OSTEOPOROSE Quel patient traiter ? 10 septembre 2002 Hôpital Riviera Dr Olivier Lamy Service de médecine A CHUV, Lausanne

1980 1990 1995 2000 2005 Oestrogènes Calcium et vitamine D OP - fracture de hanche Définition OP Risque individuel Relation PTH - Vit D Norme vitamine D 1980 1990 1995 2000 2005 Strontium PTH SERM Calcium et vitamine D Bisphosphonates Calcitonine Calcitonine Fluor Oestrogènes Oestrogènes

Approche diagnostique (quelques pistes…)

L’OSTEOPOROSE EST UNE MALADIE SYSTEMIQUE INTERESSANT TOUT LE SQUELETTE, CARACTERISEE A LA FOIS PAR UNE MASSE OSSEUSE BASSE ET UNE ALTERATION DE LA MICROARCHITECTURE DE L’OS, CE QUI CONDUIT A UNE AUGMENTATION DE LA FRAGILITE OSSEUSE ET A UN RISQUE ACCRU DE FRACTURES 1993. OMS 1994

Le risque fracturaire poignet 14 % 71 vertébral 15 % 67 autre 31 % A 50 ans, 50% des femmes développeront dans leur vie restante une fracture ostéoporotique incidence âge médian col du fémur 14 % 80 poignet 14 % 71 vertébral 15 % 67 autre 31 % Le risque fracturaire

Quel Bilan ? Urine Calcium / Créatinine Densitométrie nécessaire au diagnostic évalue le risque fracturaire : 1 DS RR 2 Ultrasons place à définir (2003), probablement dépistage RX colonne identifier la fracture (valeur pronostique) Sang VS, FSS, calcium, phosphate, créatinine, phosphatase alcaline, TSH Urine Calcium / Créatinine Quel Bilan ? 1. Distinguer le dépistage de la confirmation diagnostique 2. Exclure une ostéoporose secondaire

Les pièges diagnostiques 1. Ostéomalacie Ca et/ou P et/ou phosphatase alcaline fracture d ’insuffisance (bassin, coccyx) 2. Hyperparathyroïdisme primaire (3 % femmes > 65 ans) Ca à la limite sup de la norme ou Les pièges diagnostiques Dans les 2 cas un traitement par bisphosphonate aggrave l ’ostéoporose (-malacie)

La fracture préexistante Lindsay. JAMA 2001 Delmas. Osteoporosis Int 2001 Wu. Arch Int Med 2002 Les fractures survenues entre 20 et 50 ans augmentent le risque de fractures après 50 ans. RR: 1.74 (1.12-1.70)

Evaluer le risque fracturaire individuel Kanis. Osteop Int 2001

Les traitements

Effet antifracturaire Calcium et vitamine D + + Bisphosphonates + + SERM + - Calcitonine + - Oestrogènes + + PTH + - Strontium + - Tibolone - - Thiazides ? (+) Effet antifracturaire global hanche

Calcium et vitamine D 3270 femmes, 84 + 6 ans, vivant à domicile calcium 1200 mg , vitamine D 800 UI pendant 18 mois 44 % PTH (de 54 à 32 pg/ml) 162 % 25 OH vitamine D (16 à 42 ng/ml) 43 % fractures symptomatiques fémorales 32 % fractures symptomatiques non vertébrales Calcium et vitamine D Chapuy. NEJM 1992 Si un supplément de calcium et vitamine D est nécessaire à tout traitement de l’ostéoporose, il s’agit déjà pour le sujet âgé d ’un traitement.

O E S T R O G E N E S Le type d ’études biais de sélection La substance utilisée type d ’oestrogènes +/- progestatif La durée de prescription 5 ans, < 10 ans L’indication au traitement symptômes climatériques prévention (primum non nocere) O E S T R O G E N E S

O E S T R O G E N E S e t O s t e o p o r o s e le risque de fracture vertébrale le risque de fracture de hanche le remodelage osseux la densité osseuse effet dose -réponse O E S T R O G E N E S e t O s t e o p o r o s e Rétrospectif et prospectif Postménopause immédiate femme âgée Intérêt des demi-doses

O E S T R O G E N E S Evénements sur 5 ans pour 10000 femmes sévères tous + 155 + 205 - 55 - 250 JAMA 2002 Cancer du sein le risque augmente avec la durée du traitement Maladie coronarienne absence d ’effet en prévention Iaire ou IIaire Ostéoporose diminue le risque de toute fracture

Les principaux traitements 3 ans plus tard Quelle relation entre gain de densité osseuse et diminution du risque fracturaire ?

