Cancer du col utérin précoce Protocole SFOG DR Malik Boukerrou ; Pr Denis Vinatier ;D Pr Gilles Body Pr Jean Levêque Chirurgie Gynécologique Hôpital Jeanne de Flandre CHRU Lille 2

Bilan d’extension détermine le stade FIGO N’intègre pas le statut ganglionnaire Importance du volume tumoral Stades précoces: <4cm pas d’atteinte paramétriale pas d’atteinte à distance 3

early stage disease : FIGO IA IB1 II A1 4

IA : Micro invasif IA2 : 3 < invasion <= 5 mm profondeur et <= 7 mm en surface IA1 : invasion <= 3 mm en profondeur et < =7 mm en surface

Bilan d’extension pré thérapeutique Histologie est indispensable Examen clinique IRM pelvienne Exploration abdominale: IRM ou scanner TEP TDM recommandée > stades IB1 Evaluation radiologique thoracique >IB1 Dosage du SCC Dans les formes infracliniques: Conisation 6

Les options thérapeutiques 1 - Hystérectomie élargie +- lymphadénectomie +- RT +- chimiothérapie 2 – Radiochimiothérapie concomittante adaptée 3 – Trachélectomie élargie 4 – Conisation simle 7

Prise en charge thérapeutique Le protocole choisi dépend de deux facteurs 1 – La taille Les cancers micro invasifs 2 cm 2-4 cm 4 cm 2 – Le statut ganglionnaire pelvien et para aortique 8

Lésion micro-invasive : faire préciser sa taille en mm (en surface et profondeur) et si présence d’emboles vasculaires sur pièce de conisation le plus souvent

Conisation à l’anse électrique

Conisation au bistouri froid

Conisation au laser

Saignement

Cancer micro-invasif Micro-invasion

Cancer micro-invasif Embols vasculaires

IA : Micro invasif IA2 : 3 < invasion <= 5 mm profondeur et <= 7 mm en surface IA1 : invasion <= 3 mm en profondeur et < =7 mm en surface

IA1 sur conisation Présence d’embols vasculaires In sano: surveillance Non Oui Risque de métastases ganglionnaires 8% In sano: surveillance Non in sano: - Standard: seconde conisation - Option: hystérectomie IA2 IB1

Cancer invasif retour

Stade IA2, IB1, IIA,IIB <= 4cm Stade IB2, IIA–IIB, III,IV > 4cm

Stade IA2, IB1,IIA,IIB <= 4cm Stade IB2, IIA–IIB, III,IV > 4cm

N + N - Stade IA2-IB1-IIA-IIB <= 4cm Lymphadénectomie interiliaque coelioscopique + extemporané Pecorelli S Int J Gynaecol Obstet 2003;83:1-229 Le taux de survie global à 5 ans 90% ganglions non envahis 59.5% ganglions envahis N - N + Si contre indication de la chirurgie: version RT excluvive 21

Absence de métastases ganglionnaires pelviennes (N0) T<=2cm Standard: Colpo-hystérectomie type wertheim - soit Wertheim par laparotomie - soit Wertheim par coelioscopie - soit Coelio Shauta Options: Traitement conservateur de l’utérus Traitement conservateur des ovaires

Absence de métastase ganglionnaire pelvienne (N0) T<=2cm Colpohystérectomie type Wertheim Qualité de l’exérèse des paramètres et tranche vaginale In sano Non in sano Pas de traitement complémentaire Curie thérapie +- radiothérapie

Absence de métastases ganglionnaires pelviennes (N0) T<=2cm les options Traitement conservateur de l’utérus Conisation pré thérapeutique Âge compatible avec une grossesse Désir de grossesse Taille <=2 cm Absence d’embole vasculaire pN (0) Marge endocervicale >= 8mm Trachélectomie élargie Traitement conservateur des ovaires Cancer épidermoïde <2 cm et pN(0) Âge inférieur à 40 ans

Absence de métastases ganglionnaires pelviennes (N0) 4 cm > T > 2 cm Curiethérapie immédiate Hystérectomie type Wertheim 6 semaines plus tard

N + N - Stade IB1, IIA (IIB prox) <= 4cm Lymphadénectomie interiliaque coelioscopique + extemporané Pecorelli S Int J Gynaecol Obstet 2003;83:1-229 Le taux de survie global à 5 ans 90% ganglions non envahis 59.5% ganglions envahis N - N + 26

Lymphadénectomie para-aortique sous-rénale coelioscopie Kim PY et al Gynecol Oncol 1988;69:243-247 A travers les taux de survie les auteurs soulignent l’intérêt de retirer les gros ganglions envahis: Bulky nodes removed 31% de survie à 5 ans Bulky nodes not removed 6% de survie Radio chimiothérapie concomitante adaptée 27

En résume Stade IB1, IIA, IIB <= 4cm N - N + Curage pelvien Chirurgie : colpohystérectomie 2-4cm : curiethérapie puis chirurgie Curage lombo aortique Pecorelli S Int J Gynaecol Obstet 2003;83:1-229 Le taux de survie global à 5 ans 90% ganglions non envahis 59.5% ganglions envahis Radiochimiothérapie concomitante adaptée 28

Stade IB1, IIA, IIB <= 4cm OPTION RADIOTHERAPIE EXCLUSIVE Radiothérapie pelvienne et curiethérapie 29

Stade IA2, IB1 <= 4cm Stade IB2, IIA–IIB, III,IV > 4cm

Stade IB2, IIA, IIB, Stade IIB, III,IV > 4cm Standard: Radio-chimiothérapie concomitante Curiethérapie utéro vaginale.

