Leçon d’un dilemme à partir de deux cas exemplaires d’EIG Paris La Villette - Cité des Sciences et de l’Industrie Lundi 29 et mardi 30 novembre 2010 Atelier n° 3 Evénements indésirables : quatre défis culture, ressources, méthodes, responsabilités Leçon d’un dilemme à partir de deux cas exemplaires d’EIG Bien analyser les causes profondes, bien déployer les conclusions Docteur Jean-Michel GUERIN - Hôpital Lariboisière - Paris jean-michel.guerin@lrb.aphp.fr - 01 49 95 85 69 JM GUERIN JIQHS 29 Nov 2010

Problématique: le dilemme Nous sommes sollicités pour signaler les évènements indésirables (EI) et à faire des analyses des causes (avec ou sans RMM) dans tous les secteurs d’activité Cette approche peut être une première étape dans la démarche d’identification à priori, et permet une cartographie des EI. Elle permet aussi de mobiliser les différents services. Faire une étude des causes profondes latentes demande du travail d’organisation, de recherche, de réunions donc du temps disponible, alors que les effectifs présents se réduisent. Faut il privilégier le nombre d’enquêtes souvent superficielles, ou au contraire faire un petit nombre d’études en profondeur, avec une diffusion large des recommandations dans l’établissement ? Une troisième voie est elle possible ? JM GUERIN JIQHS 29 Nov 2010

Cas N° 1: transferts en interne de patients graves Problème récurrent lors du transport interne de patients en état critique entre différents services (réanimation, imagerie, salles d’intervention) qui existe dans toutes les structures ayant des patients en état critique. Les données de la littérature montrent que ce problème est fréquent, universel. Réunions dans chaque service où un évènement est survenu (type RMM) avec conclusions qui serviront de base de discussion à un groupe de l’hôpital. Réunions de groupes de travail pluri-professionnels définissant le type d’accompagnement (nombre et qualité) en fonction de: La gravité du patient (échelle spécifique du transport) Le matériel utilisé pour le transport Les locaux Le circuit du patient Le circuit des demandes a été revu Une check- liste de départ a été établie Validation finale en séance plénière JM GUERIN JIQHS 29 Nov 2010

Cas N° 1: transferts en interne de patients graves Type de facteurs Facteurs contributifs Institutionnel ventilateur de transport « lourd » disponible Tuyaux de raccord court ne permettant pas le raccord O2, Air ou vide mural en cas d’attente Organisationnel Pas de procédure de vérification avant départ (batteries, fils, tuyaux, perfusions,…) Pas de procédure pour problème de transport prévisible Programmation des patients graves Organisation segmentée du transport de patient grave Définir le rôle de chaque intervenant Environnement du travail Déterminer le type de matériel à prendre, et les relais éventuels à prévoir Facteurs d’équipe Pas de supervision ni médicale ni soignante du transport Communication entre la réanimation et les services exécuteurs Composition de l’équipe d’accompagnement Réglage des alarmes Individuels Connaissance de la pathologie et du matériel utilisé Accélération de la perfusion par la radio pour  « laver la veine » Liés aux taches à effectuer Opposition entre démarche scientifique et de soins. Redéfinir les besoins Multiples intervenants avec taches non clairement identifiées Liés aux patients Gravité du patient Urgence des demandes JM GUERIN JIQHS 29 Nov 2010

Facteurs contributifs corrections ventilateur de transport « lourd » disponible Tuyaux de raccord court ne permettant pas le raccord O2, Air ou vide mural en cas d’attente Achat de ventilateur lourd Achat de tuyaux longs réservés aux transports Pas de procédure de vérification avant départ (batteries, fils, tuyaux, perfusions,…) Pas de procédure pour problème de transport prévisible Programmation des patients graves Organisation segmentée du transport de patient grave Définir le rôle de chaque intervenant Check liste de départ Procédure transport Définition de nouveaux circuits de demande urgente Définition du rôle de chacun Déterminer le type de matériel à prendre, et les relais éventuels à prévoir Pas de supervision ni médicale ni soignante du transport Communication entre la réanimation et les services exécuteurs Composition de l’équipe d’accompagnement Réglage des alarmes Détermination de la composition de l’équipe selon la gravité du patient Check liste de départ avec vérification des alarmes Connaissance de la pathologie et du matériel utilisé Formation des accompagnants juniors dès leur arrivée à la surveillance ces patients transportés et au matériel utilisé Opposition entre démarche scientifique et de soins. Redéfinir les besoins Multiples intervenants avec taches non clairement identifiées Redéfinition des examens indispensables aux soins des patients critiques Gravité du patient Urgence des demandes JM GUERIN JIQHS 29 Nov 2010

