méningites maladies à déclaration obligatoire Docteur Thierry PASDELOUP Médecine Interne – Maladies Infectieuses

Méningites Les méningites sont des infections des méninges qui enveloppent le système nerveux central au niveau du cerveau et de la moelle épinière. Les agents infectieux : bactéries, virus, levures, parasites. autres causes de méningite : médicamenteuses aseptiques, inflammatoires, carcinologiques.

Méningites L’aspect et l’étude du liquide céphalo-rachidien (ponction lombaire) , permet la classification en: méningite purulente : étiologie bactérienne méningite lymphocytaire : étiologie virale méningite panachée : étiologie variable L’évolution spontanée des méningites bactériennes est toujours fatale. Avec un traitement antibiotique adapté, la mortalité est de 10%, les séquelles neuropsychologiques concernent 40 à 80% des cas.

Le syndrome méningé Le syndrome méningé : céphalées, vomissements et raideur de nuque. les céphalées sont violentes et généralisées, les vomissements sont volontiers en jet, la raideur de nuque est affirmée par les manœuvres de Kernig et de Brudzinski (la tentative de flexion de la nuque entraîne une flexion des cuisses sur le bassin, le lever des jambes provoque une douleur rachidienne et une flexion de la nuque) Les signes associés sont une fièvre qui oriente vers une cause infectieuse, une photophobie, une convulsion hyperthermique est possible.

Le syndrome méningé Les signes de gravité sont : un purpura, une hypotension artérielle, des marbrures, des troubles de la conscience, un coma. La présence d’un de ces signes doit faire orienter le patient vers une unité de soins intensifs. La présence de troubles de comportement ou de troubles de la conscience oriente vers une méningoencéphalite. Les signes de localisation neurologique doivent être recherchés, leur présence est une indication à faire un scanner cérébral avant la ponction lombaire.

L’examen du liquide céphalo-rachidien La réalisation de la ponction lombaire (PL) Le malade doit être bien installé, assis au bord du lit (ou couché sur le côté). Le dos doit être arrondi, si besoin le patient est maintenu par un aide. Le port des gants est fortement recommandé pour les opérateurs, le LCR peut être contaminé. Le matériel nécessaire à la ponction doit être préparé à l’avance et à portée de mains. Lorsque le médecin réalise la ponction lombaire, il faut prélever le LCR dans des tubes stériles pour demander une analyse cytologique, bactériologique, biochimique et garder un tube pour d’éventuelles analyses complémentaires. L’analyse du liquide céphalo-rachidien (LCR) La cytologie quantifie le nombre de cellules. L’aspect normal du LCR est un liquide clair (eau de roche) qui ne contient ni hématies ni leucocytes, cependant un nombre de 10 cellules est toléré. Le LCR est dit purulent lorsque son aspect est trouble, ce qui est du à la présence de nombreux polynucléaires neutrophiles altérés. La bactériologie: un examen direct après coloration de Gram et la mise en culture sur des milieux usuels ou spéciaux notamment pour les listéria. La biochimie dose le sucre (glycorachie) et les protéines (protéinorachie)

Les différents types de méningites Les méningites purulentes: Le LCR contient plus de 10 éléments avec une prédominance de polynucléaires (>50%). Il est associé une hypoglychorachie (<2/3 de la glycémie) et une hyperprotéinorachie (>1g/l). Les germes responsables de ces méningites sont des bactéries. Le traitement doit être débuté en urgence après avoir réalisé la PL. Le résultat de l’examen direct peut orienter le diagnostic, la présence de cocci Gram+ fait suspecter un méningocoque ou un streptocoque, la présence de bacilles Gram- fait suspecter un haemophilus, la présence de bacilles Gram+ une listéria.

