EPU Roanne 18 juin 2009 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr Bon usage de la Troponine (Tn) pour la prise en charge des syndromes coronariens aigus (SCA) EPU Roanne 18 juin 2009 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr

EPU Roanne 18 juin 2009 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr Position du problème SCA = 1° cause de mortalité dans les pays occidentaux avec 140000 décès par an en France soit 25% des décès Amélioration considérable du pronostic depuis quelques décennies liée à une meilleure compréhension de la physiopathologie Au SAU de Roanne, les douleurs thoraciques (tout venant) représente 3% des admissions EPU Roanne 18 juin 2009 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr

EPU Roanne 18 juin 2009 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr Physiopathologie Représentation de la physiopathologie des syndromes coronariens aigus avec rupture de plaque, activation des fonctions plaquettaires et de la cascade de coagulation EPU Roanne 18 juin 2009 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr

Le thrombus est il occlusif ou non ? Occlusif = SCA ST + Le patient souffre Et surtout sur l’ECG = Sus décalage persistant de ST ou BBG nouveau Il faut ouvrir sans délai Non Occlusif = SCA ST - Le patient ne souffre plus ECG normal, ou ST sous décalé ou T inversées Maintenir ouvert EPU Roanne 18 juin 2009 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr

Douleur thoracique spontanée Sa fréquence, sa gravité, parfois sa relative discrétion, oblige à considérer le SCA comme suspect N° 1 Recherche des FRCV associés +++ = Diabète, HTA, Hypercholestérolémie, Tabagisme (score TIMI) ATCD : coronariens, vasculaires (AVC, AOMI) EPU Roanne 18 juin 2009 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr

Occlusion coronaire : re perfuser Check-list des TTmt médicamenteux Les antiagrégants plaquettaires : Aspirine, Plavix Anticoagulants : Héparine ou HBPM La thrombolyse : Métalyse Les procédures intra coronaires primaires = angioplastie EPU Roanne 18 juin 2009 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr

Quelle place pour la biologie ? SCA ST + : le dosage de la Troponine est systématique, mais attendre les résultats serait une faute, intérêt pronostic avant tout (corrélation entre le taux de tropo et la masse myocardique atteinte notamment à J4) SCA ST - : intérêt pronostic et thérapeutique, stratification du risque EPU Roanne 18 juin 2009 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr

EPU Roanne 18 juin 2009 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr Stabilité Sang total 20°C Plasma 4°C TnI 3 h 3 J TnT 8 h 7 J Ca++ EPU Roanne 18 juin 2009 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr Korff et al., Heart, 2006; 92: 987-993

Cinétique des marqueurs après IDM EPU Roanne 18 juin 2009 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr

Place de la troponine T dans le SCA Syndrome Coronaire Aigu Angor stable Syndrome Coronaire Aigu SANS sus-décalage ST (NSTEMI) ST + (STEMI) T - T + Angor Instable IDM EPU Roanne 18 juin 2009 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr

Intérêt de la Troponine Aide au diagnostic du SCA : si Interrogatoire imprécis ou impossible Personnes âgées : diminution des perceptions sensorielles Difficulté d’expression, démences etc.. SCA ST – à ECG normal (inter critique) ou modification préalable interdisant l’interprétation (ttt digo) EPU Roanne 18 juin 2009 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr

EPU Roanne 18 juin 2009 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr TROPONINE Révolution dans la PEC des SCA (SAU), - non pas pour les SCA ST + typiques - mais pour les douleurs atypiques Taux de Tn est proportionnel à l’étendue de la souffrance myocardique Ischémique Extrême sensibilité = Intérêt +++ dans les SCA où l’élévation même peu importante est un signe d’alarme : ( TnT>0,10µg/l ou TnI>0,30 µg/l = du risque d’IDM ou de décès dans les 30 jours) Sa valeur diagnostique est fonction de la probabilité pré test EPU Roanne 18 juin 2009 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr

EPU Roanne 18 juin 2009 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr Causes d’erreurs Faux + l’insuffisance cardiaque aiguë l’embolie pulmonaire l’insuffisance rénale aiguë les péricardites ou myocardites (témoin de l’extension vers le myocarde (myopéricardites). traumatismes (contusions myocardiques) Faux – Dosage trop précoce (élévation 4 à 6h après le début de la douleur) Anticorps hétérophiles EPU Roanne 18 juin 2009 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr

EPU Roanne 18 juin 2009 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr Probabilité faible 2° Tn (4 à 6h) Tropo - Tropo + Autre diagnostic EPU Roanne 18 juin 2009 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr

EPU Roanne 18 juin 2009 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr Conclusion Le diagnostic de SCA est : clinique+ECG La troponine est très utile dans : les SCA ST- les ECG non interprétables les situations cliniques à faible probabilité de SCA Dans les situation incertaines : cinétique (H+6) Tn à J4 : Evalue l’étendue de la nécrose Retenir que les dosages de troponine peuvent être élevés dans d’autres circonstances cardiogéniques : En l’absence de tableau clinique caractéristique, l’élévation du taux de troponine n’implique pas que ces dosages soient liés à un SCA. Dans ces circonstances, on doit rechercher activement une autre cause de positivité des dosages. EPU Roanne 18 juin 2009 anton.szymanowicz@ch-roanne.fr