L’organisation humaine du service, un axe de progrès considérable La qualité aux urgences Les urgences, vitrine de l'établissement en 2020 ? L’organisation humaine du service, un axe de progrès considérable Pr. Jeannot Schmidt Chef de pôle, Pôle SAMU-SMUR-Urgences, CHU Clermont-Ferrand Président de la Société Française de Médecine d’Urgence

Médecine d’urgence : sa définition Spécialité sans patientèle déterminée attachée à un territoire Son lieu d’exercice : discipline hospitalière, s’exerce au sein de structures d’urgence SAMU Centre 15 : régulation SMUR : prise en charge préhospitalière, services d’accueil des urgences : patients se présentant en urgence dans les établissements de santé. Le médecin urgentiste prend en charge dans ces structures tous les types d’urgences.

Médecine d’urgence : sa temporalité Mission de triage en fonction de la gravité Étape initiale du parcours de soins des patients dans un dispositif de proximité dans le cadre de filières identifiées : urgences graves ou spécialisées prise en charge dans les meilleurs délais et par essence de courte durée Durée de prise en charge toujours limitée dans le temps. urgences vitales : < quelques heures urgences non vitales : < 24 premières heures Mission d’orientation vers la structure médicale la plus adéquate.

Médecine d’urgence : sa transversalité Complémentarité avec les autres spécialités médicales et chirurgicales  accueillir et orienter vers les spécialistes concourir à la permanence des soins hospitalière des patients inscrits dans un parcours de soins spécialisé et présentant de manière inopinée une complication nécessitant une prise en charge hospitalière urgente. Partage avec les autres spécialités des référentiels, des stratégies, des parcours de soins des techniques spécialisées

L’existant jusqu’au 31 décembre 2010 : 28 places Réflexions sur la prise en charge et temps de passage L’existant jusqu’au 31 décembre 2010 : 28 places Secteur Médecine 1 (Urgentiste H24) (1,5 IDE H24) Secteur chirurgie 10 places 6 places + 2 sutures + 2 plâtres Secteur Médecine 2 (Non Urgentiste 8h30-24h00) Secteur « déchoquage » (pas de médecin dédié) (pas d’IDE dédiée) 2 places

L’existant jusqu’au 31 décembre 2010 : 28 places Réflexions sur la prise en charge et temps de passage L’existant jusqu’au 31 décembre 2010 : 28 places Secteur Médecine 1 (Urgentiste H24) (1,5 IDE H24) Secteur chirurgie 10 places 6 places + 2 sutures + 2 plâtres Secteur Médecine 2 (Non Urgentiste 8h30-24h00) Secteur « déchoquage » (pas de médecin dédié) (pas d’IDE dédiée) 2 places

Etapes de la prise en charge et temps de passage … En pratique : Inscription administrative Évaluation IOA Affectation « médecine » ou « chirurgie » Puis « mutations intersectorielles » Médecine => chirurgie + Médecine => déchoquage +++ Médecine => isolement +/- Chirurgie => médecine ++ Chirurgie => déchoquage + Chirurgie => isolement +/- Déchoquage => médecine ++/- Déchoquage => chirurgie + Déchoquage => isolement +/-- Des attentes indues pour des malades relevant de l’ambulatoire

Les inconvénients majeurs … Etapes de la prise en charge et temps de passage … Les inconvénients majeurs … changements de secteur du malade médecine  chirurgie médecine / chirurgie  déchoquage changements d’équipe médico et/ou soignante en charge du malade secteurs déséquilibrés en charge de travail un même lieu d’accueil pour des malades de gravité et de temporalité différentes … une réflexion s’impose !

Temps de passage et affectation des ressources … Expertise MEAH

Temps de passage et affectation des ressources … Expertise MEAH

pour > 50 % des malades en réorganisant la sectorisation Temps de passage du malade ambulatoire… 60 % d’économie de temps pour > 50 % des malades en réorganisant la sectorisation Expertise MEAH

Etapes de la prise en charge et temps de passage … Étapes de la prise en charge classée selon une faisabilité d’amélioration croissante Attente d’un lit Avis spécialisé Consultation médecin Traitement Interprétation médecin Examens complémentaires Enregistrement triage Transport ambulance Mise en box Formalité de sortie

Etapes de la prise en charge et temps de passage … Étapes de la prise en charge classée selon une faisabilité d’amélioration croissante : « malades ambulatoires » Attente d’un lit Avis spécialisé Consultation médecin +++ Traitement +/- Interprétation médecin + Examens complémentaires +/- Enregistrement triage + Transport ambulance Mise en box Formalité de sortie

