Direction de la qualité et des usagers/Gestion des risques Le traitement dynamique des EI liés aux soins Jean-Bernard Cazalaa médecin anesthésiste Marie-Carmen Hébrail gestionnaire des risques Necker-Enfants Malade Un "risque" est un événement dont l'arrivé aléatoire, est susceptible de causer un dommage aux personnes ou aux biens ou aux deux à la fois. Dans tous les domaines d’activité présents sont confrontés à des situations dangereuses ( substance chimique, objet mécanique, incendie, patient,….)

Les sources d’informations Direction de la qualité et des usagers/Gestion des risques Les sources d’informations OSIRIS :système informatisé de signalement des EI Les réclamations des patients La cellule de médiation, la CRUQPC Les questionnaires de sortie Les FIT, FEIG, FEIR…: Mais aussi par mail, ou par téléphone Cellule GRS OSIRIS : OSIRIS est la source principale mais ne doit pas être la source unique car tout ne passe pas par OSIRIS. 1513 EI, 36% d’augmentation par rapport à 2008. une augmentation de 116% pour A. Les plaintes : raconter la cellule de médiation. Les plaintes sont les dysfonctionnements vus par les patients. Je retrouve rarement une fiche OSIRIS qui correspond à une plainte. C’est complémentaire. Et j’interviens souvent auprès des cadres d’un service non pas comme médiateur, mais comme gestionnaire des risques. Les questionnaires de sortie sont analysés par la GRS pour donner des pistes de réflexion et de travail aux services (la GRS est prestataire de service) Les FIT mais aussi les FEIR, FEIG…je les reçois et les trace, en lien avec les hémovigilants. Car peu de déclaration hémovigilance dans OSIRIS

Les niveaux de traitement des EI Direction de la qualité et des usagers/Gestion des risques Les niveaux de traitement des EI Le niveau de traitement de l’EI est défini en fonction de la gravité immédiate ou potentielle de l’EI: La cellule d’analyse rapide (CAR) (EIG) La RMM (EIG ou near-miss) La fiche d’analyse : Traitement par le service (EI) Dans le moyen ou long terme : mise en place d’un travail transversal de réflexion Des EPP Des fiches projets Des audits, des enquêtes, Il y a plusieurs niveaux de traitement d’un EI et différents outils pour les traiter, ils sont à utiliser en fonction des besoins des professionnels et de la situation. Ce qui est souhaité: une remise en question des pratiques, de comprendre la nécessité de revenir sur ce qui c’est passé pour pouvoir s’améliorer. Un événement indésirable lié aux soins est un évènement clinique ou paraclinique non désiré pour le patient consécutif aux stratégies et actes de prévention, de diagnostic, de traitement ou de surveillance relatifs à la prise en charge du patient. Un événement indésirable grave : Les événements indésirables survenus pendant l’observation ont été considérés comme graves s’ils étaient associés à un décès ou à une menace vitale, s’ils étaient susceptibles d’entraîner une prolongation de l’hospitalisation d’au moins un jour ou un handicap ou une incapacité à la fin de l’hospitalisation dans l’unité concernée par l’étude. Tous les événements indésirables à l’origine de l’hospitalisation dans le service enquêté et consécutifs à des soins antérieurs réalisés en ambulatoire ou dans le cadre d’une hospitalisation, ont été considérés comme graves. Un événement indésirable évitable : Un événement indésirable évitable se définit comme un événement indésirable qui ne serait pas survenu si les soins avaient été conformes à la prise en charge considérée comme satisfaisante au moment de la survenue de l’événement indésirable.

Extrait du courrier du directeur et Président de la CCM Direction de la qualité et des usagers/Gestion des risques Déclenchement de la CAR « L’objectif est de mettre en lumière les points sur lesquels nos pratiques doivent être améliorées et de mettre en place dans le service les mesures correctives éventuellement nécessaires » Extrait du courrier du directeur et Président de la CCM éviter la récidive La faute n’est pas centrée sur l’individu, on recherche les défaillances du système CAR déclenchée par le directeur ou son représentant sur sa propre initiative ou à la demande d’un responsable de pôle ou de service

Étape 1 : reconstitution des faits Direction de la qualité et des usagers/Gestion des risques Étape 1 : reconstitution des faits Intervenir le plus tôt possible Recueil des documents et des matériels de preuve (dossier, divers documents, visite des lieux, matériels…) Recueil des témoignages individuels des différents acteurs impliquées dans la prise en charge afin d’avoir leur description chronologique des faits et de recueillir leurs points de vue (entretiens semi-directifs, sans reformulation) Pas d’interprétation, pas de reformulation Des faits, rien que des faits

