Hypertension artérielle: HTA Dr N. LEJEUNE

Hypertension artérielle Epidémiologie Physiopathologie Mesure de la TA Définition OMS/Classification Diagnostic positif Complications Etiologies Bilan Traitement

Hypertension artérielle 1. Epidémiologie Prévalence : 25 à 31% de la population générale. Très variable selon l’âge : HTA (essentiellement systolique) touche 70% de la population de plus de 80 ans Très variable selon le sexe

Hypertension artérielle 1. Epidémiologie En France environ 12 Millions de personnes sont hypertendues Facteurs favorisants l’HTA Tabac Alcool BMI augmenté Niveau socio-éco bas

Coûts HTA premier motif de consultation en Médecine générale (11%) Les médicaments antihypertenseurs représentent 12% de la prescription pharmaceutique HTA est la troisième cause d’ALD (après diabète et cancer)

Hypertension artérielle 1. Epidémiologie La relation entre HTA et maladies cardiovasculaires est linéaire La PAS est un meilleur indicateur de risque que la PAD. La PA pulsée (PAS –PAD) (perte de l’élasticité artérielle) est un indice prédictif indépendant , de la mortalité CV à long terme

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Hypertension artérielle 2. Physiopathologie Enregistrement manométrique de la pression artérielle (S accident lié à la fermeture des sigmoïdes aortiques)

Hypertension artérielle : 2 Hypertension artérielle : 2. Physiopathologie : rôle de la pression artérielle Assure la vascularisation des organes Dépend de: Débit cardiaque (Qc) Qc = VES X FC Résistances artérielles périphériques (RAP) Volémie PA systolique / PA diastolique PA moyenne =PAD + 1/3 (PAS - PAD) = Qc X RAP PAM = Qc X RAP = VES X FC X RAP

Hypertension artérielle : 2. Physiopathologie : Régulation Débit cardiaque : Volume d ’éjection systolique (VES) : Fonction systolique VG Remplissage VG (diastole) Fréquence cardiaque (FC) : = Système nerveux autonome sympathique :  TA ( FC)

Hypertension artérielle : 2. Physiopathologie : Régulation de la TA Résistances Artérielles périphériques Système nerveux sympathique  TA (vasoconstriction) Facteurs hormonaux : Agt II :  TA (vasoconstriction) PG, Bradykinines :  TA (vasodilatation) Tonus artériolaire myogène Volémie Systéme rénine angiotensine Rénine augmente Angiotensine II qui augmente l’Aldostérone

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Hypertension artérielle : 3. Mesure De La Tension Artérielle Sphygmomanomètre à mercure, Position couchée 5 à 10 min, Repos physique et psychique. Bras nu (pas d ’effet garrot), main ouverte Brassard adapté (enfants, obèses,…), placé au dessus du coude, à hauteur du cœur Stéthoscope sur l ’artère humérale, Gonfler le brassard 20 à 30 mm Hg au dessus de la TA escomptée puis dégonflement progressif.

Hypertension artérielle : 3. Mesure De La Tension Artérielle Bruits de Korotkof 1er bruit : PAS dernier bruit : PAD Pouls Radial apparition du pouls : PAS

Hypertension artérielle : 3. Mesure De La Tension Artérielle

MAPA Mesure Ambulatoire de la Pression Artérielle Holter tensionnel sur 24h. Permet : Eliminer Fausse hypertension Confirmer le diagnostic d’HTA Donne la TAS/TAD moyenne diurne et nocture Donne le % de temps passé au dessus de la norme recommandé

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Hypertension artérielle : 4. Classification de l’HTA (ancienne)

Hypertension artérielle : 4. Classification de l’HTA : HAS 2005 Deux notions importantes : Stratification du risque en fonction des risques CV Objectif tensionnel variable selon le terrain

Stratification du risque Rappel sur les FDRCV: Age Tabagisme ATCD Fx d’accident vasc Diabète Dyslipidémie Sédentarité Surpoids

Stratification des niveaux de risques CV PA 140-159/90-99 PA 160-179/100-109 PA ≥180/110 mmHg O FDRCV Risque faible Risque moyen Risque élevé 1 à 2 FDRCV ≥3 FDRCV et/ou diabète Maladie cardio-vasc/rénale

Objectifs tensionnels HTA essentielle PAS<140 et PAD<90 mmHg HTA chez le diabétique PAS<130 et PAD<80 mmHg HTA et insuffisance rénale PAS<130 et PAD<80 mmHg et protéinurie<0,5g/l

HTA « blouse blanche » TA au cabinet ≥ 140/90 mmHg alors que la TA ambulatoire est < 135/85 mmHg

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Hypertension artérielle : 5. Diagnostic positif PAS > 140 mm Hg et/ou PAD > 90 mm Hg 3 mesures tensionnelles différentes lors de 2 consultations (espacées de plusieurs semaines) MAPA(Holter tensionnel) Faux positif: Médiacalcose Obésité (avant-bras) Stress Effet « blouse blanche » (25% des HTA)

