- Organisation régionale du système de santé : rôle de l’ARS - Relation hôpital et acteurs de premier recours - Coopération entre établissements de santé

Introduction L’esprit (grands principes) et La lettre (outils techniques)

Grands principes Une plus-value en termes de : Qualité des soins Un projet médical socle qui doit pouvoir s’articuler, si nécessaire, avec les différents partenaires ex : champs ambulatoire et médico-social pour les projets hospitaliers (CHT) Une plus-value en termes de : Qualité des soins Pérennité et optimisation de l’offre médicale Coûts des prises en charge

Organisation régionale du système de santé : rôle de l’ARS

Organisation régionale du système de santé : rôle de l’ARS ► Un acteur essentiel du système de santé au niveau de la région => déclinaison et mise en œuvre régionale de la politique nationale de santé, afin de veiller à la gestion efficiente du dispositif sanitaire, social et médico-social ► Un large champ de compétences traduisant une approche décloisonnée et globale des questions de santé => organisation des soins, veille et sécurité sanitaire, prévention et ce, dans le secteur sanitaire comme dans le secteur médico-sanitaire ► Un interlocuteur unique placés sous la tutelle des ministres chargés de la santé, des personnes âgées, des personnes handicapées et de l’assurance maladie, qui se substituent aux 7 structures aujourd’hui en place => ARH, DRASS et DDASS, URCAM, GRSP, MRS, CRAM (dans leur volet « sanitaire ») Objectif théorique pour l’organisation sanitaire : plus de simplicité, de proximité, une coordination améliorée entre les acteurs

Organisation régionale du système de santé : rôle de l’ARS Au niveau de leurs objectifs ► Renforcement de l’ancrage territorial des politiques de santé, simplification du système de santé et association, au niveau régional, de l’Etat et de l’assurance maladie ► Décloisonnement hôpital / champ ambulatoire / champ médico-social => mise en place de nouveaux outils pour améliorer l’efficacité du système de santé

Organisation régionale du système de santé : rôle de l’ARS Au niveau de leur organisation ► Un directeur général, nommé en conseil des ministres ► Un conseil de surveillance => représentants de l’Etat, de l’assurance maladie, des collectivités locales, des patients, des personnes âgées et des personnes handicapées ► Une conférence régionale de santé et de l’autonomie, 2 commissions de coordination des politiques de santé, des conférences de territoire dans chaque territoire de santé + Pour les établissements : plus de simplicité, l’Ars étant l'interlocuteur unique des professionnels de santé + Pour les patients : une proximité renforcé avec les acteurs sanitaires et médico-sociaux

Organisation régionale du système de santé : rôle de l’ARS Au niveau du pilotage national ► Création d’un comité national de pilotage, présidé par les ministres chargés de la santé, des personnes âgées, des personnes handicapées et de l’assurance maladie (les ministres chargés du budget et de la sécurité sociale étant membres de droit) => représentants de l’Etat et de ses établissements publics, dont la caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA), ainsi que des organismes membres de L’UNCAM ► Définition de missions => coordination de l’action des agences, directives données aux Ars et garantie de la cohérence des instructions qui leur sont données, évaluation des politiques menées

L’ARS décline en région la politique nationale CPOM-ARS-CNP (conseil national de pilotage) Gestion du risque (GDR-Assurance maladie) PRS-SROS

CPOM-ARS-CNP ► Déclinaison en une dizaine d’objectifs opérationnels (ex : optimiser l’organisation de la permanence des soins…) sur lesquels l’agence s’engage à travers des indicateurs « métier » ► 12 indicateurs communs nationaux ► Indicateurs prioritaires régionaux correspondant à 5 priorités régionales

Origine de la notion de gestion du risque ► Une notion empruntée au secteur privé Pour une entreprise, cela consiste à identifier les risques qui pèsent sur son activité (dangers éventuels et plus ou moins prévisibles) et à mettre en place des stratégies de gestion de ces risques prévention évitement de l’aggravation d’une situation acceptation réduction transfert (couverture par une assurance) ► Transposée progressivement à l’Assurance Maladie dans un contexte de nécessité de maîtrise des dépenses du risque maladie, à partir de la fin de la décennie 1980

La GDR avec la loi HPST ► Le pilotage de système de santé est unifié sous l’égide de l’ARS L’ARS est l’interlocuteur unique qui garantit aux patients le meilleur soin au meilleur coût, l’égalité d’accès Le pilotage reprend une conception large de la santé, de la prévention aux soins et à la réhabilitation ► Un lien explicite est fait entre organisation de l’offre de soins et régulation des dépenses Art. L.1431-1 : «Les ARS contribuent au respect de l’objectif national de dépenses d’Assurance Maladie»

