Vaccination contre le VPH Questions-réponses à l’intention des intervenants Juillet 2011

VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011 Infection par les VPH diapo 3 Programme de vaccination au Québec diapo 15 Vaccins contre les VPH : immunogénicité, efficacité et sécurité diapo 63 Calendriers de vaccination diapo 90 Dépistage du cancer du col utérin diapo 104 Suivi du programme de vaccination diapo 109 Bibliographie diapo 118 VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

Section 1 L’infection par le VPH 3

VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011 1-Infection par les VPH 1.1 Qu’est-ce que le VPH ? 1.2 Est-ce bien démontré que les VPH causent le cancer ? 1.3 Comment les infections aux VPH évoluent-elles vers le cancer et comment les détecter ? VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011 1.1 Qu’est-ce que le VPH ? Un des virus les plus répandus plus de 100 génotypes connus 40 infectent l’humain 15 d’entre eux sont oncogènes VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011 1.1 Qu’est-ce que le VPH ? causent lésions précancéreuses et cancer surtout les types 16 et 18 col utérin anus, vulve, vagin et pénis bouche, pharynx, larynx surtout les types 6 et 11 condylomes papillomatose laryngée VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011 1.1 Qu’est-ce que le VPH ? Infection acquise très tôt après début des relations sexuelles ITS la plus fréquente chez les deux sexes VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

1.2 Est-ce bien démontré que les VPH causent le cancer ? Oui condition nécessaire au déclenchement du cancer du col utérin la plus forte association jamais observée en cancérologie encore plus forte avec les VPH 16 et 18 VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011 1.3 Comment les infections aux VPH évoluent-elles vers le cancer et comment les détecter ? Évolution naturelle de l’infection par VPH élimination spontanée du virus ou persistance du virus chez 10-20% des cas développement de lésions précancéreuses sur plusieurs années voire des décennies pour la plupart, si non détectées… CANCER VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

Programme de vaccination au Québec Section 2 Programme de vaccination au Québec 15

2-Programme de vaccination au Québec 2.1 Pourquoi un programme de vaccination ? 2.2 Pourquoi le programme de vaccination est-il en 4e année du primaire ? 2.3 On dit que le programme a été implanté de façon précipité, est-ce vrai ? 2.4 Pourquoi déjà un programme sans en connaître l’efficacité à long terme ? VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

2-Programme de vaccination au Québec 2.5 Doit-on douter de la pertinence du pro- gramme en 4e année puisque des études d’efficacité n’ont pas été faites pour ce groupe d’âge ? 2.6 Que répondre à ceux qui croient que 325 cas de cancer du col et 80 décès annuels ne justifient pas l’implantation de ce programme ? 2.7 Que répondre à ceux qui disent que ce programme est un vaste projet de recherche ? VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

2-Programme de vaccination au Québec 2.8 Ne devrait-on pas améliorer le dépistage du cancer du col plutôt qu’investir dans un programme de vaccination ? 2.9 Les garçons ayant autant de risque d’être infectés, pourquoi pas de programme gratuit pour eux ? 2.10 Est-ce que le programme entraînera une modification dans les VPH circulants ? VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

2.1 Pourquoi un programme de vaccination contre les VPH ? Fardeau des maladies associées aux VPH Effet prévu des maladies associées aux VPH Limites du dépistage raisons VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

2.1 Pourquoi un programme de vaccination contre les VPH ? Fardeau des maladies associées aux VPH Effet prévu des maladies associées aux VPH Limites du dépistage VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

Fardeau des maladies associées aux VPH Coût en Colombie Britannique 50 millions en 2005 juste pour le cancer du col VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

Fardeau des maladies associées aux VPH Cancer col en particulier 70 % VPH 16 et 18 autres VPH impliqués 31, 33, 45, 52, 58 au Québec en 2006 316 cas 62 décès en 2006 2e cause de cancer chez les femmes 20-44 ans au Canada autres cancers de la sphère génitale et ORL VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

Fardeau des maladies associées aux VPH Anomalies précancéreuses et leur dépistage anomalies précancéreuses 50-100 cas / cas de cancer du col 15 000 à 30 000 femmes cytologie anormale 68 000  / année au Québec source importante d’anxiété VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

Fardeau des maladies associées aux VPH ITS les plus fréquentes 70-80 % des gens seront infectés acquisition précoce rapidement après le début des relations sexuelles prévalence la plus élevée chez femmes de 15 à 25 ans condylomes Estimé à 15 000 à 20 000 personnes/année VPH de type 6 et 11 impliqués dans 90 % des cas VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