Pas de PET scan disponible TEP scanner Tumeur > 4cm 2 Fixation des aires ganglionnaires lombo-aortiques 2 situations Pas de fixation Pas de PET scan disponible 1

Chimiothérapie +Irradiation pelvienne et lomboaortique PET scan positif Tumeur > 4cm Chimiothérapie +Irradiation pelvienne et lomboaortique 

PET scan négatif ou pas de PET scan disponible Curage lombo aortique Positif Négatif Chimiothérapie Champs pelvien et lomboaortique Chimiothérapie Champs pelvien 

La radiochimiothérapie concomitante Radiothérapie externe (RTE) : 45 Gy en moyenne en 5-6 semaines par fraction de 1.8 Gy par séance Chimiothérapie base de Cis-platine : 40mg/m²,1fois/semaine pendant les 5-6 semaines de la RTE. Atteindre le seuil de 200 mg/m2 Curiethérapie après radiothérapie externe : 20 Gy 35

Réponse à la Chimiothérapie concomitante

La survie à 5 ans: 100 % : cancers in situ 80 % : stade I et IIa 55 % : stade IIb 35 % : stade III 10 % : stade IV

Surveillance 90 % des récidives surviennent dans les deux premières années Modalités de surveillance Examen clinique seul sans frottis en cas d’hystérectomie Pas d’examen radiologique systématique Examens complémentaires uniquement en cas de symptômes En cas de trachélectomie Frottis annuel Option: IRM Rythme Tous les 4 mois pendant 2 ans puis tous les 6 mois pendant 3 ans Puis annuel 38

Déséscalade chirurgicale Quel intérêt à réséquer les paramètres dans les stades précoces ? Hystérectomie radicale Trachélectomie élargie Conisation simple – hystérectomie simple 39

0 infiltration du paramètre 97,6% de survie à 5 ans Kinney et al 1994 83 patientes (1) <2 cm (2) pas de LVSI 0 infiltration du paramètre 97,6% de survie à 5 ans Covens 2002 536 patientes T < 2 cm (2) Invasion < 10 mm (3) N0 0.6 % infiltration du paramètre 96 % de survie sans récidive Stegeman 2007 103 patientes, non ménopausées, (1) < 2 cm, (2) <10 mm invasion , (3) N0 1.96 % infiltration des paramètres 2 LVSI+/2 infiltrations Frumovitz 2009 125 patientes (1) < 2 cm, (2) LVSI -, (3) Formes histologiques à bas risques 0% d’infiltrations des paramètres Wright 2007 270 patientes 0.4 % infiltration des paramètres 40

26 % 507 hystérectomie élargies 202 patientes pas de ligature de trompe 75 patientes ligature de trompe 190 patientes Histologie à bas risque 12 patientes Histologie à haut risque 119 patientes Taille < 2 cm 71 patientes Taille > 2 cm 53 patientes LVSI - 26 % 52 patientes LVSI + 41

42

10 patientes IA2 -> Conisation 24 patientes IB1 -> Trachélectomie simple 47 mois de suivie 1 récidives centrales -> Radiochimiothérapie 1 dysplasie sévère -> Hystérectomie 24 /32 tentatives de grossesse 17 /24 grossesses – 12 enfants vivants 43

36 patientes – age moyen 31 ans Taille moyenne 11.7 mm (8 – 25) Gynecol Oncol 2011;123:557-560 36 patientes – age moyen 31 ans Taille moyenne 11.7 mm (8 – 25) Adénocarcinome 33 % des cas LVSI 5/36 (14%) Suivie 56 mois 1 récidive glandulaire 17 patientes enceintes – 21 grossesses 14 enfants vivants ( 11 à terme – 27 et 32 sa) 44

Maneo et al Gynecol Oncol 2008;111: 438-443 Chimiothérapie adjuvante et chirurgie conservatrice 21 patientes Tumeur de 10 à 30 mm -17/21 pas de lésions résiduelles 16/21 la fertilité a été préservée – 6/16 femmes enceintes – 10 grossesses 7 /2/1 : terme/avant 32 semaines/1er trimestre Plante et al Gynecol Oncol 2006;101: 367-370 Chimiothérapie adjuvante et chirurgie conservatrice 3 patientes Tumeur de 30 à 40 mm - 3/3 la fertilité a été préservée – 2/3 femmes enceintes – 3 grossesses 2/1 : terme/32-36 semaines Robova et al Int J Gynecol Cancer 2008;18: 1367-1371 Chimiothérapie adjuvante et chirurgie conservatrice 9 patientes Tumeur > 20 mm – LVSI 9/9 - 7/9 pas de lésion résiduelle 7/9 la fertilité a été préservée – 1/7 récidive ovarienne - 5/7femmes enceintes 5 grossesses 4/1 : terme/avant 32 semaines:

Marchiole et al Gynecol Oncol 2011;122: 484 -490 Chimiothérapie adjuvante et chirurgie conservatrice 7 patientes Tumeur de 30 à 45 mm -4/7 pas de lésions résiduelles - 3/7 réponse >50% Suivie 22 mois - Pas de rechute 1/7 tentative de grosesse 1/7 enfant vivant