TUBERCULOSE DE L’ENFANT Quelques aspects particuliers

1 - EPIDEMIOLOGIE CHEZ L’ENFANT Malgré une apparente stabilité d’incidence en France ( 6 / 100000 ) Augmentation d’incidence chez le sujet de 15 à 39 ans de nationalité étrangère ( X 10 ) Certains pays de naissance ( Afrique subsaharienne ) majorent le risque ( X 25 )

MILIEUX A RISQUE : Familles de migrants de pays à haute prévalence Enfants adoptés Familles socialement défavorisées Famille VIH Où se posent les questions du dépistage et de la prévention

2 - LA TUBERCULOSE MALADIE Avec des signes cliniques et/ou radiologiques 500 cas / an en France Asymptomatique dans 20 à 60 % des cas Des symptomes non spécifiques , mais résistants aux traitements antibiotiques habituels : Toux 37% , Dyspnée 7 % Fièvre 25 % Asthénie 19 % Amaigrissement 9 %

Examens complémentaires ( TM ) TDM thoracique : nombre d’adénopathies , caractère compressif . Systématique chez le petit nourrisson et jusqu’à 5 ans pour certains Fibroscopie bronchique : Granulome endobronchique Degré d’obstruction ( > 50 % ) Prélèvement in situ

3 - L’INFECTION TUBERCULEUSE LATENTE Positivité de l’IDR sans signes radiologiques ni cliniques L’IDR post vaccinale est supprimée . C’est donc une découverte systématique dans le bilan d’un enfant au contact d’un patient contagieux

Facteurs de risque d’infection – 1 - Exposition : Durée minimale d’environ 8 heures ( OMS ) mais …..2 heures peuvent suffire Confinement Fréquence Contact étroit : Famille : vivant sous le même toit Ecole : même classe Entreprise : même bureau

Facteurs de risque d’infection – 2 - Hôte : jeune âge ( < 2 ans ….. 5 ans ) immunodépression ( maladie ou thérapeutique ) dénutrition Contaminateur : caverne ou forte concentration de bacilles à l’examen direct

Normalité de la radiographie ? Supériorité de la TDM pour visualiser de petites adénopathies utile chez le nourrisson (< 2 ans ) devant un cliché d’interprétation difficile Sinon la radiographie pulmonaire reste suffisante pour le diagnostic de latence et donc prédire l’efficacité thérapeutique «

L’IDR à la tuberculine Post BCG elle est souvent inférieure à 10 mm Elle tend à diminuer avec le temps expliquant des seuils différents chez l’enfant et l’adulte Une induration > 15 mm n’est à priori pas post –vaccinale Son interprétation doit tenir compte des facteurs de risque

L’ENFANT ASYMPTOMATIQUE AU CONTACT D’UN PATIENT CONTAGIEUX L’ENFANT ASYMPTOMATIQUE AU CONTACT D’UN PATIENT CONTAGIEUX. QUAND TRAITER ? - 1 - Situations imposant un traitement quel que soit le résultat des tests tuberculiniques : Enfant < 2 ans Immunodéprimé Les tubages restent justifiés dans ces 2 cas

Quand traiter ? – 2 - Chez l’enfant > 2 ans immunocompétent : Non vacciné par le BCG IDR >1O mm ou phlycténulaire IDR > 5 mm si très fort risque ( contact étroit + caverne ) Vacciné par le BCG IDR > 15 mm ou phlycténulaire IDR > 10 mm si très fort risque En l’absence de traitement contrôle à 3 mois

4 - TRAITEMENT : 1 - MOYENS posologie ( mg/k/j ) Effets IIaires INH 5 à 1O < 2ans 5 > 2ans Hépatite, rash cutané, neuropathies RIF 10 Hépatite , douleur abdominale, sd grippal EMB 15 NORB , neuropathies réactions cutanées PZA 20 à 30 Réactionscutanées hépatite, arthragies

TRAITEMENT : 2 - les indications Forme Médicaments Durée Durée totale Latente INH /RIF 3 mois Médiastinopulmonaire INH/RIF/PZA Puis INH/RIF 2 mois 4 mois 6 mois Type adulte INH/RIF/PZA/EMB Corticothérapie , Vitamine B6 , adaptation durée possibles …….

TRAITEMENT : 3 - Surveillance Clinique mensuelle Bilan hépatique initial , puis tous les 15 jours le 1 er mois , la famille étant prévenue des signes évocateurs de toxicité ( vomissements , ictère ) L’observance est un réel problème .

5 - HARO SUR LE BCG !!!! C’est cher !! On atteint le seuil pour lever l’obligation vaccinale ( 5 cas / 100000 ). Mais le BCG est efficace dans la prévention des formes disséminées ( méningite & miliaire ) La protection contre les formes pulmonaires est plus faible

Le premier pas …..en 2005 Les tests tuberculiniques après BCG sont inutiles : pas de corrélation tests cutanés / immunité cellulaire réelle La revaccination par BCG est inutile Le Monovax est remplacé par le BCG intra dermique ……

Ce qui va arriver…..bientôt BCG ciblé L’obligation serait levée Vaccination ciblée : Histoire familiale de tuberculose ou contact familial avec un patient tuberculeux Famille provenant d’une zone à forte prévalence Prévision d’un voyage dans une zone de forte prévalence Renforcement de la lutte anti-tuberculeuse autour d’un cas