Bisphosphonates : l ’avenir compliance et tolérance 1 x / jour 1 x / semaine Alendronate 70 mg, Risédronate 35 mg (prochainement) Perfusion Injection 4 x / année 1 x / année Pamidronate 30 mg Zolédronate 5 mg

Walch. JAMA 1998. Cummings JAMA 1999. Barrett-Connor. JAMA 2002 cave : bouffées de chaleur 20 - 25 % risque thromboembolique RR 3.10 (1.50 - 6.20) risque de cancer du sein RR 0.24 (0.13 - 0.44) événements cardiovasculaires RR 0.60 (0.38 - 0.95) profil lipidique LDL - 12 % LP(a) - 7 % HDL - S E R M (Raloxifène) Walch. JAMA 1998. Cummings JAMA 1999. Barrett-Connor. JAMA 2002

le traitement du futur (?): pth En injection quotidienne (discontinue), elle stimule la formation osseuse. Après 21 mois de traitement, augmentation spectaculaire de la densité osseuse et diminution spectaculaire des fractures. lombaire 13.7 % fémorale 5.1 % vertébrales 69 % non vertébrales 60 % le traitement du futur (?): pth Neer. NEJM 2001

risedronate et fracture de hanche 70 -79 ans avec ostéoporose 3624 2.8% 1821 3.9% 0.009 fracture vert. préalable 1128 2.3% 575 5.7% 0.003 pas de fracture vert. préalable 1773 1.0% 875 1.6% 0.14 > 80 ans avec risque de chute 2573 4.2% 1313 5.1% 0.35 risedronate et fracture de hanche Risédronate Placebo n fractures (%) n fractures (%) p Mc Clung. NEJM 2001

PREVENTION PRIMAIRE OU SECONDAIRE Raloxifène 4.5 % 2.5 % 21.2 % 12.7 % Alendronate 4.2 % 2.2 % 15.0 % 8.0 % La fracture vertébrale radiologique I aire II aire pb ttt pb ttt 50 % 50 % Ettinger. JAMA 1999. Black. JCEM 2000. Black. Lancet 1996

Quelle approche thérapeutique proposer ?

Prévenir la chute Fracture de la hanche 9 fois sur 10 après une chute lieu de vie adapté moyens auxiliaires : vue, marche médications : psychotropes antihypertenseurs

LA CULOTTE DE HANCHE 1801 hommes et femmes, frêles, ambulatoires, 82 ans fractures de hanche : 46 21 / 1000 patients-année 2.4 0.4 / 100 chutes placebo culotte culotte non portée culotte portée Kannus. NEJM 2000

d i u r e t i q u e s t h i a z i d i q u e s Epidémiologie: fractures du col du fémur : RR 0.69 (0.48 - 0.99) fractures du poignet : RR 0.61 (0.46 -0.87) 1 an prospectif chez des hypercalciuriques 8.0 % colonne lombaire, 3.0 % col du fémur 3 ans prospectif chez des hypertendus (Λ gr. contrôle) 1.0 % colonne lombaire, 0.8 % col du fémur d i u r e t i q u e s t h i a z i d i q u e s Feskanich. Ost Int 1997. Adams. Ann Int Med 1999. LaCroix. Ann Intern Med 2000

Choisir un médicament - 50%

Prévention de la fracture de la hanche NNT et coûts Lamy. RMSR 2002

Prévention de la fracture vertébrale : NNT et coûts Lamy. RMSR 2002

HRT low-dose (association) Prévention Traitement Age 50 - 65/70 Ca - Vit D (SERM, HRT ?) Bisphosphonates SERM Calcitonine HRT ? 65/70 - 80 Ca - Vit D (SERM, HRT ?) Bisphosphonates SERM Calcitonine HRT low-dose (association) > 80 Ca - Vit D Ca - Vit D Bisphosphonates cave : éviter fracture fémorale ou vertébrale ?

L ’évaluation du risque fracturaire fait intervenir l'âge, les fractures, la clinique et la densitométrie osseuse. Le seuil diagnostique est à différencier du seuil d’intervention thérapeutique. La prévention de la chute est plus efficace que n ’importe quelle intervention médicamenteuse. c o n c l u s i o n s (1)

c o n c l u s i o n s (2) 1. Privilégier une approche populationnelle avec des moyens simples et bon marché 2. Il convient de traiter les patients avec ostéoporose (indication reconnue, mais le traitement est cher) 3. Traiter agressivement les patients avec fracture c o n c l u s i o n s (2)