Etape 2 identification des facteurs contributifs Direction de la qualité et des usagers/Gestion des risques Etape 2 identification des facteurs contributifs Identification des défauts de soins à l’origine de l’événement (un acte invasif, l’utilisation d’un médicament, etc.) dont la qualité est jugée insuffisante par rapport à la norme attendue (les écarts) Identifier les facteurs latents (institution, organisation, conditions de travail, tâche, équipe, individus, patient..) qui ont fait que cet EI se soit produit. * Acte ou situation survenue au cours de l’hospitalisation, dont la qualité est jugée insuffisante par rapport à la norme attendue (réglementation, bonnes pratiques…) l'identification des défauts de soins (DDS) : un défaut de soins est tout fait, acte ou situation survenu au cours de l'hospitalisation dont la qualité est jugée nettement insuffisante par rapport à la norme attendue (réglementation et/ou bonnes pratiques professionnelles) pour l'établissement. Ce sont les erreurs liées au système (ici le système hospitalier) et non plus les erreurs humaines. Les erreurs systémiques sont regroupées par la méthode ALARM en sept dimensions (politique, organisation, conditions de travail, procédures et protocoles, dynamique d'équipe, individus, patient). Elles sont les facteurs favorisant des erreurs humaines : leur présence engendre, facilite ou pérennise la survenue des Défaut de soins DDS. facteurs liés au contexte institutionnel :contexte réglementaire, politique et social, contraintes économiques et financières, restructuration, liens avec d'autres organisations ou établissements ; · facteurs liés à l'organisation et au management :organisation et gouvernance, contraintes du secteur d'activité, moyens affectés (humains et matériels), niveau de décision, rapports hiérarchiques, gestion des ressources humaines, information, facteurs liés à l'environnement de travail :matériel, sites et locaux, équipement, fournitures, maintenance, charges de travail, conditions de travail, ergonomie ; · facteurs liés au fonctionnement de l'équipe :communication orale et écrite, supervision, mode de transmission des informations, aide, leadership, composition, dynamique et interactions entre les personnes ; · facteurs liés aux procédures opérationnelles :conception, répartition, planification, lisibilité des tâches et activités à effectuer : existence, validation, actualisation, disponibilité, utilisation, faisabilité et acceptabilité des procédures opérationnelles ; · facteurs individuels (personnels) :capacités techniques, relationnelles, compétence, formation facteurs liés au patient :antécédents, traitements, statut (gravité, complexité, urgence), environnement social et familial, personnalité, difficultés de compréhension (âge, langue, pathologies...).

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Etape 3 : rédaction du rapport Direction de la qualité et des usagers/Gestion des risques Etape 3 : rédaction du rapport Reconstitution de l’histoire, analyse des causes, propositions d’actions correctrices au regard des écarts et des défaillances Pas de recherche de culpabilité et de responsabilité des personnes impliquées = ANONYMISATION Etape 4 : restitution Moment d’échange privilégié Consensus sur le plan d’action

Autres modes de traitement Direction de la qualité et des usagers/Gestion des risques Autres modes de traitement En fonction de la gravité des conséquences (gravité avérée ou potentielle) Accompagner les professionnels dans une RMM La fiche d’analyse des EI liés aux soins

Difficultés Sur quel EI liés aux soins intervenir ? Direction de la qualité et des usagers/Gestion des risques Difficultés Sur quel EI liés aux soins intervenir ? Former des professionnels disponibles à la méthode d’analyse systémique Suivi du plan d’action et évaluation (qui, comment, quand ?) Responsabilité juridique ? Faire preuve de tact, trouver le mot juste Vaincre les résistances

Direction de la qualité et des usagers/Gestion des risques Enjeux Développer la culture qualité/GRS: apprentissage collectif à partir de l’analyse des EI pour les professionnels : valoriser les expériences Pour les patients : leur donner confiance et leur prouver que l’amélioration de la sécurité et qualité des soins est un enjeux majeur pour les établissements : réduire le risque médiatique, juridique, financier

Conclusion La première victime d’une erreur : c’est le patient ! Direction de la qualité et des usagers/Gestion des risques La première victime d’une erreur : c’est le patient ! La seconde victime de l’erreur : c’est celui qui l’a commise ! - Confidentialité, - Déculpabilisation, - Respect de l’autre sont indispensables à la réussite de la démarche