation des ressources et l’agenda du patient Pilotage médico-économique = 34 indicateurs : 12 pré-requis et 22 sur domaines fonctionnels

Intégration de 27 indicateurs HN vers 12 critères Manuel Focus #1 : Intégration du programme Hôpital Numérique dans la certification Quels critères du Manuel ? 2e. Indicateurs, tableaux de bord et pilotage de l’établissement. 5a. Système d’information 5b. Sécurité du système d’information 10c. Respect de la confidentialité des données relatives au patient 14a. Gestion du dossier patient (PEP) 15a. Identification du patient tout au long de sa prise en charge (PEP) 16a. Dispositif d’accueil 17a. Projet de soins personnalisé 20a. Management de la prise en charge médicamenteuse (PEP) 21a. Prescriptions d’examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission des résultats 22a. Demande d’examens d’imagerie et transmission des résultats 26a. Organisation du bloc opératoire (PEP) Intégration de 27 indicateurs HN vers 12 critères Manuel

Focus #1 : Intégration du programme Hôpital Numérique dans la certification Impact pour les établissements Inclusion au périmètre de toutes les visites des critères 5a / 5b quelle que soit la cotation du critère dans l’A/E Deux modalités d’inclusion : Inclusion des indicateurs HN retenus dans le périmètre des investigations en cas d’articulation à un élément d’appréciation de la colonne E1 ou E2 (éléments de vérification pour les PEP / documents ressource pour les non PEP) Inclusion des indicateurs comme élément d’évaluation et source d’actions d’amélioration en cas d’articulation à un élément d’appréciation de la colonne E3 Impact éventuel sur le niveau de réponse à l’EA auquel est attaché l’indicateur en fonction des résultats de l’indicateur Charge à chaque établissement d’adresser ses résultats HN en même temps que l’envoi de l’A/E

Focus #1 : Intégration du programme Hôpital Numérique dans la certification Cas particulier des critères 5b, 20a et 26a Critère 5b. Sécurité du SI / E2. Plan de reprise d’activité du SI = Indicateur HN P2.1 Critère 20a. Management de la prise en charge médicamenteuse / E2. EA2. L’informatisation de la prise en charge médicamenteuse est engagée = Indicateur HN D3.1 Critère 26a. Organisation du bloc opératoire. E1/ EA5. Le système d’information est intégré au SIH = Indicateur HN D4.2 Indicateur rend objectif la réponse à l’EA d’où un poids important (pas exclusif) du résultat de l’indicateur HN dans la réponse à l’EA

Focus #1 : Intégration du programme Hôpital Numérique dans la certification Application : A compter des visites d’avril – mai – juin – juillet 2013 Inscription systématique des critères 5a/ 5b au périmètre Inclusion comme éléments de l’investigation par les EV Impact des résultats des indicateurs 5b, 20a, 26a Pas d’impact sur le niveau de réponse à l’EA auquel est rattaché l’indicateur sauf : En cas de non recueil / maximum EGP en colonne E3 du critère auquel est rattaché l’indicateur A compter des visites de septembre 2013 Un an de recueil des indicateurs HN Impact éventuel à la hausse ou à la baisse sur le niveau de réponse à l’EA en fonction du résultat des indicateurs HN (niveau de seuil défini par la DGOS) Cas particuliers des visites communes

Les évolutions dans le traitement de la V2010 Impact dans la certification du recueil biennal du recueil des indicateurs IPAQSS Nouveau calendrier de recueil des indicateurs Impact sur l’évaluation des critères

Les indicateurs en lien avec la V2010 Campagne Nationale 2012 (diffusion publique) Tableau de Bord Lutte IN version 2 (DGOS) Indicateurs transversaux QUALHAS : Tenue du dossier du patient (MCO, SSR, Psy, HAD), Délai d’envoi des courriers de fin d’hospitalisation (MCO, SSR, Psy, HAD), Evaluation de la douleur (MCO, SSR, HAD) , Dépistage des troubles nutritionnels (MCO, SSR, Psy, HAD), Tenue du dossier d’anesthésie (MCO) , Réunion de concertation pluridisciplinaire en cancérologie (MCO-Cancéro) Indicateurs de pratique clinique :Infarctus du myocarde - sortie (MCO) et Evaluation du risque d’escarre (HAD) Indicateurs de pratiques cliniques - première campagne Accident vasculaire cérébral (MCO) Hémorragie du post-partum (MCO) Prise en charge du patient hémodialysé chronique (MCO) Infarctus du myocarde – sortie- SCA (MCO) Indicateurs optionnels Indicateur de satisfaction du patient hospitalisé (ISATIS) (DGOS) Conformité des demandes d’examens d’imagerie (MCO, SSR) Evaluation du risque d’escarre (MCO, SSR) Tous les indicateurs QUALHAS nécessitent un audit de dossiers Développement potentiellement exponentiel 27

Le choix de l’alternance Routine existante favorable sur le plan de l’implémentation de la démarche qualité : Lisibilité Intégration au sein des politiques internes Délai de l’amélioration des pratiques Mise en œuvre du cycle PDCA Nature des indicateurs Indicateurs transversaux avec une évolution vers plus de spécificité Indicateurs de pratiques cliniques

Alternance une année sur deux DPA : qualité du dossier du patient - S’applique au MCO, au SSR à l’HAD et à santé mentale adulte DAN : qualité du dossier d’anesthésie RCP : qualité de la réunion de concertation pluridisciplinaire en cancérologie PP-HPP : prévention et la prise en charge de l’hémorragie du post-partum AVC : prise en charge initiale de l’accident vasculaire cérébral IDM : prise en charge hospitalière du syndrome coronarien aiguë et de l’infarctus du myocarde à la sortie Hémodial. : indicateurs de spécialité sur la prise en charge du patient hémodialysé chronique 29

Impact sur le processus de certification Visite initiale ou Suivi en 2013 : analyse de la réponse à l’EA lié à un indicateur sur le fondement : du résultat du dernier recueil opposable ; et, de l’ajustement possible de la réponse en fonction du plan d’action mis en œuvre (voire suivi) suite au dernier recueil opposable ; d’un éventuel recueil hors protocole support de la démarche interne ; d’éventuelles autres modalités d’évaluation (audits, enquêtes…) Visites initiales à compter de mars 2014 (résultats de la campagne 2013 disponibles), analyse de la réponse à l’EA lié à un indicateur sur le fondement : du résultat du dernier indicateur (poids plus important) et, du suivi des plans d’action mis en œuvre

Merci de votre attention