Paris La Villette - Cité des Sciences et de l’Industrie Lundi 28 et mardi 29 novembre 2011 Atelier n° 15 Qualité du parcours de soins Qualité du parcours de vie 22 Réseaux de santé Gérontologiques en Ile-de-France « Coordonner c’est soigner »

La population âgée en Ile-de-France En 2010 : 764 000 personnes âgées de 75 ans ou plus En 2030 1,2 million (progression estimée de 61%)

Problèmes Sanitaires Dépendance Fréquentation des Hôpitaux En 2010 : 100 000 personnes âgées de 75 ans ou plus sont dépendantes, en 2030 estimation à : 150 000 Perte d’autonomie physique et/ou psychique Affection invalidante ou polypathologies chroniques : 1 personne sur 2 après 75 ans Fréquentation des Hôpitaux Passages aux Urgences des ≥ 75 ans : 230 000 par an soit ≈ 1/3 de cette population Hospitalisations : 15 % des passages aux Urgences

Améliorer la Prise en charge au domicile Pourquoi : Faciliter l’accès aux soins, éviter les hospitalisations Faciliter le retour et le maintien à domicile Comment : établir un Plan de Santé Personnalisé Prise en charge globale : médico-psycho-sociale Prise en charge coordonnée entre intervenants des secteurs sanitaire, médico-social et social Suivi médical individualisé à domicile Par qui : les Réseaux de santé Gérontologiques

Réseaux : Objectifs et missions Apporter une expertise gériatrique pluridisciplinaire pour faciliter l’accès aux soins et le maintien à domicile dans des situations complexes Améliorer la prise en charge des patients âgés fragiles et polypathologiques Mettre en place une prise en charge (« vieillard en perdition ») Apporter une solution médicale aux maladies chroniques générant la dépendance Missions, en lien étroit avec le médecin traitant : Identifier les patients en situation de rupture sanitaire et sociale Réaliser une évaluation médico-psycho-sociale en équipe pluridisciplinaire Etablir un Plan de Santé Personnalisé en suivre la mise en œuvre Coordonner et former les professionnels médicaux, médico-sociaux, sociaux Mener des actions de prévention et d’éducation thérapeutique du patient

22 Réseaux de santé Gérontologiques 8 500 patients Coût moyen annuel : 1000€ Dans 60% des communes 3 Départements totalement couverts : 75, 78, 91 Equipes pluridisciplinaires :  99 salariés ETP : 59% de professionnels médicaux 33% de gestionnaires administratifs 8% travailleurs sociaux

Les Réseaux au domicile 6522 situations complexes en 2010 soit 78% des patients Des Equipes de coordination Gériatriques au domicile : médecin, infirmière, ergothérapeute, psychologue Evaluation multidisciplinaire, expertise et suivi En relation avec les intervenants libéraux (médecin traitant…), les intervenants sanitaires et médico-sociaux…. Elaboration et suivi du dossier du patient Coordonnés en IDF par la FREGIF : Développer et mutualiser les pratiques : partenariats, protocoles, formation, recherche, … Les représenter auprès des tutelles : promouvoir et défendre Informer professionnels et grand public

Coordonner : sanitaire, médico-social et social 5889 partenaires en 2010 Sanitaire : 4722 partenariats Hôpitaux, HAD, SSIAD, SSR Professionnels de santé Médico-social : 420 partenariats EHPAD, Accueils de jour, CLIC Réseaux de santé Territoriaux et Réseaux de santé Régionaux Social : 747 partenariats Services sociaux Services d’aide à domicile Associations d’aide aux malades et familles

Coordonner la ville et l’hôpital dans la prise en charge des personnes âgées du territoire Six réseaux gérontologiques expérimentent une plate forme de coordination ville-hôpital dénommée MIGAC. Le Réseau AGEP est porteur dans l’est de Paris intra muros en partenariat avec les Hôpitaux Universitaires Paris Est. Son but est de favoriser le maintien à domicile et d'éviter des hospitalisations inadaptées, notamment pour raison sociale en assurant une cohérence et une continuité de la prise en charge entre l’hôpital et la ville. Le projet s’adresse aux personnes âgées des 11ème, 12ème, 19ème et 20ème arrondissements, qui consultent aux urgences ou sont hospitalisées dans les hôpitaux Saint Antoine et Rothschild. Un élargissement est prévu à terme à l’hôpital Tenon.

