Retour d’expérience d’un établissement pilote, un an après Paris La Villette - Cité des Sciences et de l’Industrie Lundi 29 et mardi 30 novembre 2010 Les 100 premières V 2010 : bilan, PEP, gestion des risques et places des usagers Atelier n° 5 Retour d’expérience d’un établissement pilote, un an après Christelle BOURSON, Responsable Qualité – Centre Hospitalier - COMPIEGNE c.bourson@ch-compiegne.fr – 03 44 23 60 00

1 816 agents MCO – SSR 536 lits et places installés Unité de soins de longue durée : 73 lits Maison de retraite (EHPAD) : 167 lits

Centre Hospitalier de Noyon (direction commune au 1er janvier 2011) EHPAD d’Attichy et de Tracy le Mont 119 lits et prochainement 25 lits Alzheimer Centre Hospitalier de Noyon (direction commune au 1er janvier 2011) 316 lits et places

Démarche qualité … … initiée dès octobre 97  Accréditation/Certification 1ère accréditation en juillet 2000 2ème certification en mars 2006 Certification V 2010 en octobre 2010 Politique et objectifs qualité définis Minimiser au maximum les risques Garantir l’efficacité des prestations S'assurer de la satisfaction de ses usagers, clients internes et partenaires externes Réduire les délais de toute nature  Stérilisation et Unité de Préparation des Médicaments du Cancer certifiées ISO

Le management de l’établissement La prise en charge du patient Les groupes d’AE Groupe Management stratégique Critères de la partie 1 + critères 5 et 8.a Groupe Management des ressources Critères de la partie 2 + critère 8.k Groupe Management de la qualité et de la sécurité des soins Critères de la partie 3 Le management de l’établissement Chapitre 1 Groupe MCO Professionnels médicaux et paramédicaux des services MCO Groupe SSR + SLD Conseil de Pôle Gériatrie + compétences spécifiques Groupe HAD Médicaux et paramédicaux du service HAD + médicaux et paramédicaux des autres services + de ville La prise en charge du patient Chapitre 2 Groupe Support (urgences, bloc opératoire, laboratoire, imagerie médicale) Professionnels médicaux, paramédicaux et médico tech des services support + professionnels médicaux et paramédicaux des services de soins Sous Commission EPP élargie sous Commission EPP + soignants participants aux démarches EPP

Composition des groupes d’AE Membres des groupes de la V2 Les groupes d’AE Composition des groupes d’AE Membres des groupes de la V2 Conseil de pôles cliniques et de gestion Candidatures spontanées Les représentants des usagers Nécessité de les impliquer dans les groupes d’AE pour tous les critères concernant le droit et la place du patient dans sa prise en charge Participation aux groupes d’AE du chapitre 2 Intégration dans les différents groupes MCO, HAD, SSR+SLD et support 6

Cas particuliers Critère 19.a « Populations nécessitant une prise en charge particulière » les personnes âgées les enfants et les adolescents les patients porteurs de maladies chroniques les personnes atteintes d’un handicap les personnes démunies les personnes majeures sous tutelle les personnes privées de liberté  Un groupe de travail par thématique pour AE et actions 7

Autoévaluation … …1 ou 2 pilotes / groupe …des outils à disposition des groupes d’auto évaluation La participation de la Cellule Qualité à tous les groupes d’AE La validation de la totalité de l’AE par : le COPIL Qualité, avec rencontre des pilotes le conseil exécutif

… menée de juin – septembre 2009 Nb de réunions réalisées Autoévaluation … … menée de juin – septembre 2009 par 165 agents Groupes Nb de réunions réalisées Tx de participation Management stratégique 3 72% Ressources 16 79% Qualité et sécurité des soins 4 75% MCO 18 68% SSR+SLD 14 62% HAD 7 61% Support 8 44% Sous-commission EPP élargie 1 94% TOTAL 71 69%

« Management de l’établissement » Autoévaluation … …. des résultats positifs A B C D Ensemble du manuel 18,6% [30] 62,8% [101] 17,4% [28] 1,2% [2] Chapitre 1  « Management de l’établissement » 26.5% [12] 62% 11.5% [5] - Chapitre 2  « Prise en charge des patients » MCO 19% [8] 59.5% [25] 21.5% [9] HAD 17% [4] 66% [16] SSR 15.5% 57.5% [15] 23% [6] 14% [1] SLD 8.5% 71% [17] 6.5% 4% Une méthodologie non contraignante et des grilles simplifiées Mais la nécessité de maintenir une auto évaluation pluridisciplinaire pour permettre une vraie réflexion sur l’amélioration de la qualité

