France: prévalence de l’IRCT 513 pmh (30882) 580.4 675.7 602.3 450.6 575.9 599.2 485.4 488.3 496.7 456.4 501.2 464.7 476.2 482.8 571.3 444.8 355.0 377.0 419.0 431.4 412.6 395.6 1181.0 917.9 1063.4 593.2 Accroissement annuel: + 5% Enquête nationale, 2003

Maladies Rénales Insuffisance rénale chronique non terminale ????? 20% des hypertendus, 30% des patients dyslipidémiques, 25% des gens de plus de 60 ans, 60 % des patients traités pour cancer… 2 à 3 millions ?? Augmentation de la prévalence du diabète Vieillissement de la population

Le diabète et l’hypertension sont les 2 principales causes d’insuffisance rénale US Renal data System, AJKD 2005

IRC terminale IRC non terminale

IRC facteur de risque cardiovasculaire

Monsieur X 78 ans Ancien employé de la RATP 68 kilos pour 1.68 fumeur 15 PA sevré il y a 5 ans, sédentaire hypertendu depuis 10 ans traité par Amlor 5 « petit diabète » traité par régime seul depuis « quelques années » ATCD d ’IDM avec pose de stent coronaire droit en 2000

vous découvrez une créatininémie à 165 µ/L Monsieur X vous découvrez une créatininémie à 165 µ/L Que faites vous ? Comment évaluez vous la fonction rénale de ce patient ?

18 ml/min 

Définition de l’insuffisance rénale selon le débit de filtration glomérulaire (DFG) (ml/min/1.73m2)* Stade Description 1 2 3 4 5 Atteinte rénale** avec DFG normal Atteinte rénale avec légère  DFG  modérée du DFG  sévère du DFG Insuffisance rénale terminale ≥90 60–89* 30–59 15–29 <15 ou dialyse * Pendant au moins 3 mois ** Anomalies de PA, urinaires, morphologiques, histologiques K/DOQI clinical practice guidelines, AJKD 2002 et ANAES 2002

CRÉATININE 60 et 110 µmol/l (6-12 mg/l) Déchet métabolique azoté produit terminal du catabolisme de la créatine musculaire Indépendante du volume de la diurèse et du régime alimentaire Constantes au cours du nycthémère (fluctuation de concentration plasmatique inférieure à 10 % sur 24 heures) Production de créatinine est stable et dépend essentiellement de sa masse musculaire

directement lié au niveau de la fonction rénale suivant une courbe hyperbolique

ATTENTION à la CREATININEMIE ! 82 ans 52 Kg 28 ans 85 Kg Créatinine 11 mg eDFG = 32 ml/min eDFG = 100 ml/min

Madame Ilva V. Clairance de Cockcroft Age du patient 82 ans Poids du patient 47 kg CREATININE 13 mg Clairance estimée 22 ml/min Valeurs de référence : >60 ml/min pas d’insuffisance rénale ou insuffisance rénale légère De 30 à 60 ml/min : insuffisance rénale modérée <30 ml/min : insuffisance rénale confirmée

Formules d’estimation du DFG Cockcroft & Gault (Nephron, 1976, 16:34-41) Ccr* = [(140 – age) x poids] / 72 x Pcr (mg/dl) Ccr* = [(140 – age) x poids] / 0.814 xPcr(µmol/l) *(ml/min, corriger par 0.85 pour les femmes) MDRD simplifiée (Levey, AJKD 2002, 39:S86-S92) DFG* = 186 x Scr -1.154 x age -0.203 *(ml/min/1.73 m², corriger par 0.742 pour les femmes, 1.21 pour les noirs)

Monsieur Marc M. 59 ans 100 kg CLAIRANCE DE LA CREATININE Volume des urines de 24h 320 ml Créatininémie 24.7 mg/l Créatininurie 2 341 mg/l (VR:7.0 à 12.5) Clairance Créatinine 21 ml/mn (VR:80 à 160)

Clairance de la créatinine Clairance de la créatinine : si la concentration plasmatique de P est stable, la quantité filtrée par le rein (P x DFG) = la quantité éliminée par l ’urine (U x V) U . V(ml/min) P Créatinine excrétée dans l ’urine constante = 0.2 x poids en kg en ml/jour (homme) (femme x 0.85)

Clairance de la créatinine Vider la vessie à 8 heures du matin et jeter les urines Garder toutes les urines dans un bocal à partir de là jusqu ’à 8 heures le lendemain matin Le lendemain matin à 8 heures, vider la vessie et conserver les urines Apporter la totalité des urines ou un échantillon après avoir noté le volume total TOUJOURS FAUX !!!!!

