EPU Roanne 18 juin 2009 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr Bon usage du NtPro ou Brain Natriuretic Peptide (NtProBNP ou BNP) : marqueurs de l ’insuffisance cardiaque EPU Roanne 18 juin 2009 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr 8

L INSUFFISANCE CARDIAQUE C ’est une incapacité mécanique progressive du muscle cardiaque à assurer un débit sanguin suffisant pour les besoins de l ’organisme. Au moins 20 millions de personnes dans les pays industrialisés. Prévalence de 10% chez les personnes âgées. 50% de décès dans les 5 ans du diagnostic. EPU Roanne 18 juin 2009 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr 8

EPU Roanne 18 juin 2009 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr 55 ans: 1 personne sur 3 va développer une Insuffisance cardiaque Age moyen: 74 ans Survie à 5 ans après premier diagnostic: 35 % Coût total en France estimé à 700 M€ dont 530 M€ attribués au coût des hospitalisations. EPU Roanne 18 juin 2009 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr

insuffisant cardiaque  Cœur de patient insuffisant cardiaque Cœur normal EPU Roanne 18 juin 2009 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr

Classification des symptômes Définis par la New York Heart Association (NYHA) 4 classes: I : asymptomatique, gêne lors d ’efforts exceptionnels II : gêne modérée pour des efforts importants III: gêne ressentie lors d ’efforts modérés IV : gêne ressentie lors du moindre effort ou au repos. Classification subjective mais internationale EPU Roanne 18 juin 2009 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr 8

Principales étiologies Pour les insuffisances cardiaques gauches: l ’hypertension artérielle les cardiomyopathies dilatées primitives la maladie ischémique par athérosclérose coronarienne les valvulopathies Les causes toxiques (anthracyclines) pour les insuffisances cardiaques droites: les affections pulmonaires l ’insuffisance ventriculaire gauche le rétrécissement mitral EPU Roanne 18 juin 2009 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr 8

EPU Roanne 18 juin 2009 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr Diagnostic de l ’IC (1/2) Signes et symptômes: NYHA (dyspnée) Signes de rétention périphériques (œdème, foie cardiaque..) Outils non invasifs l ’échographie cardiaque renseigne sur les fonctions ventriculaires systoliques et diastoliques, les dimensions des ventricules Équipement peut être prise en défaut EPU Roanne 18 juin 2009 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr 8

Les hormones natriurétiques cardiaques BNP Brain Natriuretic Peptide (intialement isolé de l’ encéphale de porc) Atrial Natriuretic Peptide ANP C-type Natriuretic Peptide CNP HOOC Arg Cys Ser Gly Pro Lys Met Val Gln His Leu Asp Ile Phe 1 H2N 32 30 25 10 26 20 15 5 15 10 Arg Gly Met Ala Gln Asp Ile Ser Leu Tyr Phe Asn Cys 20 7 23 1 H2N HOOC 28 25 Asp Arg Ile Gly Phe Ser Leu 1 H2N Lys 5 HOOC 6 22 Cys Met 15 10 20 Structure en anneau commune importante pour l’activité physiologique (DentroapsisisNP, VasonatrineNP UrodilatineNP) EPU Roanne 18 juin 2009 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr

Synthèse du BNP Précurseur ProHormones Hormones 8 8 pre-proBNP (134 aminoacids) Précurseur cardiomyocyte proBNP ( 108 AA ) peptide ( 26 AA ) ProHormones sang Hormones NT-proBNP ( 76 AA ) (non actif) BNP 32 AA (forme biologiquement active) EPU Roanne 18 juin 2009 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr 8 8

EPU Roanne 18 juin 2009 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr Stabilité Sang total T° ambiante Plasma T° 4-8 NtProBNP 2J 5J BNP 4-5 h instable EPU Roanne 18 juin 2009 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr

EPU Roanne 18 juin 2009 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr Rôles du BNP EPU Roanne 18 juin 2009 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr

Relation NtProBNP/NYHA EPU Roanne 18 juin 2009 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr

Exclure une insuffisance cardiaque chez des patients en ambulatoire Gustafsson F. et al. Heart Drug 2003, 3, 141-146 367 patients adressés par leur Médecin Généraliste à l’hôpital pour explorations cardiologiques complémentaires ECG, tests biologiques, LVEF par échocardiographie) EPU Roanne 18 juin 2009 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr 27

EPU Roanne 18 juin 2009 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr INTERET EN SUIVI THERAPEUTIQUE permet de distinguer (objectivement) les « bons répondeurs » des « mauvais »:BNP meilleur critère de l’efficacité thérapeutique que la classification NYHA étude de Flather sur les IEC études de Richards et de Troughton sur des bloquants intérêt nouveau: BNP nouvelle source de thérapeutique de l ’IC: BNP recombinant (Nésiritide) inhibiteur du catabolisme du BNP( des endopeptidases) (Omapatrilate) EPU Roanne 18 juin 2009 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr 8

Facteurs de risques d’IC Personnes âgées Patients HTA, obèses, diabétiques, coronariens Valvulopathies, arythmies, HypertrophieVG, sténose aorte Cardiomyopathies dilatées et hypertrophiques Cardiomyopathies (alcool et cocaïne) HTAP et dysfonction ventriculaire droite HTA de la femme enceinte Cardiotoxiques : anti-cox2, chimiothérapie, anthracyclines Dysthyroïdies, acromégalie, lupus, sclérodermie, hémochromatose, amylose …. EPU Roanne 18 juin 2009 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr

Interprétations difficiles Faux + Pathologie pulmonaire aiguë (ventricule droit) Personnes âgées Valvulopathies IRC Sepsis Ischémie Myocard Aiguë Antracyclines Faux – OAP flash Insuf mitrale aiguë Ttt diurétique Obèses (IMC>30) sousestimation de 30% Délais prélèevement EPU Roanne 18 juin 2009 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr

Les indications actuellement validées des Hormones natriurétiques: 1-Exclure une IC en ambulatoire en présence d’une dyspnée 2-Orienter la cause (cardiaque / pulmonaire) d’une dyspnée associé à la clinique et écho-cardio 3-Apprécier objectivement le stade d'IC 4-Pronostic de morbidité et de mortalité des patients IC 4-Suivire l’efficacité du traitement des patients IC 5-Anticiper la décompensation cardiaque 6-Pronostic de morbidité et de mortalité des SCA (risque d’accident vasculaire à court terme) EPU Roanne 18 juin 2009 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr

Dyspnée aiguë NT-proBNP en pg/mL Diagnostic d’insuffisance cardiaque Radio Px ECG 300 < proBNP < 450 (< 50 ans) 300 < proBNP < 900 (50 –75 ans) 300 < proBNP < 1800 (> 75 ans) (BNP 100 à 400) < 300 (BNP<100) > 450 (< 50 ans) > 900 (50 –75 ans) 1800 (> 75 ans) (BNP>400) en fonction clinique et infrastructure CS Cardiologie et/ ou À J+1: nv test NT-proBNP CARDIOLOGUE IC Probable Echographie Doppler cardiaque Coronarographie Epreuve d’effort Exclusion Insuffisance Cardiaque EPU Roanne 18 juin 2009 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr

En ambulatoire (symptomatologie fruste) « Des taux de Nt-proBNP < 125 pg/mL sont considérés comme normaux, permettant d’exclure une dysfonction cardiaque avec une forte certitude » « Pour un diagnostic d’exclusion spécifique de sexe, prendre les taux de 100 pg/mL chez l’homme et 150 pg/ mL chez la femme » EPU Roanne 18 juin 2009 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr

EPU Roanne 18 juin 2009 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr Points clés BNP ou NtProBNP est le premier marqueur biologique de l ’Insuffisance cardiaque, dont l ’intérêt a été largement confirmé. Depuis Septembre 2001, il fait partie des recommandations de l ’association européenne de cardiologie pour le diagnostique de l ’IC chez le patient symptomatique EPU Roanne 18 juin 2009 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr 8