Etapes de la prise en charge et temps de passage … Étapes de la prise en charge classée selon une faisabilité d’amélioration croissante « malades couchés » Attente d’un lit - Avis spécialisé ++ Consultation médecin +++ Traitement Interprétation médecin Examens complémentaires Enregistrement triage Transport ambulance Mise en box Formalité de sortie

secteur d’affectation et temporalité Le bénéfice attendu : Etapes de la prise en charge et temps de passage … Le « deal » : secteur d’affectation et temporalité Le bénéfice attendu : un malade = une équipe médico-soignante La contrainte : pas de perte de places « malades couchées »

équipe : résistance au changement institution : bénéfice ?, coût ? Etapes de la prise en charge et temps de passage … Les « freins» : équipe : résistance au changement institution : bénéfice ?, coût ? Le bénéfice attendu : un malade = une équipe médico-soignante Les craintes des soignants et des médecins : sommes-nous polyvalents ?

Le schéma retenu en mai 2010 : 28 places Etapes de la prise en charge et temps de passage … Le schéma retenu en mai 2010 : 28 places Secteur Couché 1 (Urgentiste H24) (1 IDE H24) Secteur ambulatoire (Urgentiste 8h30-24h00) 1 box suture + 1 box plâtre 10 places 2 box de Cs 1 salle d’attente couchée (mutations, transferts) 4 places Secteur couché 2 (Non Urgentiste 8h30-24h00) Secteur « déchoquage »

Etapes de la prise en charge et temps de passage … Les « freins» => des « atouts » équipe : transparence organisationnelle un malade = une équipe médico-soignante l’occasion de réactiver la formation continue en internes (urgences vitales), d’actualiser des protocoles de soin, de « revisiter » le tri infirmier, … adhésion en moins de 3 mois institution : bénéfice : amélioration PEC du malade grave et du malade en ambulatoire + communication coût : # 150 k€ + ½ ligne de garde senior (ARS)

Etapes de la prise en charge et temps de passage … En pratique : Inscription administrative Évaluation IOA Affectation « déchoquage », « couché » ou « ambulatoire » Puis « très peu de mutations intersectorielles » Couché => ambulatoire +/-- Couché => déchoquage +/- Couché => isolement +/- ambulatoire => Couché +/- ambulatoire => déchoquage - ambulatoire => isolement +/- Déchoquage => Couché + Déchoquage => ambulatoire - Déchoquage => isolement +/- Des attentes réduites pour des malades « ambulatoires »

Etapes de la prise en charge et temps de passage … BILAN DE LA NUIT DU 25 AU 26 NOVEMBRE 2012 (19h30 à 6h00) SECTEUR COUCHE 1 (18h30-8h30) SAUV-DECHOCAGE CADRES SOIGNANTS Dr CARRIAS Dr MOUSTAFA E. CHOLET I. CHASSAING SECTEUR COUCHE 2 (18h30-24h00) SECTEUR AMBULATOIRE Dr ARNAUD Dr DOPEUX PRESENTS A 19H30 NOMBRE TOTAL D’ADMISSIONS PRESENTS A 6H00 SECTEUR COUCHE SECTEUR AMBULATOIRE 38 21 12 SECTEUR COUCHE 13 24 2 Dont COULOIRS et S.A.C. 4 OPH DIRECT NH P OL I C E BLOC DIRECT 1 ET S.A.C.

L’organisation humaine du service, un axe de progrès considérable En conclusion (1) : Organiser le service autour des malades : « réussite » Gravité Temporalité Organiser le service autour des soignants : « réussite » Un binôme médico-soignant par malade Des compétences médico-soignantes en adéquation IOA => < 5% d’erreurs de triage Déchoquage / SAUV => optimisation PEC Ambulatoire => délais d’attente Couché => temps dédié au malade

L’organisation humaine du service, un axe de progrès considérable En conclusion (2) : Mais rien n’est jamais définitivement acquis dans l’organisation d’un service Mieux positionner « la place » des aides soignants en articulation avec le binôme « IDE – médecin » Réflexion sur l’optimisation du service rendu des intervenants extérieurs (internes de garde de médecine ou de chirurgie …) Mieux articuler les urgences avec l’établissement Meilleur accès aux examens d’imagerie (scanner +++) Diminuer les avis spécialisés Meilleur accès aux lits disponibles dans l’établissement