L’apprentissage de la qualité par l’erreur OMIT PACA CORSE L’apprentissage de la qualité par l’erreur Rémy COLLOMP Pôle PHARMACIE CHU NICE Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMPJour 2/02/2010

Qualité et Sécurité de la prise en charge médicamenteuse Les Exigences Le Comité de Retour d’Expérience (CREX) La Revue des Erreurs (REMED) Quel positionnement en pratique 2/02/2010 Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP

Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP Les Exigences -1- Certification HAS V2010 Contrat de Bon Usage Arrêté « RETEX » Déclarations Future Loi de Santé Publique 2/02/2010 Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP

Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP Les Exigences -2- Responsabilité Organisation Gestion des risques Risques a priori – Etude des risques Risques a posteriori – Déclaration, Analyse Amélioration - Sécurisation 2/02/2010 Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP

Comité de Retour d’Expérience CREX - Objectifs Méthodologie employée dans l’aéronautique objectifs d’amélioration de la sécurité Mener des analyses systémiques approfondies à partir d’incidents, d’accidents ou de presque accidents Focus particulier : le retour d’expérience Promu MEAH - Radionucléaire 2/02/2010 Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP

Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP CREX - Principe 2/02/2010 Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP

Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP CREX - Déroulement Une équipe multidisciplinaire : médecin, pharmacien, préparateur, infirmier, cadre infirmier, responsable assurance qualité, coordonnateur de la gestion des risques Un engagement fort de la direction et de la CME  Une organisation : des réunions régulières et planifiées avec à chaque fois, un compte rendu factuel rédigé « à chaud » avec diffusion rapide (éviter la « réunionite ») Un point de départ : choix d’un événement par mois parmi les événements déclarés 2/02/2010 Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP

Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP CREX - Déroulement Analyse systémique de l’incident selon « ORION »  Collecte des données (comment, pourquoi) Elaboration du scénario Identification des causes et des facteurs d’influence Proposition, application et suivi des actions correctives (responsable, échéance) 2/02/2010 Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP

CREX - Indicateurs de suivi Nombre d’événements indésirables recensés, nombre d’événements analysés en CREX (le taux représenté parmi la totalité d’événements déclarés) Nombre d’actions correctives proposées, pourcentage de celles ci menées à bien selon l’échéancier choisi Taux de CREX annulé 2/02/2010 Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP

Revue des Erreurs Médicamenteuses - REMED Méthode d’analyse systémique d’incidents Spécifique Médicament et DM Validée méthode « fille » RMM par HAS Erreur médicamenteuse avérée, potentielle, latente Incident évitable 2/02/2010 Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP

Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP REMED - Elaboration Coordination Edith DUFAY Sociétés savantes SF Gériatrie et gérontologie SOFGRES 2/02/2010 Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP

Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP REMED - Déroulement Les outils facilitant la conduite de la Revue 1. Faciliter l’expression 2. Repérer les documents utiles 3. Identifier les produits de santé 4. Caractériser l’erreur médicamenteuse 5. Diagnostiquer les causes – Diagramme des 7M 6. Pondérer les causes 7. Construire un scénario 8. Rédiger le compte rendu d’analyse approfondi 9. Prioriser les mesures d’amélioration 10. Repérer un EI à l’aide des événements sentinelles 2/02/2010 Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP

Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP REMED - Déroulement 1ère caractérisation : selon le degré de réalisation EM potentielle, avérée et interceptée, avérée et non interceptée 2ème caractérisation : selon la gravité des conséquences cliniques pour le malade 3ème caractérisation : selon le type d’erreur Erreur d’omission, médicament, posologie, technique … 4ème caractérisation : selon l’étape de survenue dans le circuit du médicament Erreur de prescription ; Transcription ; Dispensation ; Administration 2/02/2010 Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP

Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP REMED - Déroulement Analyse systémique selon 7 Dimensions 2/02/2010 Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP

Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP REMED - Déroulement Description du scénario 2/02/2010 Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP

REMED - Résultats attendus 2/02/2010 Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP

Positionnement CREX - REMED Non exclusives ; complémentaires CREX: démarche d’amélioration continue appliquée à la sécurisation comprenant une analyse d’incidents REMED : outil ponctuel analyse systémique des causes profondes, ciblé EM/DM Formalisation de la REMED Cartographie intra et inter établissements 2/02/2010 Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP

CREX – REMED & Gestion Risques Nécessaires mais non suffisantes: à compléter par analyses a priori études de risques Prérequis: système de déclaration fonctionnel connaissance des incidents - hiérarchisation Intégration à la gestion des risques institutionnelle pas de surcouche positionnement à déterminer (établissement, pôle …) 2/02/2010 Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP

Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP Synthèse La Qualité et Sécurité de la prise en charge médicamenteuse nécessite : Une implication forte institutionnelle Une approche pragmatique Une organisation Une méthodologie et des outils Une identification des rôles respectifs Un minimum / maximum de moyens Une culture « risques » 2/02/2010 Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP

Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP Synthèse Les problématiques restantes : Combiner erreur positive (déclaration) et régime de sanctions Intégrer les différentes démarches de gestion des risques selon les thématiques et exigences (niveau, calendrier) Articuler les niveaux institutionnels et le terrain direct Identifier le « bon niveau » de granulométrie: étude des risques, analyse des incidents, actions 2/02/2010 Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP

La Morale Merci de votre attention En attendant le rattachement de la DGS et DHOS au Ministère de la Culture … Merci de votre attention Remerciements à Nicole Mabs, Pharmacien, Angers 2/02/2010 Journée OMIT PACA CORSE - Apprentissage par l'erreur - R COLLOMP