La GDR en région : organisation type Pilotage de la politique de GDR Directeur Général ARS Commission de Gestion Du Risque Pilotage opérationnel Comité de pilotage Régional (ARS+/-AM) Travaux Etudes Les groupes de travail (ARS+/-AM)

Les dix priorités communes 2010-2011 du PRGDR Transports Insuffisance Rénale Chronique Liste en sus Chirurgie Ambulatoire EHPAD : 2 programmes : prescriptions et efficience des soins PDSA et urgences hospitalières Imagerie médicale Services de Soins de Suite et de Réadaptation Prescriptions Hospitalières Médicamenteuses exécutées en Ville

Plan stratégique régional de santé Programmes déclinant les schémas 3 Schémas régionaux Schéma régional de prévention Schéma régional de l'organisation des soins Schéma régional de l'organisation médico-sociale Volet établissements de santé Volet ambulatoire Programmes déclinant les schémas PRGDR PRIAC PRAPS Télémédecine Programmes territoriaux 15 15

Relation hôpital et acteurs de premier recours

Articulation Ville - Hôpital Les enjeux de l’articulation Ville - Hôpital ► Améliorer la qualité de la prise en charge des patients ► Mettre en place un parcours de soin gradué ► Développer la collaboration entre les professionnels de santé libéraux et les établissements de proximité ► Assurer une permanence des soins de qualité

Articulation Ville - Hôpital Les complémentarités entre les établissements de santé de proximité et les professionnels de santé libéraux ► Autour du patient ► Entre les professionnels eux-mêmes ► Coordination inter-établissement

Articulation Ville - Hôpital Favoriser un développement cohérent des réseaux de santé ► Les enjeux - Décloisonner le système de santé notamment entre les secteurs de la médecine de ville et de l’hôpital - D’assurer une prise en charge globale (médico psycho sociale), continue (sans interruption du rythme défini), coordonnée (plus particulièrement entre les professionnels de ville et de l’hôpital) et accessible à tous D’accroître les compétences des acteurs par la formation et l’harmonisation des pratiques professionnelles

Articulation Ville - Hôpital Les écueils ► Difficultés de coordination de plusieurs réseaux autour d’un même patient. ► Une mauvaise prise en compte des attentes et besoins des professionnels de proximité. ► Evaluation insuffisante des réseaux.

Articulation Ville - Hôpital Des réseaux pour quoi faire et sur quels territoires ? ► Optimiser à un niveau régional ou départemental, des réseaux mono-pathologie. ► Optimiser les réseaux généralistes (poly-pathologies : gérontologie, santé mentale, addictions, soins palliatifs, douleur) sur des territoires de santé dits de proximité. ► Favoriser la mutualisation des moyens entre les réseaux.

Articulation Ville - Hôpital Mettre en œuvre une stratégie de communication entre les professionnels de santé libéraux et hospitaliers ► L’Enjeu est double - Favoriser le développement de systèmes utilisant les dernières technologies de l’internet et permettant le partage d’informations médicales - Éviter la multiplication de systèmes distincts pour des usages similaires ou mutualisables, tout en assurant une articulation avec le dossier médical personnel prévu par la loi du 13 août.

Articulation Ville - Hôpital Assurer une permanence des soins de proximité ► Les conditions sont les suivantes - Régulation des appels assurée par le 15 avec participation des médecins libéraux - Développer l’organisation en maison médicale de garde de 18 à 24 heures, les week-ends et jours fériés

Articulation Ville - Hôpital Les exemples de prise en charge coordonnée des patients en Rhône-Alpes ► Les inter filières gérontologiques Le concept d’Inter filière développé dans le volet vieillissement du SROS Rhône-Alpes est une approche de la notion de territoire gérontologique qui s’organise autour de la définition des attentes du service rendu à l’usager. - Il met en avant le concept de globalité de la prise en charge privilégiant le service rendu de proximité par une aide au maintien à domicile et pour une pleine accessibilité aux soins aigus.

Articulation Ville - Hôpital Les exemples de prise en charge coordonnée des patients en Rhône-Alpes ► Les inter filières gérontologiques Le territoire gérontologique de soit d’offrir l’ensemble des services nécessaires pour la personne âgée. Il doit dans sa fonctionnalité faire vivre une coopération, intégrée l’ensemble des acteurs sanitaires et médicosociaux concourant à une prise en charge de qualité. Il n’y a pas d’antagonisme entre découpage sanitaire et territoire gérontologiques. - Il faut par contre s’attacher à ce que l’in et l’autre soient liés dans leur fonctionnement évitant ainsi une rupture de continuité préjudiciable à la personne.