Cas N° 2: Infections sur implantation de matériel en cardiologie Mai 2008: le service signale 6 cas d’infections sur implantation de prothèse cardiaque. Les implantations ont eu lieu entre 1 et 3 mois auparavant. Analyse commune (unité d’hygiène-cardiologues) des 6 cas avec la grille People (Grandbastien 2003) Les opérateurs sont différents, les types et marques de matériel différents et les germes sont différents d’un cas à l’autre. Fréquence « attendue » dans la littérature de 1% pour les PM et 5% pour les défibrillateurs. Fréquence observée x 5 Conclusion. Ces cas ne sont pas épidémiques mais groupés et liés à des dérives de pratique. Arrêt immédiat de toute implantation jusqu’aux résultats de l’enquête Direction prévenue, réunion de cellule de crise, de groupes de travail, déclaration commune IN à la DDASS et au C-CLIN Nord 6 groupes de travail pluri-professionnels en 15 jours réunissant plus de 50 participants. La prise en compte de la gravité de la situation et la mobilisation de tout le personnel ont été facilitées par l’arrêt de l’activité d’implantation Synthèse des groupes à J+15, propositions d’amélioration validées en réunion plénière, remises en forme et décision de reprise de l’activité. Large diffusion des recommandations JM GUERIN JIQHS 29 Nov 2010

Cas N° 2: Infections sur implantation de matériel en cardiologie Type de facteurs Facteurs contributifs Mesures correctrices Institutionnel Opposition entre approche scientifique et sécurité (électrodes) Présence de perfusions en attente avec obturateur (protocoles) Culture différente entre cardiologues et bloc Ne mettre que 3 électrodes dans le dos Ne plus utiliser ni commander d’obturateurs Organisationnel Organisation segmentée de l’activité d’implantation Pas d’intégration réelle dans l’activité des blocs Définir les programmes d’occupation des blocs et possibilité d’implanter en urgence Définir le rôle de chaque intervenant Fiche de liaison et essai de mixité des équipes Participation des cardiologues au conseil de bloc Informatisation des programmes des blocs, avec accès des informations aux cardiologues. Environnement du travail Personnel de cardiologie insuffisamment formé à la discipline des blocs Pas de désinfection systématique des équipements entrant dans les blocs Reformer le personnel Revoir les procédures pour que moins de matériel n’entre et qu’il soit désinfecté JM GUERIN JIQHS 29 Nov 2010

Cas N° 2: Infections sur implantation de matériel en cardiologie Facteurs d’équipe Pas de supervision réelle au bloc Communication insuffisante entre salle et bloc et entre IBODE et équipe de cardiologie Grand nombre de personnes dans les blocs Perfusions posées depuis plus de 24 h Tracabilité insuffisante Pas de supervision de l’ensemble de l’activité Connaissance des procédures des blocs à acquérir Rencontres cardiologues et IBODE invitation réciproque à assister aux activités Perfuser avant l’implantation Surveiller infections KTP Fiche de transmission / tracabilité Individuels Expliquer aux intervenants extérieurs la discipline des blocs Interdire les va et vient du personnel pendant les implantations Tenue correcte de bloc exigée Rencontres avec les électroniciens Application du règlement du conseil de blocs Liés aux taches Définir qui doit faire le bionettoyage d’entrée, des scopes et de l’ampli de brillance Définir qui gère l’antibioprophylaxie A faire par les utilisateurs Les cardiologues Liés au patient Expliquer l’intérêt des douches Affichage dans les douches Vérification de la douche JM GUERIN JIQHS 29 Nov 2010

CONCLUSION (1) Les causes profondes sont superposables dans ces 2 types d’EIG très dissemblables. Elles traduisent le fonctionnement et les défauts du groupe hospitalier et sont une « caractéristique » de l’établissement. Avoir identifié plusieurs fois ces dysfonctions est suffisant pour nous montrer que nous avons une vulnérabilité sur ces points. Mieux vaut mettre nos efforts sur les plans d’actions pour corriger ces dysfonctions, la diffusion des recommandations plutôt que de multiplier les enquêtes qui montreraient toujours les mêmes défauts. JM GUERIN JIQHS 29 Nov 2010

CONCLUSION (2) Cette étape étant effectuée et les principales dysfonctions corrigées, il faut alors continuer l’analyse en profondeur sur d’autres cas pour trouver d’autres causes et vérifier que les mesures précédentes n’aient pas induit des inconvénients non anticipés. Si d’autres EIG en particulier localisés surviennent, une analyse rapide doit être faite et si d’autres facteurs sont trouvés, une analyse en profondeur doit être effectuée. JM GUERIN JIQHS 29 Nov 2010

