un outil méthodologique pour traiter les EIG infectieux Paris La Villette - Cité des Sciences et de l’Industrie Lundi 28 et mardi 29 novembre 2011 Atelier n° 14 RMM, RETEX, CREX et autres revues Apports méthodologiques et conduite du changement dans la durée un outil méthodologique pour traiter les EIG infectieux une première étape vers l’analyse approfondie des causes dans la gestion du risque infectieux M. LLORENS 1, 4 , C. HASSELWANDER 1, 4 , S. POULAIN 1, 4, A-C. AMADORI 2, 4 , C. BAUDIN 3, 4 1 CHR METZ THIONVILLE, 2 HOPITAUX PRIVES DE METZ, 3 ALPHA SANTE, 4 Réseau d’hygiène Inter Établissement de la région Messine (RHIM) Réseau d’Hygiène Inter Établissements de la région Messine

Description de l’outil d’investigation Objectif : élaborer un outil destiné recueillir de manière structurée les éléments objectifs qui permettront de conduire une analyse des causes. Organisation du document Basé sur une recherche bibliographique (ENEIS+++) Issu des réflexions d’un groupe de travail RHIM 7 pages 2 parties : Partie 1 : qu’est-il arrivé ? Partie 2 : pourquoi est-ce arrivé ? 26/03/2017 M llorens outil analyse EIG infectieux

Description de l’outil d’investigation Défaillance immédiate Partie 1 : qu’est-il arrivé ? Informations sur le patient : - données administratives (dates admission, sortie, origine du patient - gravité du cas (scores Mc Cabe, ASA ; antécédents...) - exposition aux actes et dispositifs invasifs (chir, VVC, SU) : analyse de la pertinence du maintien Description chronologique de l’EIIG : diagramme spatio temporel avec éléments de prise en charge, précautions complémentaires, microbiologie, ATB... Description des mesures de prévention mises en œuvre : Ont-elles été toutes mises en œuvre ? Description des mesures de prise en charge de l’EIIG : - détection - rapidité de prise en charge - adéquation de la prise en charge Communication autour de l’EIIG : - information bénéfice risque ? Tracée ? - information sur la survenue de l’EIIG ? Tracée ? - signalement de l’EIIG ? Défaillance immédiate  OUI  NON M llorens outil analyse EIG infectieux

Description de l’outil d’investigation Partie 2 : pourquoi est-ce arrivé ? = Identification des facteurs contributifs : - complexité du cas ? - facteurs individuels ? - facteurs d’équipe ? - tâches ? - environnement ? - organisation ? - contexte institutionnel ? Proposer des plans d’actions 26/03/2017 M llorens outil analyse EIG infectieux