UREE Catabolite azoté terminal de petit poids moléculaire (60 kD) clairance de l ’urée < DFG réabsorption dépend du débit d ’eau intra tubulaire l ’urée plasmatique dépend du DFG mais aussi du débit urinaire, de la production d’urée, fonction des apports protidiques, et du catabolisme

Bilan minimum devant une augmentation de créatinine Vérifier la créatinine ECBU-sédiment urinaire Protéinurie sur échantillon Ionogramme Echographie rénale± doppler AR Pression artérielle OMI signes fonctionnels urinaires souffles vasculaires

Diagnostic d ’une IR Aigue ou chronique : taille des reins, antériorité de dosage de la créatinine Obstructive : dysurie, pollakiurie, lithiases, écho rénale et examen prostatique Fonctionnelle (deshydratation, diurétiques, insuffisance cardiaque, cirrhose) Organique si organique : protéinurie + ou -, hématurie, leucocyturie

Diagnostic d ’une IR Protéinurie > 3gr/24 h  hématurie  leucocyturie = GLOMERULOPATHIE = Ponction biopsie rénale EPP, IEPP, bilan immunologique, sérologies virales... Pas de protéinurie ou faible (< 1g/24 h) = Néphropathie interstitielle ou vasculaire

1. Reconnaître la maladie rénale chronique Sur l’estimation de la fonction rénale : dosage sanguin de créatinine et calcul de la formule de Cockcroft Sur les facteurs de risque : notion de maladie rénale familiale, problèmes urinaires antérieurs, diabète, hypertension artérielle Sur des signes de maladie rénale : oedèmes, essoufflement, polyurie, soif, perte d’appétit, nausées, crampes, démangeaisons Sur les anomalies des urines : bandelette réactive au sang et à aux protéines

2. Eviter & corriger les causes d’aggravation Les aggravations aiguës évitables : Déshydratation Médicaments toxiques  automédication Obstacles urinaires et infections La progression de l’insuffisance rénale : L’hypertension artérielle La protéinurie Une alimentation trop riches en protéines Le tabac

3. Prévenir & traiter les complications Défauts d’élimination rénale : Urée, créatinine, acide urique Sodium Potassium Phosphore Acides Carence en hormones à synthèse rénale : Vitamine D Erythropoïétine Dénutrition, inflammation, infections Risque cardiovasculaire

Monsieur X À l ’échographie, deux reins de taille symétrique évalués à 12 cm, pas d ’obstacle La protéinurie des 24 heures est à 1.56 gr essentiellement constituée d ’albumine (EPP et IEPP sang et urines) Quels sont les objectifs de votre prise en charge ?

Évolution de l’insuffisance rénale chronique Facteurs de progression : HTA Protéinurie Apport prot. Lipides,Tabac Événement ou intervention thérapeutique Clcr(ml/min) 100  Spontanée -12ml/min/an Norme Récupération ? 60 Rémission 50 Défavorable accélération Ralentissement -4ml/min/an 10 Dialyse 2 6 10 14 Temps (ans)

Protéinurie Normale < 300 mg/24 heures de protéines et < 30 mg/24 heures d ’albuminurie Micro albuminurie : 30 à 300 mg/24 heures Macro protéinurie > 300 mg/24 heures bandelette à partir de 300 mg ou bandelettes spéciales microalb

Micro albuminurie = facteur de risque cardiovasculaire

Diagnostic d ’une IR Si protéinurie > 3g = néphropathie glomérulaire si faible protéinurie ou protéinurie tubulaire

Recommandation ANAES Ralentir la progression de l’IRC chez l’adulte* 1 2 3 *ANAES septembre 2004

PA à l ’examen 168/106 Que faites vous ? Monsieur X PA à l ’examen 168/106 Que faites vous ?

L’HTA facteur de progression Bakris GL, et al. AJKD 2000, 36: 646-661.