Hypertension artérielle : 5. Diagnostic positif, découverte Dépistage systématique Médecine du travail Médecin traitant, ... Symptômes : Céphalées, tachycardie, vertiges, bourdonnement d ’oreilles, épistaxis, troubles visuels (mouches volantes), … Complications (cœur, vaisseaux, rein, yeux)

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Hypertension artérielle : 6. Complications HTA = Facteur de Risque Cardio-vasculaire (Athérosclérose) Complications Cardiaques Insuffisance cardiaque (CMH, OAP) Insuffisance coronaire (Angor, Infarctus) Complications Cérébrales Accidents vasculaires cérébraux (ischémique ou hémorragique) Hémorragie méningée Encéphalopathie hypertensive

Hypertension artérielle : 6. Complications Complications Oculaires Thrombose de l ’artère centrale de la rétine Hémorragie rétinienne Complications Rénales Néphroangiosclérose (insuffisance rénale) Complications Vasculaires Dissection Aortique Artérite des membres inférieurs HTA Maligne

Hypertension artérielle : 6. Complications Exemple du patient avec PAS = 160 si patient de 59 ans: risque X 10 si patient de 80 ans: risque X 128

Hypertension artérielle : 6. Complications : HTA Maligne PAD > 130 mm Hg FO : rétinopathie hypertensive stade IV Néphroangiosclérose maligne Insuffisance rénale aiguë  Dialyse Encéphalopathie hypertensive (HTIC) Céphalées, vomissements  convulsions  coma (mortalité élevée avant l ’aire des traitements antihypertenseurs)

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Hypertension artérielle : 7. Etiologies HTA essentielle : 95% des cas (= pas de cause) HTA secondaire : 5% des cas (cause retrouvée) En fait variable selon l’âge (environ 50-50 à 30 ans)

Hypertension artérielle : 7. Etiologies, HTA secondaires Causes exogènes Réglisse Vasoconstricteurs nasaux, Corticoïdes Pilule OP EPO, Cocaïne, LSD, Amphétamines Coarctation aortique

Hypertension artérielle : 7. Etiologies, HTA secondaires Causes rénales Néphropathies chronique HTA réno-vasculaires Causes surrénaliennes Syndrome de Cushing Adénome de Conn Phéochromocytome

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Hypertension artérielle : 8. Examens (bilan OMS) Interrogatoire Examen clinique Biologie Créatinine, Kaliémie, Glycémie, Uricémie, Cholestérol, Hématocrite Bandelette urinaire (hématurie, protéinurie) ECG Fond d ’oeil (FO)

Hypertension artérielle : 8. Examens (bilan de retentissement) Retentissement cardiaque auscultation ECG, Rx Thorax, Echographie cardiaque, Epreuve d ’effort Système nerveux central Echodoppler des vaisseaux du cou, scanner cérébral retentissement vasculaire / oculaire FO Echodoppler des artères des membres inférieurs Fonction rénale ionogramme sanguin Protéinurie/Echographie rénale

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Hypertension artérielle : 9. Traitement, Règles hygiéno-diététiques Réduction de la consommation de sel Peu saler à la cuisson, ne pas resaler Éviter charcuteries, fromages, condiments, eaux gazeuses Utiliser les sels de Potassium (KCl) Réduction de la surcharge pondérale Glucides / Protides / Lipides (arrêt du Réglisse) Réduction de la consommation d ’alcool Limiter à 1 ou 2 verres de vin par jour Activité physique modérée mais régulière (quotidienne, bi-hebdomadaire...) sports de « fond » (marche, vélo, natation..)

Hypertension artérielle : 9. Traitement, Règle hygiéno-diététiques Lutter contre le stress techniques de relaxation sommeil suffisant Lutter contre les autres facteurs de risque cardiovasculaires ++ Arrêt du Tabac (association pilule-tabac) Traitement du Diabète Traitement des Dyslipidémies

Hypertension artérielle : 9. Traitement, Médicaments Diurétiques : Inhibiteurs de l ’Enzyme de Conversion (IEC) -bloquants (-) Inhibiteurs Calciques Antagonistes des recepteurs de l ’Angiotensine II (AA II) Antihypertenseurs centraux Autres : -bloquants, vasodilatateurs… Associations

HTA et Age « les médicaments anti hypertenseurs n’ont pas d’intérêt évident chez les patients de plus de 65 ans » Dr Fry, The lancet Mais étude HYVET chez patients agés

Baisse tensionnelle -30 mmHg -13 mmHg 1 2 3 4 5 Placebo Groupe 180 170 -30 mmHg 160 150 140 Placebo 130 Groupe Indapamide + Perindopril 120 PA (mmHg) I 110 100 -13 mmHg 90 80 70 1 2 3 4 5 Suivi (années)

- 30 % AVC Totaux Groupe Placebo Groupe Indapamide + Perindopril

- 21 % Mortalité Totale Groupe Placebo Groupe P=0.019 Indapamide + Perindopril P=0.019

- 39 % Mortalité par AVC Groupe Placebo Groupe Indapamide + Perindopril P=0.046

Insuffisance cardiaque - 64 % Groupe Placebo Groupe Indapamide + Perindopril P<0.0001

Il n’est jamais trop tard pour bien faire