Coopération entre établissements de santé

CHT : Objectifs ► Un cadre national ► Une traduction régionale « Donner à des établissements publics la possibilité de développer une stratégie territoriale commune avec d’autres établissements afin d’éviter la dispersion des moyens et les redondances qui nuisent à une prise en charge de qualité » (R. Bachelot Assemblée Nationale) ► Une traduction régionale « Optimiser les réponses territoriales du système de santé en favorisant une prise en charge globale des patients au meilleur coût » (DM, orientations régionales)

Loi HPST (article L.6132-1 CSP) « ...des établissements publics de santé peuvent conclure une convention de CHT afin de : mettre en œuvre une stratégie commune gérer en commun certaines fonctions et activités et grâce à des délégations ou des transferts de compétence entre établissements »

Grands principes Qualité des soins : constitution de filières de soins facilitant le parcours de soins des patients amélioration de l’accès aux soins et de la PDS sur un territoire Pérennité et optimisation de l’offre médicale : renforcement des équipes hospitalières (élargissement de spécialités…) renforcer l’attractivité médicale de certains territoires Coûts de prise en charge : optimisation des ressources immobilières et humaines mutualisation des fonctions support optimisation des plateaux techniques

Grands principes ►Outil de coopération autour d’un projet médical de territoire ►Les CHT sont constituées sur la base du volontariat et/ou sur une forte incitation de l’ARS ►Les établissements publics sont seuls concernés (sanitaires et médico-sociaux) ; les ESPIC sont associés

Grands principes ►Plusieurs formes possibles en termes de taille ou de projets structurants ► Démarche fondée sur la volonté des acteurs ► Démarche ouverte

Dimension institutionnelle (1) Ce que n’est pas une CHT ► ce n’est pas une fusion ► pas de personnalité juridique ► ce n’est pas la création d’un nouvel établissement de santé Un établissement ne peut appartenir qu’à une seule CHT

Dimension institutionnelle (2) Ce qu’est une CHT ► Une coopération conventionnelle (1+1=2), bi ou multilatérale ► Des transferts ou des délégations de toute nature ► Une commission de communauté ► Un siège avec des instances adaptées Recommandation : faire « light » au niveau institutionnel

Partenariat avec les acteurs de santé Rôle de l’ARS Partenariat avec les acteurs de santé ► Travail avec les acteurs sur la base d’un diagnostic partagé ► Validation du périmètre des CHT ► Validation et accompagnement des projets à tous les stades Garant des enjeux

Procédure de mise en œuvre 1. Définition du cadre et du périmètre de la CHT entre les acteurs 2. Reconnaissance par l’ARS (réunion avec les pilotes du projet CHT de l’ARS) 3. Finalisation du projet en lien avec le chef projet ARS 4. Rédaction de la convention constitutive (souple !!!) 5. Approbation par les instances des établissements 6. Approbation par DG ARS 7. Mise en œuvre et suivi de la CHT

Ex : La CHT Villefranche -Tarare ► Prend en compte le contexte de santé publique de Tarare (ZSP la plus défavorisée de RA, mauvais indicateurs de santé publique…) ► Renforce l’attractivité du CH de Tarare (urgences avec scanner, SSR, Cs spécialisées) ► Optimise le plateau technique du CH de Villefranche (Fermeture chirurgie Tarare, structuration des filières de prise en charge…) ► Reconstruction CH Tarare permise par la CHT ► Articulation avec les partenaires (MSP sur Tarare, CHS Saint Cyr, filières gériatriques…)

La CHT Villefranche -Tarare Facteurs de succès Forte implication à tous les niveaux Direction des CH Professionnels de santé Elus locaux Equipe ARS Enjeux de santé publique forts et bien identifiés Projet porteur d’efficience et soutenable économiquement Maitrise technique et juridique du dossier

Conclusion ► S’assurer que les projets de coopération sont d’abord orientés vers les patients (qualité des soins, accès aux soins, précarité) ► Mobiliser les acteurs de terrain autour d’un projet de santé commun ►Obtenir une réelle prise en charge globale des patients dans le territoire de la CHT ►Décloisonner le système de santé (maintenir de la souplesse dans les regroupements et la coopération)