Indications Préférentielles CONTEXTE CLINIQUE Diurétiques thiazidiques Anti- aldostérones IEC ARAII -bloquants I Ca DIABETE type 1 Néphropathie diabétique type 1 Protéinurie DIABETE type 2 Néphropathie diabétique type 2 Microalbuminurie diabétique Protéinurie HVG Insuffisance cardiaque Maladie coronarienne Post-IDM Première intention Seconde intention après intolérance aux IEC D’après ESH Guidelines. J Hypertens 2003;21:1011-1053

Quels sont les autres éléments essentiels Monsieur X ECBU avec sédiment urinaire pas de leucocyturie pas d’hématurie rétinopathie diabétique au FO Quels sont les autres éléments essentiels de la prise en charge ?

Monsieur X Cholesterol total 3 gr/L LDL 2 gr/L Que faites vous ?

Dyslipidémie et IRC une protéinurie > 3gr/24 heures s ’associe quasi systématiquement à une dyslipidémie majore le risque cardiovasculaire relation expérimentale entre dyslipidémie et progression de l ’IRC

Dyslipidémie et IRC Étude prospective, 1999, 4 centres de Néphrologie Clairance de la créatinine est inférieure ou égale à 75 ml/min/1.73 m2 (excluant les sujets dialysés) Incidence des facteurs de risques coronaires : HTA 80% dyslipidémie 45% diabète 38% tabac 28% Tonelli et al. Cardiac risk factors and the use of cardioprotective medications in patients with chronic renal insufficiency. Am J Kid Dis, 2001, 37(3) :484-489.

Statines-Pharmacocinétique chez l’IR

Statines - Maniement chez l’IR Pravastatine : CL/Cr <60 ml/min diminuer la dose de 50% Lovastatine et simvastatine : CL/Cr < 30 ml/min diminuer la dose de 50% Atorvastatine ou fluvastatine : pas d’adaptation

Statines et IR - efficacité Méta analyse : effet des hypolipémiants dans l ’IR baisse du taux des LDL la plus forte dans les syndromes néphrotiques avec les inhibiteurs de l ’HMGCoA réductase même effet chez le transplanté, en HD, en DP, dans l ’IRC non dialysée Massy ZA et al, Kidney Int 1995 Jul;48(1):188-98

Monsieur X Probable néphropathie diabétique et/ou néphroangiosclérose pas de SAR pas d ’obstacle non néphrotique

L ’hémoglobine 9.8 gr/dL que faites vous ? Monsieur X L ’hémoglobine 9.8 gr/dL que faites vous ?

Anémie et IRC décès en dialyse : maladies cardiovasculaires une baisse de 1 gr/dL d ’Hb chronique favorise l ’HVG, la dysfonction ventriculaire gauche systolique, l ’insuffisance cardiaque, le décès. HVG = 75 % des patients au moment de la prise en charge en dialyse HVG =facteur de risque indépendant de mortalité chez l ’insuffisant rénal chronique et dans la population générale

Anémie et IRC Rarement présente avant 30 ml/min Toujours rechercher une autre cause Baisse de l ’EPO (pas de dosage) HB réticulocytes, coefficient de saturation de la transferrine, ferritine

Anémie et IRC -EPO Traiter si Hb < 11 gr/dL EPO sous cutanée hebdomadaire coefficient de saturation entre 30 et 40% ferritine entre 200 et 500 apports en fer continu per os

Calcémie 2.20 mmol/L phosphorémie 1.40 mmol/L Que faites vous ? Monsieur X Calcémie 2.20 mmol/L phosphorémie 1.40 mmol/L Que faites vous ?

Os et IRC Calcémie phosphorémie 30 ml/min PTH carbonate de calcium renagel

Vaccination Hépatite B 200 à 300 µmol/l de façon à disposer du temps nécessaire pour effectuer le protocole de vaccination complet ( rappel à un an). diminution de la réponse immunitaire chez les patients urémiques 4 injections de vaccin (Genhevac B® ou Engerix®) effectuées à 0 - 1 - 2 et 4 mois et suivies du titrage des anticorps anti-HBs. Si < 50 milliU/ml, une injection supplémentaire doit être effectuée. Dans tous les cas, un rappel est nécessaire au 12ème mois.