Visite des experts HAS … 5 experts visiteurs 2 médecins (dont 1 hygiéniste) 1 directeur adjoint 2 cadres de santé Pendant 6 jours Du 12 au 19 janvier 2010

Un périmètre spécifique à chaque établissement : CH DE COMPIEGNE 5741 N° Critère Libellé critère TRONC COMMUN AJOUT CRITERES SPECIFIQUES ES CRITERES ALEATOIRES   PEC MCO SSR SLD HAD 1b Engagement dans le développement durable. C 1d Politique des droits des patients. OUI 1f PEP Développement de l’évaluation des pratiques professionnelles. 2d Dialogue social et implication des personnels. 2e IND Indicateurs, tableaux de bord et pilotage de l’établissement. 3a Management des emplois et des compétences. 3b Intégration des nouveaux arrivants 3c Santé et sécurité au travail. 3d Qualité de vie au travail. 5a Système d’information. 5c Gestion documentaire. 6a Sécurité des biens et des personnes. 6e Fonction transport des patients. 7a Gestion de l'eau 7c Gestion de l'énergie 7e Gestion des déchets. 8b PEP Fonction « gestion des risques ». 8c Obligations légales et réglementaires. 8f PEP Gestion des évènements indésirables. 8g PEP Maîtrise du risque infectieux. 8h IND Bon usage des antibiotiques 9a PEP Système de gestion des plaintes et réclamations. 10a Prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance. 10c Respect de la confidentialité des informations relatives au patient. 10d Accueil et accompagnement de l’entourage. 11a Information du patient sur son état de santé et les soins proposés. 11b Consentement et participation du patient. 11c Information du patient (entourage ou représentant légal) en cas de dommage lié aux soins. 12a PEP/IND Prise en charge de la douleur 13a PEP Prise en charge et droits des patients en fin de vie 14a PEP/IND Gestion du dossier du patient. 14b PEP Accès du patient à son dossier. 15a PEP Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge. 16a Dispositif d’accueil du patient. 17a Évaluation initiale et continue de l’état de santé du patient et projet personnalisé de soins. 18a Continuité et coordination de la prise en charge des patients. 19a pers. agées Populations nécessitant une prise en charge particulière : les personnes agées 19a mal. chro. Populations nécessitant une prise en charge particulière : les patients porteurs de maladies chroniques 19a hand. Populations nécessitant une prise en charge particulière : les personnes attenites d'un handicap 19b IND Troubles de l’état nutritionnel. 19c Risque suicidaire. 20a PEP/IND Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient. 20b Prescription médicamenteuse chez le sujet âgé. 21b Démarche qualité en laboratoire. 22b Démarche qualité en service d’imagerie. 23a Éducation thérapeutique du patient. D 24a IND Sortie du patient. 25a PEP Prise en charge des urgences et des soins non programmés. NA 26a PEP Organisation du bloc opératoire. 28a EPP Déploiement des démarches d’évaluation des pratiques professionnelles. 28b EPP Pertinence des soins. 28c EPP Démarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique Un périmètre spécifique à chaque établissement : PEP + IND Suivi V2 C et D Aléatoires

Visite des experts HAS … Entretiens individuels Rencontres des comités Visites des services Pas de rencontres avec les groupes d’AE Pas de circuits (/ V2) sauf dossier patient/identification du patient, prise en charge médicamenteuse, gestion du linge et gestion des déchets

Accueil chaleureux Transparence Honnêteté Disponibilité des professionnels Démarche Qualité ancienne et pérenne Culture d’établissement CME – 25/01/2010

Rapport de certification 04/2010 09/2010

Rapport de certification Le positionnement de l’établissement sur l’ensemble des thématiques Le positionnement de l’établissement sur les pratiques exigibles prioritaires

RESERVES RECOMMANDATIONS Certification HAS – V2010 RESERVES Evaluation des risques a priori Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient HAD- SLD [cotation A et cotation B] RECOMMANDATIONS Intégration des nouveaux arrivants et qualité de vie au travail Fonction « gestion des risques »  Prise en charge de la douleur en SLD Prise en charges et droits des patients en fin de vie en SLD Evaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé en SLD Les patients porteurs de maladies chroniques et handicap Démarche qualité en service d'imagerie

Critères réévalués par les experts visiteurs Certification HAS – V2010 Critères réévalués par les experts visiteurs % Cotations revues à la baisse % Cotations revues à la hausse Stratégie de l’établissement MCO SSR SLD HAD

Certification HAS – V2010 Répartition des cotations par chapitre Cotation globale