Coordonner la ville et l’hôpital dans la prise en charge des personnes âgées du territoire Deux axes sont actuellement développés : Avec l’hôpital Rothschild l’accompagnement des sorties d'hospitalisation. Avec l’hôpital Saint Antoine l'évaluation à domicile des problématiques médico-psycho-sociales ne relevant pas d'une hospitalisation. Les patients sont signalés majoritairement par les services sociaux, par fax à l'AGEP en utilisant la fiche élaborée en commun.

Coordonner la ville et l’hôpital dans la prise en charge des personnes âgées du territoire Premier axe : Accompagnement des sorties de l’hôpital soit des SSR ou de l’UGA. Signalement en amont de la sortie des patients dont l'isolement social rend difficile la mise en œuvre du retour à domicile. Rencontre et coordination des différents acteurs ( AGEP, hospitaliers, SSIAD, service d'aide) avant la sortie. Accompagnement de la sortie. Suivi au domicile par l'AGEP en collaboration avec les acteurs de la ville: sanitaire, social et médico-social.

Deuxième axe : Evaluation à domicile. Coordonner la ville et l’hôpital dans la prise en charge des personnes âgées du territoire Deuxième axe : Evaluation à domicile. Signalement d'une fragilité médico-psycho-sociale non urgente ( troubles cognitifs, passages itératifs au SAU, isolement social, malnutrition, hygiène précaire..) décelée lors d'un passage au SAU ou en hospitalisation. Evaluation pluri-professionnelle à domicile par l'AGEP en fonction de la problématique signalée. Mise en place des aides nécessaires au maintien à domicile et suivi de la prise en charge médico- sociale au long cours .

Coordonner la ville et l’hôpital dans la prise en charge des personnes âgées du territoire Etat actuel du projet En deux mois tous les partenaires hospitaliers du projet ont été rencontrés et les outils de signalement ont été élaborés et expérimentés. Le nombre de signalements reçus et gérés par la plateforme est de 25. Ils ont fait l’objet pour la plupart d’une visite à domicile du gériatre, de l’assistante sociale ou du binôme. Mise en place et suivi du plan d’aide à domicile. Mise en place par l’équipe d’une veille médico-psycho-sociale.

Objectif ultime : Guichet Unique Mutualiser avec les CLIC - Centres Locaux d’Information et de Coordination Mutualisation des ressources et complémentarité des compétences sociales et médicales Intégrer les MAIA - Maisons pour l’Autonomie et l’Intégration des Malades Alzheimer Gestionnaires de cas complexes (médico-social) 3 expérimentations MAIA menées par des réseaux IDF : AGEP, RSG4, EQUIP’AGE Être auprès des Pôles de santé (HPST) Soins de premier recours Actions de prévention, promotion de la santé et sécurité sanitaire Réseaux multithématiques 50% multithématiques (Gériatrie, Oncologie, Soins Palliatifs) abord commun de la maladie chronique mais équipes et compétences distinctes

CONCLUSION Les 22 Réseaux de santé Gérontologiques d’Ile-de-France développent l’accès aux soins des personnes âgées fragiles en situation complexe. Ils assurent la coordination des intervenants du sanitaire, du médico-social, du social, issus de la ville et de l’hôpital. Innovation organisationnelle, le Réseau de santé Gérontologique décloisonne les secteurs et coordonne les experts afin d’effectuer une prise en charge globale du patient. En apportant une solution médicale à la dépendance générée par les maladies chroniques, les Réseaux de santé Gérontologiques ont prouvé qu’ils permettaient de « mieux soigner ».