HEPATITES Hépatites virales Hépatites médicamenteuses Hépatites alcooliques Hépatites toxiques

Hépatites virales Les hépatites virales communes sont dues à plusieurs virus différents Virus A Virus B Virus C Virus E Virus Delta ou D Autres virus

Virus A Petit virus de 27 nm sans enveloppe Génome viral de type ARN Un seul antigène : AgHA Réservoir : eau Contamination : eau (eau et aliments souillés) contaminée par les selles des patients infectés Virémie brève Éliminations dans les selles et non dans les secrétions Immunité spécifique acquise:70 à 90 % d’Ac après 45 ans Pas de forme chronique; formes fulminantes exceptionnelles

Virus A

VIRUS B Virus de 42 nm avec enveloppe Génome de type ADN 3 systèmes antigèniques : Ag HBs, HBc et Hbe Réservoir: homme(sang secrétions) Contamination: sang et dérivés et secrétons humaines (contamination sexuelle et mère-enfant) Virémie longue, 7 à 8 semaines Élimination du virus dans les secrétions et non dans les selles Immunité spécifique acquise: 10 % d’AC après 60 ans Passage à la chronicité possible et risque de formes fulminante

Virus B

Virus C Virus de 40 nm sans enveloppe Réservoir : homme Génome de type ARN Contamination : proche virus B mais contamination sexuelle peu fréquente Un système antigènique: Ag HC Virémie longue Élimination dans les secrétions et non dans les selles Immunité spécifique acquise :? Passage à la chronicité élevé (50 %) ; pas de formes fulminantes

Virus E Virus de 27 à 34 nm sans enveloppe Réservoir : homme animal (sauvage domestique) Génome de type ARN Contamination essentiellement foeco-orale; transmission par le sang possible et mère –enfant Élimination dans les selles Virémie longue : 7 à 8 semaines Formes fulminantes plus fréquentes que pour l’HVA; pas de formes chroniques en zone d’endémie mais décrites chez l’immunodéprimé en France

Hépatite virale commune de l’adulte Formes n’évoluant ni vers l’aggravation ni la chronicité 4 phases incubation Invasion Phase d’état régression

symptomatologie Incubation: de durée variable selon le virus(15 à 120j) ; elle est asymptomatique Forme ictérique commune Ictère souvent précédé de symptômes variés de 4 à 10 j (céphalées-anorexie –arthralgies-asthénie-épigastralgies-douleur hypochondre droit-éruptions - fièvre) Installation progressive de l’ictère sur une semaine, d’intensité variable avec des urines foncées et peu abondantes, des selles normales ou décolorées, la persistance des signes fonctionnels pré-ictériques L’ictère évolue sur 4 à 6 semaines pour diminuer progressivement L’asthénie peut persister plusieurs mois après la disparition de l’ictère

Formes cliniques Formes inapparentes:10 fois plus fréquentes que formes courantes; risque identique de chronicité pour VHC et VHB Formes anictériques: syndrome grippal sans ictère accompagné d’une cytolyse Formes prolongées et à rechutes: troubles cliniques et biologiques au delà de la 8ème semaine, soit de façon prolongée , soit après une phase de guérison de qq jours à qq semaines; au-delà de 6 mois = forme chronique

Formes cliniques Formes cholestatiques: ictère plus intense, prurit, élévation importante des phophatases alcalines; évolution plus lente mais guérison habituelle Formes avec manifestaions extrahépatiques prédominantes: indépendantes sur le plan sévérité et chronologie des manifestations hépatiques Pleurésie péricardite Atteinte nerveuse périphérique: polyradiculunévrite Anémie hémolytique - aplasie médullaire (exceptionnelle mais souvent fatale) Vascularites aigues ou chroniques ( périartérite noueuse; syndrome de raynaud) Attente rénale : glomérulonéphrite

Formes cliniques Hépatites fulminantes: insuffisance hépato-cellulaire Apparition d’une encéphalopathie hépatique Chute du taux de prothrombine et facteur V Apparition de signes hémorragiques Risque de décès élevé (100 % après 60 ans 50% avant 20ans) Hépatite chronique: VHB et VHC Persistance d’une cytolyse au delà de 6mois ARN viral (VHC) ou ADN viral (VHB) positif Risque :évolution vers la cirrhose et cancer du foie à plus ou moins long terme

