Atelier 5 : La V2 pour les nuls ! La gestion des risques JIQH 2006 - LA VILLETTE Atelier 5 : La V2 pour les nuls ! La gestion des risques Michel TROADEC, médecin Pierre Joël TACHOIRES, ingénieur Centre hospitalier Intercommunal, Fréjus St-Raphaël

Changer ? Moins de chapitres et de références 3 grands thèmes : management, gestion globalisée des risques, évaluation des pratiques professionnelles 4 chapitres : management et prise en charge, fonctions transversales, prise en charge du patient, évaluation et dynamique qualité

Simplification autour de 3 thèmes Le Management (qualité de l’encadrement à tous les niveaux de responsabilité) La Gestion globalisée des Risques (V1 : c’est en place => V2 : c’est opérationnel !) Les évaluation des pratiques professionnelles (des prises en charge, des pathologies…)

V 1- V 2 4 chapitres DIP Politique et Qualité du Management DPA OPC Ressources Transversales MEA GRH 4 chapitres GFL 5 Prises en charge du patient MCO SM SSR SLD HAD GSI QPR Évaluations et Dynamiques d’Amélioration VST SPI

4 chapitres Référentiel 1 : Politique et qualité du management Concerne la politique générale de l’établissement Implication des responsables notamment médicaux Prise en compte des démarches d’évaluation et d’amélioration de la qualité Référentiel 2 : Ressources transversales Mise en œuvre de processus transversaux majeurs, supports fonctionnels de l’établissement Référentiel 3 : Prise en charge du patient 5 types de prise en charge Référentiel 4 : Évaluation et dynamique d’amélioration Permet d’assurer que les pratiques sont évaluées et font l’objet d’améliorations

Ressources transversales 5 domaines : Ressources humaines : adéquation des personnels avec les besoins, maintien du niveau de compétences Fonction hôtelières et approvisionnements Organisation de la qualité et de la gestion des risques : analyse de l’organisation spécifique du système de management de la qualité et des risques Qualité et sécurité de l ’environnement Système d’information Qualité et gestion des risques au même niveau que les autres directions fonctionnelles !

Rappel de la structure d ’un référentiel en V1 Chaque référentiel : politique acteurs actions évaluations

Concordance R 14 ~ > QPR,. 15 ~ > VST, 16, 17 et 18 => SPI Concordance R 14 ~ > QPR, 15 ~ > VST, 16, 17 et 18 => SPI 19, 20 ~ > GFL 14a QPR 4a 14c QPR 4b 14d QPR 4c 15a VST 2b 15b VST 2c 15c VST 2d 16a QPR 4d, SPI 4a 16b SPI 2d, SPI 2e 16c SPI 2e, QPR 3f, SPI 5a 16d SPI 6 16e SPI 5 16f VST 2b 16g SPI 4b , etc.

Gestion des Risques en V2 Référence 6 : Politique de la qualité et de la gestion des risques intégrée aux orientations stratégiques. Chap 1 : Politique et qualité du management Référence 14 : Organisation et coordination de la gestion des risques (a priori et a posteriori – gestion de crise – plans d’urgence) Chap 2 : Organisation de la qualité et de la Gestion des risques

Gestion des Risques en V2 Référence 15 : le dispositif de veille sanitaire est opérationnel Référence 16 : Programme de surveillance et de prévention du risque infectieux Référence 17 : Gestion des risques liée aux Dispositifs Médicaux Chapitre 2 : Organisation de la qualité et de la Gestion des risques

Gestion des Risques en V2 Référence 18 : Gestion des risques liés à l’environnement Référence 19 : Sécurité et maintenance des infrastructures et équipements Référence 20 : Sécurité des biens et des personnes Chapitre 2 : Qualité et sécurité de l’environnement

Guide d’aide à la cotation Référence est expliquée Critère est détaillé Questionnement Éléments d’appréciation Documents preuves Personnes à rencontrer Libellé de la cotation a

Référence 14 La gestion des risques est organisée et coordonnée. 6 critères, le 1er critère pour exemple : 14.a. « Les informations relatives aux risques sont rassemblées et organisées ».

