Centre d'Addictologie de Roanne EPU du 10 mai 2012 Dr Denis SCHMÜCK

1ere situation

Un adulte arrive au cabinet médical en déclarant être suivi à Montpellier pour une dépendance à la cocaïne et aux opiacés. Il est stabilisé sous 120mg de Skénan LP/jour, mais a du venir à Roanne pour des problèmes de famille. Il n'a pas prévu le voyage et est en panne de substitution depuis hier. Que faites-vous ?

L'examen clinique est normal, il ne montre pas de signes de manque (baillement, sueurs, coliques, diarrhée, mydriase).

L'examen clinique est normal, il ne montre pas de signes de manque (baillement, sueurs, coliques, diarrhée, mydriase). L'état veineux est normal. Il se montre pressant.

Cas 1 : Vous n'êtes pas à l'aise avec ces patients.

Cas 1 : Vous n'êtes pas à l'aise avec ces patients Cas 1 : Vous n'êtes pas à l'aise avec ces patients. → Vous avez le droit de ne pas répondre à cette demande : • Le Skénan n'a pas l'AMM de substitution • Il n'y a pas d'urgence • Vous ne pouvez pas joindre le Centre qui connait le patient

Cas 2 : Vous êtes à l'aise avec ces patients Cas 2 : Vous êtes à l'aise avec ces patients. → Vous proposez une substitution par Méthadone sirop après contrôle des urines ou lien avec sa pharmacie : • Le Skénan n'a pas l'AMM de substitution • Vous téléphonez à une pharmacie « rodée » • Vous prescrivez un flacon à 60mg prise sur place • Vous proposez de le revoir le lendemain pour faire le point avec son Centre et adapter

Cas 2 : Vous êtes à l'aise avec ces patients Cas 2 : Vous êtes à l'aise avec ces patients. → ou une substitution avec Subutex-Suboxone-BHD après contrôle des urines ou lien avec sa pharmacie. • Seulement quand les signes de manque arrivent • Vous téléphonez à une pharmacie « rodée » • Vous prescrivez un cp à 8mg, pris sur place • Vous proposez de le revoir le lendemain pour faire le point avec son Centre et adapter

2eme situation

Une patiente se présente déclarant suivre un traitement de Méthadone gélule 120 mg. Elle est suivie par un célèbre addictologue roannais, mais il est en vacance et elle a perdue sa dernière boite. « Est-ce que vous pouvez la dépanner jusqu'à son retour (sourire) ».

L'examen clinique est normal, mais il montre des signes de manque (baillement, sueurs, coliques, diarrhée, mydriase). Elle est visiblement enceinte de 5 ou 6 mois. Elle présente des échymoses au bras gauche.

Cas 1 : Vous n'êtes pas à l'aise avec ces patients.

Cas 1 : Vous n'êtes pas à l'aise avec ces patients. → Vous êtes bien em... • Vous essayez de téléphoner à la pharmacie qui délivre son traitement • Vous reprenez le traitement déjà prescrit pour une semaine et vous prévenez l'addictologue • ou vous la redirigez sur un confrère plus à l'aise

Cas 2 : Vous êtes à l'aise avec ces patients.

Cas 2 : Vous êtes à l'aise avec ces patients. • Vous testez ses urines Cas 2 : Vous êtes à l'aise avec ces patients. • Vous testez ses urines • Quelque que soit ce résultat, il est capital d'aborder sa difficulté à ne pas se piquer • Vous joignez la pharmacie qui la suit • Si elle a une prescription « réglo » : vous prescrivez pour une semaine (recouvrement) • Vous lui donnez un courrier pour son médecin prescripteur

Cas 2 : Vous êtes à l'aise avec ces patients. • Vous testez ses urines Cas 2 : Vous êtes à l'aise avec ces patients. • Vous testez ses urines • Quelque que soit ce résultat, il est capital d'aborder sa difficulté à ne pas se piquer • Vous joignez la pharmacie qui la suit • Si elle est inconnue : vous démarrer pour une semaine la méthadone (1/2mg/kg) en sirop • Vous la revoyez un ou 2 jours après pour adapter, jusqu'au retour du médecin qui la suit

Ne pas oublier : • Que la seule urgence en toxicomanie est l'overdose • Que la communication patient-pharmacien-médecin est le meilleur garant d'une substitution réussie • Que la répétition de ce lien triangulaire est déjà une thérapie contre l'addiction • Que la substitution peut durer tant qu'elle a un sens

3eme situation

Vous traitez un patient avec Subutex 16 mg depuis quelques mois Vous traitez un patient avec Subutex 16 mg depuis quelques mois. Il est au chomage, semble augmenter sa consommation de cannabis et d'alcool. Depuis deux mois, il « perd » des comprimés, n'arrive pas au terme de l'ordonnance, demande des dépannages.

L'examen clinique est normal sauf qu'il présente une veinite au bras gauche et un oedème élastique sur les mains. Vous savez qu'il a longtemps shooté son héroïne.

Cas 1 : Vous n'êtes pas à l'aise avec ce patient.

Cas 1 : Vous n'êtes pas à l'aise avec ce patient. → Vous lui expliquez que vous êtes inquiet, qu'il ne peut plus être équilibré en s'injectant la buprénorphine, et qu'il faut refaire le point avec le spécialiste • Vous téléphonez en sa présence pour un RV • Vous lui remettez un courrier ouvert qu'il remettra à la consultation d'addictologie

Cas 2 : Vous êtes à l'aise avec ce patient. → Vous lui expliquez que vous êtes inquiet, qu'il ne peut plus être équilibré en s'injectant la buprénorphine • Vous testez ses urines • Vous lui proposez d'adapter son traitement :augmenter le dosage, mais avec prise sur place en pharmacie, délivrance quotidienne pendant 1 semaine • Augmenter une semaine après si « manque » • Relais par Suboxone ou Méthadone si échec • Proposition de Stéribox/NaCl stérile si besoin du geste