Diagnostic Biologie Echographie: Nale Élévation des transaminases (SGOT-SGPT ou ALAT- ASAT)de 10 à 100 fois la N Élévation de la gamma GT 5 à 10 fois la N Phosphatases alcalines et Bilirubinémie N ou modérément élevées en fonction de l’intensité de l’ictère sérologies virales: confirme l’étiologie virale de l’hépatite et le virus responsable Echographie: Nale

Sérologies virales Virus A: Ac anti HAV de type IgM présents habituellement 3 mois remplacé par Ac de type IgG Virus B: Ag HBs et Ac anti HBc de type IgM; l’Ag HBs disparaît au bout de 6 mois remplacé par l’ Ac anti HBs Virus C: Ac anti HCV

Hépatite A

Hépatite B

TRAITEMENT Pas de traitement spécifique: alimentation normale sans alcool et repos; abstention de médicaments à potentiel hépatotoxique et sédatifs Cas particulier de l’hépatite C: l’interféron en phase aigue diminuerait le risque de passage à la chronicité.

prévention Hépatite A: mesures d’hygiène et vaccination Hépatite B: matériel à usage unique et dépistage chez les donneurs de sang ; vaccination Hépatite C : idem hépatite B ; pas de vaccination Hépatite E: mesures d’hygiène

Autres virus MNI CMV HERPES (Infections généralisées) Rougeole Infections tropicales : dengue, Chikungunya, fièvre jaune, virus Ebola,

Hépatite alcoolique L’alcool entraine 3 types de lésions: l’hépatite, la stéatose et la cirrhose L’hépatite alcoolique est responsable d’une fibrose essentiellement secondaire à la nécrose des hépatocytes La forme majeure dans les formes les plus graves peut être responsable de décès en 1 à 3 mois Survient après intoxication alcoolique importante, le plus souvent chez un patient déjà cirrhotique Le tableau associe : douleur HCD, fièvre, ictère, cytolyse , hyperleucocytose , souvent baisse du TP et une aggravation de la cirrhose (quand elle préexiste) Diagnostic de certitude = biopsie du foie

Hépatite alcoolique La forme mineure, beaucoup plus fréquente Symptômes réduits ou absents Reconnue sur des anomalies des tests biologiques hépatiques Leur répétition entraine après plusieurs année une cirrhose

Hépatites médicamenteuses Les plus fréquentes Le plus souvent bénignes et régressives à l’arrêt du traitement responsable 2 mécanismes Par toxicité directe Par mécanisme immuno-allergique Les formes asymptomatiques sont les plus fréquentes Les autres se présentent sous 3 aspects en fonction du rapport ALAT /phosphatases alcalines

Hépatites médicamenteuses Hépatites cytolytiques: rapport > 5 Hépatites cholestatiques : < 2 Hépatite mixtes pour les autres Les médicaments responsables sont très nombreux

Hépatites toxiques Intoxication par l’amanite phalloïde qui peut être responsable de décès au 10ème j Intoxication au paracétamol: hépatite fulminante à partir d’une dose de 15 g avec décès entre le 5ème et 10ème j Autres toxiques :solvants industriels, la cocaine et l’ectasy Certains végétaux :valériane ,germandrée petit-chene

Hépatites chroniques Définition: lésion nécrotique et inflammatoire d’évolution chronique susceptible de conduire à une cirrhose Etiologie Médicamenteuse :rare Virale: B B-D et C 10 % des B évoluent vers une forme chronique 80 % des C Hépatites auto-immunes

Hépatites auto-immunes Affecte principalement la femme entre 20 et 40 ans Caractérisée par la présence d’auto-anticorps Ac anti nucléaires et/ou anti muscle lisse pour le type 1 Ac anti LKM pour le type2 Parfois associée à d’autres maladies auto-immunes Diagnostic confirmé par l’histologie (PBH) Traitement: corticoïdes et azathioprine

Hépatites chroniques virales Découvertes souvent à l’occasion du bilan de tests hépatiques perturbés Élévation persistante des transaminases (2 à 10 fois la norme) au-delà de 6 mois Sérologie positive et présence d’ ADN viral (virus B) ou d’ARN viral (virus C) Diagnostic : histologie Intérêt des mesures non invasives de fibrose: biologiques(fibrotest- fibromètre) et fibroscan En l’absence de traitement, évolution très lente vers la cirrhose (10 à 30 ans) et risque d’hépatome

Traitement Hépatite chronique B :interféron antiviraux Hépatite C: interféron et ribavirine en association pendant 6 à 12 mois Interféron pégylé en une injection SC par semaines Ribavirine: 800 à 1200 mg/j en gélules