R 14 La gestion des risques en établissement de santé vise en premier lieu à améliorer la sécurité des personnes, notamment des patients. La gestion des risques repose - sur une approche managériale visant à définir et mettre en œuvre une politique de sécurité ; - sur une approche technique visant à maîtriser les risques c’est-à-dire à réduire les risques évitables par des mécanismes de prévention et de protection. La maîtrise d’un risque repose sur l’identification, l’analyse et le traitement de ce risque. Pour être efficace et efficiente, la démarche de gestion des risques doit s’effectuer en priorisant les actions en fonction des enjeux de sécurité. Pour cette raison, cette démarche doit s’envisager de manière globale et coordonnée dans l’établissement, en relation le cas échéant avec les plans d’actions régionaux ou nationaux (par exemple : programme national d’audit en hygiène hospitalière).

R14 critère a : Les informations relatives aux risques sont rassemblées et organisées. Le critère est détaillé Il est nécessaire pour développer la démarche de gestion des risques de réunir les informations disponibles pour améliorer la visibilité sur les risques de l’établissement. De nombreuses sources d’informations préexistent à la mise en place d’une démarche globale de gestion des risques ; par exemple, celles en provenance du CLIN, de la COMEDIMS, du CSTH, de la médecine du travail, et du CHSCT.

Les informations relatives aux risques sont rassemblées et organisées Les informations relatives aux risques sont rassemblées et organisées. Questionnement Comment l’établissement regroupe-t-il et partage-t-il l’information concernant l’ensemble des risques ?

Les informations relatives aux risques sont rassemblées et organisées Les informations relatives aux risques sont rassemblées et organisées. Éléments d’appréciation Organisation et responsabilités définies vis-à-vis du regroupement et de la diffusion des informations. Visibilité sur l’ensemble des risques permettant de définir des priorités. Bilans des déclarations d’incident, d’accidents relatifs aux risques hospitaliers (risques pour les patients, vigilances, risques professionnels, autres risques). Veille réglementaire relative à la sécurité. Communication et diffusion de l’information sur les risques.

Les informations relatives aux risques sont rassemblées et organisées Les informations relatives aux risques sont rassemblées et organisées. Documents à consulter Documents décrivant l’organisation de la gestion des risques. Documents de synthèse sur les risques de l’établissement. Informations communiquées sur les risques. Réglementation rassemblée relative à la sécurité.

Gestionnaire de risques. Les informations relatives aux risques sont rassemblées et organisées. Personnes à rencontrer Directeur. Responsable qualité. Gestionnaire de risques.

L’exigence du critère 14 a est atteinte : cotation a L’établissement dispose d’une visibilité sur l’ensemble de ses risques grâce à un regroupement des informations et une veille réglementaire en matière de sécurité. Il partage ces informations avec les différents professionnels

En pratique Méthodologie mise en œuvre pour la V2 dans un établissement 600 lits : MCO SM SSR SLD (HAD)

Les outils Hôpital HAS Manuel Guide d ’aide à la cotation Rapport de V1 Hôpital Tableau de «concordance» V1 et V2 Tableau de répartitions des références

Auto évaluation : répartition Confier le recueil d ’information aux groupes concernés qui l ’intègrent dans leur programme de travail. 6 : comité qualité 14 : cellule de gestion des risques 15 : coordination des vigilances 16 : CLIN, EOH, Commission AB 17 : COMEDIMS, etc.

Les équipes d ’auto évaluation Groupes de travail Groupes de synthèse multiprofessionnel, multicatégoriel, transversal, multisectoriel recommandé exigible pouvant s ’appuyer sur des groupes et comité existants émanant des groupes de travail La participation des usagers est obligatoire

Avancement 25 groupes de W répartition inégale 1 pour le CLAN 49 pour la RMA (Direction + bureau de CME) ~ 50% de l ’auto évaluation et des 18 EPP visite en septembre 2007

Merci de votre attention