Prise en charge sociale Travail 100%

Et le Néphrologue alors…. < 30 ml/min entre 30 et 60 si protéinurie néphrotique si HTA mal contrôlée si suspicion de sténose de l ’artère rénale si dégradation rapide de la fonction rénale

Et la dialyse …. En théorie clairance < 10 ml/min variable préparation psychologique choix de la technique (30 ml/min) prévention de la dénutrition lutte contre la surcharge hydro sodée, l ’acidose, l ’hyperkaliémie, l ’HTA prise en charge sociale

REIN et AINS

ÉLÉMENTS POUR DÉFINIR le PATIENT « TYPE » Après 60 ans >50 % des sujets sont hypertendus (IEC, AAII, Bétabloquant) 20% seront traités par un AINS 20 à 30% recevront de l’aspirine pour la prévention ou le traitement d’un accident cardiovasculaire

EFFETS CARDIO-RÉNAUX DES AINS Hyperkaliémie Insuffisance rénale Facteurs de risque Oedèmes HTA Accident cardiovasculaire Néphropathie interstitielle avec syndrome néphrotique (rare) Nécrose papillaire (rare)

Ne survient que chez les patients avec facteurs de risque HYPERKALIÉMIE ET AINS Ne survient que chez les patients avec facteurs de risque Diabète Bactrim Insuffisance rénale Héparine VIH Diurétiques épargneurs de K Sels de K IEC et AAII Incidence : 5 à 10 %

COXIBS VS AINS : L’HYPERKALIÉMIE Pas de différence en ce qui concerne l’incidence de l’hyperkaliémie En pratique : - Doser la créatinine et la kaliémie avant traitement - Surveiller ces index après, une à deux semaines de traitement, puis tous les 3 à 4 mois (sauf événement intercurrent).

AINS ET INSUFFISANCE RÉNALE AIGÜE FACTEURS DE RISQUE Insuffisance rénale Insuffisance cardiaque Syndrome néphrotique Cirrhose Déshydratation Traitement potentiellement néphrotoxique (AAII,IEC,Diurétiques…)

AINS ET INSUFFISANCE RÉNALE - Doser la créatinine avant traitement En pratique : - Doser la créatinine avant traitement - Surveiller cet index après, une à deux semaines de traitement, puis tous les 3 à 4 mois (sauf événement intercurrent).

COXIBS vs AINS : LA FONCTION RÉNALE Pas de différence en ce qui concerne la baisse de la filtration glomérulaire chez le sujet âgé sous régime pauvre en sel, mais une meilleure tolérance des Coxibs pour le patient sous régime normosodé. AINS Célécoxib Élévation créatinine 0,7 % 1,2 %* (% patients) Silverstein, JAMA, 2000

AINS ET OEDÈMES 1 à 5 % des patients En règle modérés Conséquences cliniques , en particulier chez le patient dont la situation cardiovasculaire est fragile (insuffisant cardiaque) Augmentation de la fréquence des hospitalisations pour OAP chez le patient insuffisant cardiaque ( RR: 3,8)

OEDÈMES ET AINS : FACTEURS DE RISQUE Insuffisance rénale Insuffisance cardiaque Traitement par IEC ou bétabloquant Syndrome néphrotique Cirrhose

AINS ET HYPERTENSION ARTÉRIELLE Augmentation de la pression artérielle moyenne de 3 à 5 mmHg (surtout chez le sujet hypertendu) Chez le sujet hypertendu: diminution de l’efficacité des antihypertenseurs (IEC, AAII, bétabloquant, diurétiques…) Conséquences cliniques : une élévation de la PAD de 5 mmHg est associée à une augmentation du risque d’AVC de 67 % et du risque de maladie coronarienne de 15 %.

Captopril+AINS Losartan+AINS EFFET DE L’INDOMÉTACINE SUR L’EFFICACITÉ ANTIHYPERTENSIVE D’UN IEC ET D’UN AAII Modification de la PAM des 24 hr (mmHg) Captopril+AINS + 4,6 mmHg Losartan+AINS + 3,8 mmHg Conlin et al, Hypertension, 2000

ÉVÉNEMENTS CARDIOVASCULAIRES SOUS ROFÉCOXIB ET NAPROXÈNE Événements CV % patients Rofécoxib 1,6 %* Naproxène 0,82 % Bombardier et al, NEJM, 2000 * p<0,05 vs naproxène

ÉVÉNEMENTS CARDIOVASCULAIRES SOUS CÉLÉCOXIB ET AINS (CLASS) Événements CV Célécoxib 1,3 % 1,2% AINS White et al, Am.J.Cardiol., 2002