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COMMENT S’ ORGANISER ? JM GUERIN JIQHS 29 Nov 2010

Analyse des causes en 2 temps Type d’organisation EI service EI multi service EI grave Qui pilote service GDR Cellule de crise Type d’analyse RMM de service RMM institutionnelle Analyse des causes en 2 temps Diffusion Services Services concernés variable Suivi Service À faire valoriser en terme de RMM et d’EPP par la commission ad hoc JM GUERIN JIQHS 29 Nov 2010

Pour des évènements graves cliniques (1) Première réunion: Réunion obligatoirement pluridisciplinaire soignante Établir la réalité et la chronologie des faits acceptée par tous Avec tous les acteurs présents Avec la hiérarchie du(es) service(s) Avec un ou des coordinateurs désignés par la cellule de crise Qui préparent (bibliographie) la réunion, pour montrer que ce qui est arrivé s’est déjà produit ailleurs et que des solutions ont été trouvées Cette étape est très importante pour convaincre les médecins Sert entre professionnels à analyser les dysfonctions rencontrées Commence à essayer de trouver des solutions JM GUERIN JIQHS 29 Nov 2010

Pour des évènements graves cliniques (2) Deuxième réunion Témoins des faits non obligatoires Hiérarchie(s) du(es) services présentes Discutent avec le CR anonymisé de la première réunion diffusé avant la réunion Direction présente Avis extérieurs si nécessaire Etablissent les mesures à prendre et le calendrier Diffusent ces recommandations JM GUERIN JIQHS 29 Nov 2010

Organisation et gestion d’EIG multiples transports EIG Sce 1 RMM1 conclusions Groupe 1 EIG Sce 2 RMM2 conclusions EPP propositions validation diffusion Groupe 2 EIG Sce 3 RMM3 conclusions evaluation SERVICE Service GROUPE TRANSVERSAL JM GUERIN JIQHS 29 Nov 2010

Autre dilemme cornélien JM GUERIN JIQHS 29 Nov 2010

Cas N°1 Femme d’une trentaine d’années toxicomane et VIH(+) depuis 2002, suivie de façon inconstante dans le service de maladies infectieuses de l’hôpital A Mars 2009, arrive en consultation VIH. Découverte d’une grossesse. Adressée à l’hôpital B (pas de maternité en A). Cion en B demande du nombre de T4 et charge virale pour voire la conduite à tenir pour l’accouchement. Cion en A, les T4 sont bas et la charge virale élevée. Modification du traitement Cion en B, qui demande un suivi plus important en A Cion en A qui envoie en Cion de psychiatrie en C Retour en Cion A ou l’on dit que la mauvaise observance est due aux vomissements gravidiques Cion en B, ou l’on donne des antiémétiques. Juillet 2010 début de toux et altération de l’état général. Cion en A en maladies infectieuses ou l’on découvre qu’il n’y a pas de prophylaxie anti Pneumocystis carinii. Prescription d’une prophylaxie, qui n’est pas suivie. Retour en Cion de psychiatrie et en Cion de maternité en B. Finalement le traitement est accepté. Continue à tousser avec altération de l’état général. Nouvelles consultations Accouche en Octobre 2009 avec sortie à J5. Il est noté une toux quinteuse Retour en A devant une fièvre entre 38 et 38,5°C. Découverte d’une cicatrice d’épisiotomie inflammatoire. Retour en maternité en B. JM GUERIN JIQHS 29 Nov 2010

Cas N° 1 Retrait de 2 points, avec évacuation d’une petite quantité de pus. Novembre 2009: aggravation de l’état clinique. Hospitalisation en maladies infectieuses et découverte d’une tuberculose bacillifère avec présence de cavernes sur le cliché thoracique simple (qui n’avait jamais été fait) Il existe pourtant des filières de prise en charge multiples. En maladies infectieuses pour les patients VIH. Mais cette femme est inobservante et vient aux RV quand elle veut En maternité pour les patients VIH (mais elle est suivie pour sa séroposivité dans un autre hôpital) En psychiatrie pour les toxicomanes VIH (+) Quand un patient ne rentre pas vraiment dans une filière de soins programmés, la prise en charge peut être erratique. Il y a 15 ans la prise en charge des patients était dépendante du médecin et variable de l’un a l’autre avec une bonne adaptibilité aux situations. Actuellement la prise en charge est beaucoup plus homogène, normée avec une perte de l’adaptibilité (Si on ne rentre pas dans le moule, on renvoie sur quelqu’un d’autre ….qui pense que vous avez déjà fait) JM GUERIN JIQHS 29 Nov 2010