2.1 Pourquoi un programme de vaccination contre les VPH ? Fardeau des maladies associées aux VPH Effet prévu des maladies associées aux VPH Limites du dépistage VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

Effet prévu de la vaccination sur les maladies En plus de la réduction de l’incidence du cancer du col au cours des décennies via dépistage on prévoit réduire encore de 70 %, les cancers du col 55 %, les lésions de haut grade 25 %, les lésions de bas grade VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

Effet prévu de la vaccination sur les maladies On permettra aux filles d’éviter la plupart des examens liés aux anomalies du col causées par les types de VPH contenus dans le vaccin VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

Effet prévu de la vaccination sur les maladies Vaccin quadrivalent contre les VPH prévient condylomes liés aux types 6 et 11 chez les 2 sexes prévient aussi chez la gent masculine (9 à 26 ans) lésions précancéreuses anales (CIN 2/3) liés aux 4 types lésions cancéreuses de l’anus liés aux types 16 et 18 prévention du cancer du col des femmes ? par la vaccination des hommes pas de preuve études en cours VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

2.1 Pourquoi un programme de vaccination contre les VPH ? Fardeau des maladies associées aux VPH Effet prévu des maladies associées aux VPH Limites du dépistage VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

Les limites du dépistage Test de Pap sensibilité environ 50 % d’où la nécessité de le répéter VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

Les limites du dépistage Test de Pap taux de participation (Enquête québécoise 2008) 73,3% des 16 à 69 ans test de Pap au cours des 3 années précédentes le plus bas taux au Canada ce taux est stable depuis 2000-2001 VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

Les limites du dépistage Cancer invasif du col au Canada la moitié des cas n’avait jamais eu de dépistage chez 10 % des cas pas eu de dépistage au cours des 3 dernières années VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

Les limites du dépistage Prévention primaire est la meilleure on s’attaque à la maladie avant son apparition on évite les traitements et les conséquences Par contre vaccin ne protège pas contre tous les VPH oncogènes dépistage doit donc demeurer VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

2.2 Pourquoi le programme en 4e année ? C’est entre 9 et 11 ans que la réponse immunitaire est la meilleure contre le VPH Vaccin est plus efficace si administré avant début des relations sexuelles C’est en milieu scolaire primaire qu’il est possible d’atteindre le maximum de filles Une dose 60 mois plus tard procurera une protection maximale juste avant la période à risque raisons VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

2.2 Pourquoi le programme en 4e année ? C’est entre 9 et 11 que la réponse immunitaire est la meilleure contre le VPH Vaccin est plus efficace si administré avant début des relations sexuelles C’est en milieu scolaire primaire qu’il est possible d’atteindre le maximum de filles Une dose 60 mois plus tard procurera une protection maximale juste avant la période à risque VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

Meilleure réponse au vaccin entre 9 et 11 ans Titre d’Ac suite au vaccin nettement supérieur à l’infection naturelle Autant d’Ac après 2 doses espacées de 6 mois que 3 doses chez les 16-26 ans chez qui l’efficacité a été prouvée VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

2,2 Pourquoi le programme en 4e année ? C’est entre 9 et 11 que la réponse immunitaire est la meilleure contre le VPH Vaccin est plus efficace si administré avant début des relations sexuelles C’est en milieu scolaire primaire qu’il est possible d’atteindre le maximum de filles Une dose 60 mois plus tard procurera une protection maximale juste avant la période à risque VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

Meilleure efficacité si donné avant le début des relations sexuelles Infection rapide après le début des relations sexuelles 20 % des filles seraient infectées par un VPH après 1 an 37 % après 2 ans risque plus élevé si son partenaire déjà eu au moins 2 partenaires VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

Meilleure efficacité si donné avant début relations sexuelles Relations sexuelles chez les jeunes 58 % des jeunes du Québec de 15-19 ans au moins une relation sexuelle étude en 2009 chez hommes et femmes de 16 à 24 ans 7 % avaient eu relation avant 14 ans l’âge médian chez garçons et filles 17 ans vaccin efficace en prévention ne guérit pas l’infection ni les lésions VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