EFFETS ANTIAGRÉGANT PLAQUETTAIRE DE L’ ASPIRINE Inhibition (%°) Heures Fitzgerald,NEJM, 2001

EFFETS ANTIAGRÉGANT PLAQUETTAIRE DE L’ ASPIRINE LORSQUE IL EST ASSOCIÉ À L’IBUPROFÈNE Inhibition (%) Heures Fitzgerald,NEJM, 2001

EFFETS ANTIAGRÉGANT PLAQUETTAIRE DE L’ ASPIRINE AVEC ET SANS ADMINISTRATION D’UN COX2 Aspirine Aspirine+Cox Inhibition (%) Heures Fitzgerald et al, NEJM, 2001 Wilner et al, 2002

conclusions Les AINS sont une cause fréquente de complications rénales. Elles surviennent en règle chez des patients qui présentent des facteurs de risque. La « gestion » des facteurs de risque est essentielle pour améliorer la tolérance cardio-rénale des AINS Certains AINS inhibent les effets antiagrégants de l’aspirine

CONCLUSIONS Les coxibs ne modifient pas l’effet antiagrégant de l’aspirine Les coxibs ont une meilleure tolérance rénale que les AINS en ce qui concerne : - La fonction rénale en situation d’euvolémie - L’HTA et les oedèmes pour le Célécoxib Le Célécoxib ne modifie pas la pression artérielle chez les patients traités par les IEC et les bétabloquants

REIN antidiabétiques oraux DCI : Metformine NOM COMMERCIAL(Laboratoire) GLUCOPHAGE® (Merck Lipha Santé), STAGID® (Merck Lipha Santé). PRESENTATION Comprimé 280 (Stagid® 700 mg), 390 (Glucophage® 500 mg), 662,9 (Glucophage® 850 mg) et 780 mg (Glucophage® 1000 mg) de metformine base. POSOLOGIE USUELLE Posologie initiale : 2 à 3 comprimés/jour (500, 700 ou 850 mg). Posologie maximale : 3000 mg/jour (3 comprimés à 1000 mg). Données pharmacocinétiques BIODISPONIBILITE : 50 à 60% (Glucophage® 1000 mg ND). PIC PLASMATIQUE :  2,5 h. DISTRIBUTION : Volume de distribution : 63 à 276 l. Liaison aux protéines plasmatiques : Négligeable. METABOLISME : Aucun métabolite identifié chez l’homme. ELIMINATION ET EXCRETION : Demi-vie élimination terminale : 3 à 6,5 h. Excrétion urinaire :  70 à 90% sous forme inchangée. Autre voie d'excrétion : Fèces : 20 à 30%. CLAIRANCES : Clairance corporelle totale : ND Clairance rénale :  > 400 ml/min (440 en moyenne). Sécrétion tubulaire : Oui.

REIN et antidiabétiques oraux METFORMINE MENTIONS LÉGALES : Contre-indications Insuffisance rénale même modérée, organique ou fonctionnelle ; Pathologie aiguë comportant un risque d’altération de la fonction rénale (déshydratation, fièvre, états infectieux et/ou hypoxiques sévères, administration IV de produits de contraste iodés). Précautions d’emploi L’insuffisance rénale aiguë, organique ou fonctionnelle, joue un rôle prépondérant dans la survenue de l’acidose lactique par accumulation de la metformine suite à un défaut d’élimination. La créatinine sérique doit donc être mesurée avant l’établissement du traitement et ensuite régulièrement surveillée. GPR : L’élimination de la metformine est altérée chez le patient insuffisant rénal. Il est par conséquent nécessaire d’adapter la posologie chez ces patients. De plus, l’accumulation de metformine expose à un risque élevé d’acidose lactique du fait d’une augmentation de la production de lactates par la metformine. Il existe dans la littérature plusieurs cas rapportés de patients insuffisants rénaux ayant présenté une acidose lactique sévère due à la metformine. Pour ces raisons, la metformine est contre-indiquée chez les patients présentant une insuffisance rénale (clairance de la créatinine inférieure à 80 ml/mn).