Les différents types de méningites Les méningites purulentes suite: Le diagnostic de méningite cérébrospinale due au meningocoque (méningocoque=cocci gram-) impose l’isolement du patient et le respect de précautions particulières pour empêcher la transmission interhumaine par air. Un traitement prophylactique par un antibiotique (rifampicine 20mg/kg/j en 2 prises pendant 2 jours) est proposé aux personnes de son entourage immédiat. Une forme particulière de cette méningite est le purpura fulminans qui est suspecté devant l’apparition de lésions purpuriques souvent punctiformes qui se multiplient rapidement de manière diffuse sur tout le corps, le traitement antibiotique est une urgence vitale, il doit être associé à des mesures de réanimation.

Les différents types de méningites Les méningites lymphocytaires Le LCR contient plus de 10 éléments avec une prédominance de lymphocytes (>50%). Les résultats biochimiques orientent vers des étiologies différentes. Les méningites lymphocytaires hypoglycorachiques orientent vers une listéria ou une tuberculose. La méningite à listéria se rencontre chez le jeune enfant, le sujet âgé ou le sujet immunodéprimé. la méningite tuberculeuse est beaucoup moins fréquente en France depuis le généralisation de la vaccination par le BCG. Les méningites lymphocytaires normoglychorachiques sont généralement de cause virale. Les virus les plus fréquemment retrouvés sont les entérovirus et les oreillons. Elles surviennent chez l’enfant et l’adulte jeune, rarement chez le vieillard. Il n’y a pas de traitement spécifique et l’évolution est rapidement favorable. Une origine bactérienne peut être retrouvée, les leptospires restent rares.

Les différents types de méningites Le méningisme Un syndrome méningé peut se rencontrer avec un LCR normal, souvent dans un contexte d’infection virale ORL. Il ne s’agit pas d’une méningite mais d’une réaction appelée méningisme.

Liste des 30 maladies à déclaration obligatoire Botulisme Brucellose Charbon Chikungunya Choléra Dengue Diphtérie Fièvres hémorragiques africaines Fièvre jaune Fièvre typhoïde et fièvres paratyphoïdes Hépatite aiguë A Infection aiguë symptomatique par le virus de l'hépatite B Infection par le VIH quel qu'en soit le stade Infection invasive à méningocoque Légionellose Listériose Orthopoxviroses dont la variole Paludisme autochtone Paludisme d'importation dans les départements d'outre-mer Peste Poliomyélite Rage Rougeole Saturnisme de l'enfant mineur Suspicion de maladie de Creutzfeldt-Jakob et autres Encéphalopathies subaiguës spongiformes transmissibles humaines Tétanos Toxi-infection alimentaire collective Tuberculose Tularémie Typhus exanthématique

Le dispositif de surveillance des maladies à déclaration obligatoire « L’objectif est de détecter et de déclarer les 30 maladies à déclaration obligatoire pour agir et prévenir les risques d’épidémie, mais aussi pour analyser l’évolution de ces maladies et adapter les politiques de santé publique aux besoins de la population » Déclaration anonyme par les médecins et les biologistes Transmission aux médecins inspecteurs de santé et à l’INVS

Chikungunya Zoonose / moustique Aedes Infection virale par arbovirus Épidémie 2007 Réunion & Mayotte Choléra Transmission oro-fécale du vibrion cholérique Pas de cas en france Dengue Transmission /moustique Aedes Arbovirus, fièvre hémorragique DOM-TOM 1er cas autochtone à Nice Botulisme: Toxi-infection alimentaire paralysie 27 cas en 2009 Brucellose : Zoonose / ovins, bovins Fièvre suduro-algique 22 cas dont 21 importés en 2009 Charbon Cas humains et animaux d’infections systémiques Réinscrit en 2002 / bioterrorisme, aucun cas déclarés

