1 Synthèse des interventions des 8 ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006 Les équipes médicales et soignantes face au risque (réf. 45 / V2) Les professionnels évaluent le risque lié aux soins Centre de congrès La Villette – Cité des Sciences et de lIndustrie – Paris Lundi 27 novembre 2006 / Mardi 28 novembre 2006 Atelier n° 3

2 Synthèse des interventions des 8 ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006 LHIA Percy Ouverture lits médicaux 150 lits chirurgicaux 7 spécialités un SAU un bloc central (7 salles)

3 Synthèse des interventions des 8 ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006 Il nexiste pas de sécurité sans connaissance de la réalité !

4 Synthèse des interventions des 8 ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006 Systèmes avec très peu dindicateurs de risque Comment mesurer les effets dune intervention ? Les systèmes de soins : Conduite du système !

5 Synthèse des interventions des 8 ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006 Aucun système de soins na été construit en ayant une approche a priori niveau de maitrise du risque donné construction du système n°1n°2

6 Synthèse des interventions des 8 ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006 Approche a posteriori

7 Synthèse des interventions des 8 ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006 Approche a priori de quels risques ? ? ? ?

8 Synthèse des interventions des 8 ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006 Les risques cardiaques (infarctus du myocarde) en chirurgie « lourde »! Approche a priori !

9 Synthèse des interventions des 8 ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006 LIDM postopératoire est lourd de conséquences Plus de mort dans les mois et années qui suivent que durant lhospitalisation Un marqueur : la troponine Les complications cardiovasculaires post-opératoires?

10 Synthèse des interventions des 8 ème JIQH des 27 & 28 novembre patients > 70 ans opérés de chirurgie non cardiaque 53 TnT pos (9,7%) 32% de DC à un an Mortalité X 15 TnT 0,02 0,02 < TnT 0,1 TnT>0,1

11 Synthèse des interventions des 8 ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006 Approche Avant-Après Déterminer lincidence des phénomènes ischémiques en chirurgie orthopédique majeure

12 Synthèse des interventions des 8 ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006 Déterminer lincidence des phénomènes ischémiques en chirurgie orthopédique majeure NS

13 Synthèse des interventions des 8 ème JIQH des 27 & 28 novembre TnIc < seuil TnIc seuil Survival, no. of days TnIc < seuil TnIc seuil Cumulative survival (%) évènements cardiaques –TnIc seuil 18.5 fois plus de risque davoir une complication cardiaque à un an (95% CI, ) Toute cause de mortalité à 1 an 45% 4% 36% 7%

14 Synthèse des interventions des 8 ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006 Approche Avant-Après Déterminer lincidence des phénomènes ischémiques en chirurgie orthopédique majeure Analyse des facteurs favorisants (de risque) Analyse par « processus » et recherche de défaillance (AMDEC) –Décision de 3 mesures : 02 systématique 24h, macromolécule : 500ml gélofusine si TAS < 90 mmHg contrôle de la glycémie Evaluation après

15 Synthèse des interventions des 8 ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006 Phase 1 vs 2 02 systématique, macromolécule, contrôle de la glycémie P=0,0052NS

16 Synthèse des interventions des 8 ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006 Survie 100% Ans 0% fract E.Sup fémur + soins optimaux + soins non optimaux évolution spontanée référence fract E.Sup fémur Patient à très faible compliance !

17 Synthèse des interventions des 8 ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006 Le retard transfusionnel

18 Synthèse des interventions des 8 ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006 Nature des écarts Homme de 77 ans, ASA 3 (HTA, coronarien, - ) l Fracture du col fémoral opérée vite car « salle libre » l AG: Etomidate, fentanyl, curare, sévoflurane l Hypotension profonde à linduction : éphédrine l Aggravation de lhypotension à la pose du ciment l Pas de transfusion per-opératoire l Pas de réveil en fin dintervention l Hémoglobine 6 g.dl -1 à larrivée en réanimation l Coma post-opératoire, décès 2 mois plus tard Inserm

19 Synthèse des interventions des 8 ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006 Le retard transfusionnel NFS besoin de CGR diagnostic transfusion commande délivrance tps

20 Synthèse des interventions des 8 ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006 Le retard transfusionnel Solutions dévaluation : la déclaration volontaire ? sélection aléatoire de dossiers sélection « orientée » de dossiers prévalence de « besoins tranfusionnels » Chirurgie : pertes sanguines aiguës orthopédie patient à risque vis à vis de lanémie aigue

21 Synthèse des interventions des 8 ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006 Le retard transfusionnel NFS besoin de CGR diagnostic transfusion commande délivrance tps Intervention chirurgicale NFS Surveillance des plaquettes et HBPM Les « boites noires » existent déjà !

22 Synthèse des interventions des 8 ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006 N° AMADEUSPrénomNaissanceSEXEDATE & HEURESERVICEHbPLAQ Max13-août-86F13 juin :05:25ORTHO Dudule14-oct-67M26 novembre :08:04ORTHO Danich10-oct-82M21 avril :43:43ORTHO Lulu22-mai-48M15 février :27:37ORTHO Lulu22-mai-48M17 février :43:07ORTHO Données des automates de biologie On classe pour chaque patient, les résultats dans lordre chronologique croissant. T0 correspond à la première NFS réalisée, T1 à celle qui a été réalisée le lendemain etc...

23 Synthèse des interventions des 8 ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006 [15-50]]50-60]]60-70]]70-80]]80-90]]90-+] ]12-+] ]11-12] ]10-11] ]9-10] ]8-9] ]7-8] ]6-7] ]0-6] Age Minimum Hb Hôpital P

24 Synthèse des interventions des 8 ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006 Deux Hb consécutives « basses » !

25 Synthèse des interventions des 8 ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006 ]15-50]]50-60]]60-70]]70-80]]80-90]]90- +] 2hb < hb < hb < hb < Age Hôpital P

26 Synthèse des interventions des 8 ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006 Hb date_exam Hb 16/08/0521/09/ g/dl

27 Synthèse des interventions des 8 ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006 Reprise et saisie des dossiers du CTSA Lulu22-mai-48M17 février :12:01ORTHO2 cgr Hôpital P N° AMADEUSPrénomNaissanceSEXEDATE & HEURESERVICEHbPLAQ Max13-août-86F13 juin :05:25ORTHO Dudule14-oct-67M26 novembre :08:04ORTHO Danich10-oct-82M21 avril :43:43ORTHO Lulu22-mai-48M15 février :27:37ORTHO Lulu22-mai-48M17 février :43:07ORTHO

28 Synthèse des interventions des 8 ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006 Hb date_exam nbcgr Hb nbcgr 16/08/0521/09/

29 Synthèse des interventions des 8 ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006 Hb date_exam nbcgr Hb nbcgr 25/01/0502/02/

30 Synthèse des interventions des 8 ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006 Patients hospitalisés en orthopédie ayant une Hb < 9 g/dl, âge : ]70, 80] ans

31 Synthèse des interventions des 8 ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006 Patients hospitalisés en orthopédie ayant une Hb < 9 g/dl, âge : ]80, 90] ans

32 Synthèse des interventions des 8 ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006 Patients hospitalisés en orthopédie ayant une Hb < 9 g/dl, âge : ]90, et plus] ans

33 Synthèse des interventions des 8 ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006 Les 45a, 45b sont une chance ! Il existe suffisament (trop !) dévènements indésirables lenjeu : lequel choisir ? Recherche dindicateurs de risque Autres approches que la déclaration volontaire