Diurétiques

Les diurétiques : effets - indications Augmentent l’élimination du sodium et de l’eau par le rein Par inhibition de la réabsorption rénale du sodium Par négativation de la balance hydro sodée Indiqués dans les états oedémateux et l’HTA

Réabsorption rénale du sodium Toutes les cellules transportant le sodium ont des pompes Na/K ATPases dépendantes sur leurs membranes baso latérales Chaque segment du néphron a un mécanisme unique d’entrée du sodium (inhibition spécifique) 3Na+ Na+ 2K+ lumière sang

Les diurétiques : 4 classes Se distinguent par leur site d’action Diurétiques proximaux Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique (acétazolamide) Substances osmotiques (mannitol) Diurétiques de l’anse (anse de Henlé) Furosémide (lasilix), bumétamide (burinex), pirétamide (eurelix) Diurétiques thiazidiques (tube distal proximal) Dérivés du benzothiazide = sulfamidés Hydrochlorothiazide (esidrex), chlortalidone (hygroton), indapamide (fludex) Diurétiques du tube collecteur cortical Triamtérène (teriam), amiloride (modamide), antialdostérone (aldactone)

Diurétiques proximaux Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique (acétazolamide) Substances osmotiques (mannitol)

Diurétiques de l’anse (anse de Henlé) Furosémide (lasilix), bumétamide (burinex) pirétamide (eurelix) Inhibent le co transport NA K 2CL Permettent l’excrétion de 20 à 25% du sodium filtré

Compétition avec le site Cl

Diurétiques thiazidiques (tube distal proximal) Dérivés du benzothiazide = sulfamidés Hydrochlorothiazide (esidrex) chlortalidone (hygroton) indapamide (fludex) Bloquent le co-transporteur Na CL a son site anionique (compétition sur le site chlore) Effet faible 5 à 10% du sodium filtré

Diurétiques du tube collecteur cortical Triamtérène (teriam) amiloride (modamide) Inhibent directement les canaux sodés (aldactone) Effet antialdostérone Effet faible <3% Surtout en association aux thiazidiques

ENac

Effets métaboliques des diurétiques Diurétiques de l’anse Chute du gradient électrique transépithélial : arrêt de la réabsorption paracellulaire des cations divalents (Ca, Mg) Diurétiques thiazidiques Stimulation indirecte de la réabsorption du calcium (par réabsorption facilitée du ca++ via la calbindine et en réduisant la concentration en Na+ cytosolique)

Effet aigu des diurétiques Furosémide : importante natriurèse dans les 6 heures suivantes Hypovolémie et stimulation des mécanismes de rétention hydrosodée pendant les 18 heures suivantes Effet immédiat = réduction du volume plasmatique = baisse du débit cardiaque incomplètement compensée par l’élévation des résistances périphériques = effet anti hypertenseur

Effet aigu des diurétiques Mécanismes compensateurs mis en œuvre Activation du SRAA Activation du sympathique L’angiotensine 2, l’aldostérone, la noradrénaline stimulent la réabsorption tubulaire du sodium

Effet chronique des diurétiques Discuté Persistance d’une baisse de la volémie qui est restaurée à l’arrêt du traitement Nouvel équilibre de la balance sodée avec natriurèse égale aux apports Cet équilibre est maintenu si les apports sodés sont stables et la posologie des diurétiques constantes

Balance sodée négative Diminution des apports sodés Diurétiques à longue durée d’action Dose de diurétique suffisante Mécanismes de résistance

Indications des diurétiques HTA réduction de la PA sans variation brutales de la volémie thiazidiques à faible dose 12.5 à 25 mg/j Associations préférentielles avec les IEC ou les ARA2 Surtout chez les sujets de race noire et les personnes âgées Hyperaldostéronisme primaire non chirurgical = antialdostérone Insuffisance rénale chronique = furosémide à forte dose

Indications des diurétiques Insuffisance cardiaque insuffisance cardiaque Furosémide plus ou moins thiazidique spironolactone et augmentation de la survie par effet antifibrosant et épargne potassique OAP : diurétiques de l ’anse par voie intra veineuse

Indications des diurétiques Syndrome oedémateux et rétentions sodées cirrhose ascitique syndrome néphrotique spironolactone et cirrhose diurétiques de l ’anse et syndrome néphrotique

Indications des diurétiques Autres indications glaucome : acétazolamide hypercalciurie idiopathique avec lithiase récidivante : thiazidiques diabète insipide néphrogénique : thiazidiques hypercalcémie critique : remplissage et furosémide SIADH : furosémide