Fièvre typhoïde et paratyphoïde Transmission oro-fécale, alimentaire Déclaration salmonelloses typhi et para-typhi A, B et C 2/ 106 ha en 2008 Hépatite aiguë A Transmission oro-fécale (fruits de mer) Hépatite virale bénigne 1547 cas en 2009 Infection aiguë symptomatique par le virusde l’hépatite B IST, prévention par vaccin De 2004 à 2008 : 2547 cas/an dont 200 vont passer à la chronicité avec risque de cirrhose et de CHC Diphtérie : Angine nécrosante et toxine 5 cas déclarés en 2008, épidémie europe de l’est Fièvres hémorragiques africaines: Fièvre ictéro-hémorragique au retour d’Afrique, la pire Ebola Fièvre jaune Fièvre ictérique au retour d’une zone d’endémie Vaccination anti-amarile avant le départ en centre de vaccination

Ingestion d’aliments crus contaminés 200 à 300 cas /an Listériose : Ingestion d’aliments crus contaminés 200 à 300 cas /an Orthopoxvirose dont la variole La variole a été éradiquée Risque bioterrorisme Paludisme autochtone En l’absence de séjour en zone d’endémie Paludisme d’importation dans les DOM-TOM Peste: Yersinia pestis Infection par le VIH : Déclaration pour découverte séropositivité Infection invasive pour le méningocoque Méningite, risque de purpura fulminans 665 cas déclarés en 2008 légionellose Transmission par inhalation goutelettes d’eau Climatisation, tours réfrigérantes Pneumopathie avec troubles digestifs

1960’s: 500 cas/an, létalité >60% Suspicion de maladie de Creutzfeldt-Jakob et autres encéphalopathies subaiguës spongiformes transmissibles : MCJ 100 à 150 cas par an vMCJ 27 cas dont 2 en 2009 Tétanos : 1960’s: 500 cas/an, létalité >60% 2000’s: 15 à 30 cas /an, létalité # 25% Séro-vaccination au SAU Toxi-infection alimentaire collective: TIAC : au moins 2 cas similaires au cours du même repas 1124 foyers déclarés en 2008 Poliomyèlite : Persiste en Afrique Éradication possible par le vaccin Rage: Vaccination en cas de morsure suspecte Rougeole: DO depuis 2005, objectif d’éradication en europe Épidémie 2008 : 4000 cas Couverture vaccinale en 1997 à 24 mois: 97,1% Saturnisme de l’enfant mineur plomb : tuyaux, peintures

Tuberculose : Tularémie : 5758 cas déclarés en 2008 Vaccination par le BCG n’est plus obligatoire Tularémie : 15 à 30 cas par an Transmission par contact direct avec animaux infectés Lièvre/chasseur/cuisinier Typhus exanthématique

Bactérièmies Sepsis Choc septique

Définitions La bactériémie: La septicémie: présence de bactéries viables dans le sang confirmée par l’isolement d’un germe pathogéne dans une hémoculture La septicémie: état infectieux grave avec 3 stades évolutifs différents : le sepsis ou syndrome septique non sévère le syndrome septique sévère le choc septique Le syndrome de réponse inflammatoire systémique (SRIS) non spécifique de l’infection, observé lors de nombreux états pathologiques. traduit la réponse inflammatoire générale en rapport avec l’invasion des tissus par des micro-organismes. Pour parler de sepsis ou de choc septique une infection doit être documentée.

Les définitions des différents états infectieux permettent de connaître les critères de surveillance médicale et infirmière. Sepsis et choc septique doivent être pris en charge en urgence et nécessitent souvent un transfert en unité de soins intensifs.

SRIS Au moins deux des anomalies suivantes : Température >38°C ou <36°C FC >90/mn FR >20/mn ou PaCO2 <32mmHg Leucocytose >12000/ml ou <4000/ml ou >10% de cellules immatures

Sepsis ou syndrome septique non sévère SRIS et infection définie

Sepsis sévère Sepsis et dysfonction d’au moins un organe PAS <90mmHg ou réduction > 40mmHg des chiffres habituels Acidose lactique Oligurie Encéphalopathie aiguë Hypoxémie inexpliquée Coagulopathie

Choc septique Sepsis sévère et hypotension persistance malgré un remplissage vasculaire adéquat et/ou nécessité de drogues inotropes ou vasoactives.