Indications choix des méthodes dans la chirurgie valvulaire Professeur Paul Menu: Module A Item 105: expliquer les risques inhérents aux valves artificielles

Les éléments du choix Age physiologique Le rythme cardiaque Les désirs du patients Les habitudes du chirurgiens La fréquence des complications Les critères daméliorations

La fréquence des complications Ré opération Survie à 10 et 20 ans Accidents thrombo emboliques Saignement Endocardite sur prothèse Valve related mortalty Valve related morbidity

Résultat a 10 ans

Ré opérations MécaniqueBiologique 10 Ans93%79 % 20 Ans90 %64 %

Survie MécaniqueBiologique 10 Ans 57 %61 % 20 Ans 26 %22 %

Thrombo embolie MécaniqueBiologique 10 Ans82 %96 % 20 Ans68 %94 % 2 % patient Année pour les RVA 3.4 % Patient Année pour les RVM

Saignement MécaniqueBiologique 10 Ans77 %92 % 20 Ans66 %88 % INR cible de 2.5 à 3.5 en 1999 à 2.0 à 2.5 en % patient Année pour les RVA 1.8 % PA pour les RVM

Endocardite MécaniqueBiologique 10 Ans94 %96 % 20 Ans88 %9O %

Valve related Mortality MécaniqueBiologique 10 Ans94 %95 % 20 Ans86 %85 %

MécaniqueBiologique 10 Ans58 %67 % 20 Ans32 %34 % Valve related Morbidity

Type de prothèse pour le remplacement valvulaire : éléments de la décision Analyse Critique des articles de Nancy O Birkmeyer et de Shahbudin Rahimtoola

Les trois questions Pourquoi lire ? Pourquoi critiquer les articles ? Comment critiquer ?

Pourquoi lire ? Information Connaissances Décision pratique Données scientifiques Guides de pratique Expertise Jugement Expertise professionnelle

Pourquoi critiquer ?

33 /56 nutilisent pas les bons test statistiques 42 % présentent au moins une erreur stat très grave 67 % ont des conclusions que les stats nautorisent pas Cela donne le vertige sur les autres communications

Nombreuses extrasystoles ventriculaires Mort subite Antiarythmique de classe 1 Des études de pronostiques montrent que la présence de nombreuses extrasystoles ventriculaires après infarctus du myocarde est un facteur de risque de mort subite. Les médicaments antiarythmiques de classe 1, sont susceptibles de supprimer les extrasystoles ventriculaires. Il est possible d'envisager que les antiarythmiques peuvent prévenir la mort subite et prolonger la survie. Les erreurs principales : Justification théorique

Le raisonnement théorique précédent a suffi pendant des années à justifier l'utilisation de ces traitements en pratique courante chez les sujets faisant de nombreuses extrasystoles après infarctus. Contrairement à ce que laissé prévoir le raisonnement théorique, les antiarythmiques de classe 1, non seulement ne réduisent pas la mortalité, mais la multiplie par deux. Antiarythmiques en post infarctus - Résultats de l'évaluation Et ce n'est que tardivement que ces traitements ont été évalués dans un essai clinique randomisé de mortalité, l'étude CAST ( NEJM 1991;324:781-8 ). Le tableau suivant rapporte les résultats de cet essai

Le bon choix en 1998: Groupe de valvulo-vigilance de la SFCCTV,quelque soit lâge.

Les grandes variables dont il faut tenir compte Mortalité globale Constante 1.4 % pt/ année Dégénération tissulaire Variable avec lâge, décroissante avec le patient âgé mais augmentant avec le temps par rapport à limplantation Défaillance mécanique Constante 0.4 % pt /année Mortalité à la ré opération Régression logistique augmente avec lâge Saignement AVKFonction exponentielle augmente avec lage Mortalité par saignement Fonction exponentielle augmente avec lage

Le croissement des courbes entre biologiques et mécaniques se fait entre 60 et 65 ans

Lespérance de vie 1. Lespérance de vie est meilleure avant 60 ans avec une Valve mécanique 2. Lespérance de vie après 70 ans est meilleure avec une valve Biologique

Larbre décisionnel de Rahmitoola

Que choisir? Ou à quel âge mettre la séparation? < 65 ans pour certains 60 ans Ac / Fa OK pour anticoagulant > 70 ans RS CI aux AVK Profil Mécanique Profil Biologique Femme < 35 ans Enfants Problèmes sociaux

Conclusion On observe une tendance a descendre la limite vers 65 ans pour les RVAo en Europe Les ré-opérations ont un taux de complication qui baisse.

Le Bon choix nest jamais évident mais les conséquences ne sont jamais anodine Il faut avoir bien conscience que le chirurgien peut facilement influencer le futur patient qui nous « fait confiance »