Diurétiques de L ’Anse Furosémide : Lasilix faible 20 mg, 40 mg, retard 60 mg Bumétanide : Burinex 1 mg, amp à 0.5 mg et 2 mg, 5 mg Délai d ’action IV court 1 à 2 min, durée d ’action 3 heures, PO 15 min, 7 heures Indications : rétention hydro sodée, OAP, insuffisance cardiaque, syndrome néphrotique, cirrhose, HTA, Hypercalcémie CI : obstacle, hyponatrémie/kaliémie graves Effets secondaires : hyponatrémie de déplétion, (forte posologie ou régime sans sel trop strict) ou de dilution (syndromes œdémateux), hypokaliémie, déplétion en magnésium, alcalose métabolique, hyperuricémie et goutte, ototoxicité suppléments potassiques avec le F sauf si IR, majoration de la néphrotoxicité des aminosides, PCI, AINS et IEC Interactions : digitaliques, anti arythmiques, cordarone, laxatifs, lithium (augmente la lithémie) Surveillance : Clinique pouls, tension, PA couchée/debout; Biologique : kaliémie, urée, créatinine, uricémie, glycémie, profil lipidique

Epargneurs de K Spironolactone: Aldactone 50 mg, 75 mg, Amiloride : Modamide 5 mg Délai d ’action 24 heures, durée 48 heures Indications : rétention hydrosodée, insuffisance cardiaque, SN si pas d ’IR, HTA CI : IR, obstacle et troubles HE Effets secondaires : hyperkaliémie, (favorisée par le diabète, IR, AINS, IEC), acidose métabolique, impuissance et gynécomastie Interactions : hyperkaliémiants, lithium, hypotenseurs Surveillance : Clinique : poids, diurèse, PA couchée/debout, FC; Biologique : kaliémie, urée, créatinine, uricémie, glycémie, profil lipidique

Thiazidiques Hydrochlorothiazide : Esidrex 25 mg chlortalidone : Hygroton 25 mg ciclétanine : Tenstaten 50 mg Indapamide : Fludex, 1.25 et 2.5 Indapamide 2.5 mg Délai d ’action : 2 heures, durée d ’action : 12 à 24 heures Indications : rétention hydrosodée, insuffisance cardiaque, hyper calciurie, lithiase calcique CI : allergie aux sulfamides, IR, obstacle, troubles HE Effets secondaires : hypo natrémie, hypokaliémie, déplétion en Mg, hyperglycémie et aggravation d ’un diabète, hyperlipémie, hyper uricémie et aggravation d’une goutte, allergie, toxicité hématologique (sulfamides) Interactions : digitaliques, anti-rythmiques, hypokaliémiants, lithium, hypotenseurs Surveillance : Clinique : poids, diurèse, PA couchée/debout, FC; Biologique : kaliémie, urée, créatinine, uricémie, glycémie, profil lipidique

Hypokaliémie et diurétiques Diurétiques de l’anse et thiazidiques induisent un fuite rénale de potassium inhibition directe de la réabsorption du K+ (inhibition de la NA /K/2CL pour le lasilix) par activation du SRAA pour les thiazidiques et les diurétiques de l ’anse 50 mg d’hydrochlorothiazide par jour pour une HTA diminue la kaliémie de 0.4 à 0.6 meq/L, 15% de patients baissent leur kaliémie < 3.5 meq/L les diurétiques de l’anse induisent moins d ’hypokaliémie que les thiazidiques (rôle de l’hypercalciurie qui stimule la fermeture des canaux sodiques comme l’amiloride) l ’hypokaliémie est associée à une augmentation du risque de mort subite Attention si stock potassique diminué avant traitement (insuffisance cardiaque, hyperaldostéronisme

Effets secondaires et précautions d’emploi Effet sur l ’hydratation et l ’équilibre hydro électrolytique : 15 jours après le début du traitement déplétion volémique- insuffisance rénale fonctionnelle hyponatrémie : thiazidiques ++ (régime sans sel trop strict) favorisé par l’insuffisance cardiaque, la cirrhose ou k’hypothyroidie, la diarrhée, les fortes chaleurs hyperuricémie : liée à la réabsorption tubulaire d ’urate liée à la déplétion volémique-sans conséquence hyperkaliémie : diurétiques distaux-acidose métabolique-facteur favorisant associé-AINS/IEC/Héparine/Ciclosporine/bactrim ou insuffisance rénale , diabète, Hypomagnésémie : diurétiques de l’anse ou thiazidiques alcalose métabolique :augmentation de la fuite en H+ secondaire à l ’hyperaldo IIre (stimule l’activité de la Na/K ATPase) et contraction du volume extracellulaire avec une quantité constante de HCO-

Effets secondaires et précautions d’emploi Hypersensibilité : thiazidiques et apparentés Endocriniens : dysménorrhées, gynécomasties : spironolactone Attention à l’association au lithium (lasilix)

Effets secondaires et précautions d’emploi Effets métaboliques Augmentation modérée et transitoire des triglycérides et du cholestérol Hyperuricémie : souvent asymptomatique

Surveillance du traitement clinique poids, TA debout/couché biologique : ionogramme, urée créatinine, lipides, glycémie, uricémie

Réseau RHAPSODIE Insuffisance Rénale Chronique Ile de France

Particularités de l’IRC Une donnée ancienne toujours vraie : L’IRC est une pathologie totalement asymptomatique aux stades précoces Cinq données récentes d’importance capitale : La généralisation du calcul de la clairance de la créatinine permet le repérage de l’IRC débutante L’IRC modérée est un facteur de risque cardiovasculaire majeur On estime que seulement 10% des IRC parviennent au stade terminal, les autres disparaissent avant, surtout de complications cardio-vasculaires La mise en place précoce d’un traitement adéquat accessible à tout médecin permet de ralentir la dégradation de la fonction rénale la survenue des complications extra rénales peut être prévenue par une prise en charge appropriée

Contexte de mise en place des réseaux Le recours tardif au néphrologue est la règle, en 2005 comme en 1975 contrairement aux autres spécialités, Il n’existe pas de néphrologues non hospitaliers, aussi il n’y a pas de confrontations quotidiennes entre néphrologues et médecins traitants Les médecins de ville se plaignent de la difficulté d’entrer en contact avec des correspondants néphrologues En Ile-de-France, 50% de patients réalisent leur 1ère séance de dialyse en urgence (document préparatoire SROS, 07/04) La généralisation récente de la clearance calculée ouvre une fenêtre d’opportunité pour corriger ces déficits de pratiques

Population cible Tout patient atteint de maladie rénale ou d’insuffisance rénale chronique, à tous les stades (stades 1 à 4, ANAES, septembre 2004) Classification de maladie rénale chronique et de sévérité d’IRC (ANAES)

Etablissements inclus dans le réseau, concentrant patients à risque et médecins non néphrologues Gennevilliers Nanterre Argenteuil Colombes CHU Pitié CHU K.B. CHU KB Arcueil Bagneux Orly Gentilly CHU Créteil Champigny CHU Centres de santé inclus Centres de santé pressentis

Les acteurs du réseau Médecins généralistes Biologistes Autres spécialistes médicaux Cardiologues Diabétologues Gériatres Médecins du travail Radiologues Rhumatologues Urologues Biologistes Diététicien(ne)s Infirmier(e)s Pharmacien(ne)s Centres de santé Etablissement SSR Services de néphrologie

Objectifs opérationnels Favoriser le diagnostic précoce de l’IRC Généraliser une stratégie de prise en charge en ambulatoire Favoriser la prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaires Recours à une diététicienne formée en matière d’IRC Recours à une infirmière formée à l’observance des traitements rendus nécessaires par l’insuffisance rénale « facteur de risque » Recours aux programmes de réadaptation à l’effort

Fréquence variable selon le stade d’IRC Définition de la PEC idéale repérage repérage Ambulatoire (médecin généraliste, médecin du travail, pharmacie(ne), infirmière, biologiste) Milieu hospitalier (hôpitaux, SSR) Fréquence variable selon le stade d’IRC Diagnostic étiologique par un médecin membre du réseau Ou en consultation avancée néphro Définition de la PEC idéale Réadaptation à l’effort Alerte par Infirmière (Observance, TA) Suivi médecin généraliste Prestation dérogatoire Prestation dérogatoire Patient Autre(s) spécialiste(s) concerné(s) Cs diététique Système d’information et de communication Prestation dérogatoire Services de néphrologie Consultations avancées Accès FNAIR Maison du rein

Processus de suivi annuel Exemple type du suivi annuel d ’un patient en IRC modérée