2.2 Pourquoi le programme en 4e année ? C’est entre 9 et 11 que la réponse immunitaire est la meilleure contre le VPH Vaccin est plus efficace si administré avant début des relations sexuelles C’est en milieu scolaire primaire qu’il est possible d’atteindre le maximum de filles Une dose 60 mois plus tard procurera une protection maximale juste avant la période à risque VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

Meilleure façon de rejoindre les filles Maximum de filles présentes à l’école en 4e année décrochage est minimal Présence déjà d’un autre programme de vaccination 4e année déjà en place le meilleur moment au primaire Couverture vaccinale élevée en 4e contre l’hépatite B 85-90 % Moins coûteux à l’école qu’ailleurs Meilleure efficience en jumelant ce programme avec celui contre l’hépatite B VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

2.2 Pourquoi le programme en 4e année ? C’est entre 9 et 11 que la réponse immunitaire est la meilleure contre le VPH Vaccin est plus efficace si administré avant début des relations sexuelles C’est en milieu scolaire primaire qu’il est possible d’atteindre le maximum de filles Une dose 60 mois plus tard procurera une protection maximale juste avant la période à risque VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

Effet d’une dose 60 mois plus tard Arrivera juste avant la période à risque réponse anamnestique importante 3 à 5 ans après les 2 premières doses niveaux d’Ac maximaux en 3e secondaire VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

2.3 Est-ce que le programme a été implanté de façon précipité ? Non approuvé selon les modalités habituelles en 2006 DPBTG du Canada FDA des États-Unis examiné de près par la communauté internationale médicale scientifique CCNI recommandation en 2007 sur la base du fardeau de la maladie efficacité du vaccin sécurité du vaccin VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

2.3 Est-ce que le programme a été implanté de façon précipité ? Non (suite) CIQ application du cadre d’analyse d’Erickson et De Wals recommandation en 2007 implantation du programme en 2008 VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011 2.4 Pourquoi déjà un programme sans en connaître l’efficacité à long terme ? Tous les programmes sont implantés sur la base démonstration d’une efficacité à court et moyen terme et qu’il serait non éthique de priver la population d’une intervention bénéfique lorsqu’un vaccin a démontré son efficacité Ah Oui ! VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011 2.4 Pourquoi déjà un programme sans en connaître l’efficacité à long terme (suite) ? Sur des données très fiables efficacité du vaccin depuis le début pour prévenir lésions précancéreuses et cancéreuses du col pour induire une réponse d’anticorps bien supérieurs à ceux provoqués par l’infection naturelle Suivi à long terme pour savoir si dose de rappel sera nécessaire et quand des moyens seront pris pour aviser la population vaccinée répondre aux questions sans réponse pour le moment VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011 2.5 Doit-on douter de la pertinence du pro- gramme en 4e année puisque des études d’efficacité n’ont pas été faites pour ce groupe d’âge ? Études d’efficacité réalisées chez femme de 16 à 26 ans la mesure était  anomalies du col pcq elles sont les précurseurs du cancer du col pcq elles prennent ad 20 ans pour évoluer vers le cancer ne peuvent être faites chez les filles de 9 à 11 ans car non encore exposées aux virus pcq on ne fait pas de cytologie du col à cet âge VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011 2.5 Doit-on douter de la pertinence du pro- gramme en 4e année puisque des études d’efficacité n’ont pas été faites pour ce groupe d’âge ? Pour déterminer l’efficacité chez 9 à 11 ans « bridging » chez les filles de 9 à 15 ans Ac sont supérieurs aux femmes de 16 à 26 ans VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011 2.6 Que répondre à ceux qui croient que 325 cas de cancer du col et 80 décès annuels ne justifient pas l’implantation de ce programme ? VPH, c’est plus que 325 cas de cancer par année 80 décès par année VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011 2.6 Que répondre à ceux qui croient que 325 cas de cancer du col et 80 décès annuels ne justifient pas l’implantation de ce programme (suite) ? VPH, c’est aussi 15 000 à 30 000 femmes avec lésions précancéreuses du col suivi traitement 68 000 femmes qui seront référées en colposcopie suite à des anomalies liées aux VPH détectées par test de dépistage VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011 2.6 Que répondre à ceux qui croient que 325 cas de cancer du col et 80 décès annuels ne justifient pas l’implantation de ce programme (suite) ? VPH, c’est aussi 30 % des femmes participantes de 24 ans (étude récente au Qc) résultat anormal à un examen gynécologique Taux de cancer du col ne baisse plus au Canada VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

Taux d’incidence et de mortalité normalisés selon l’âge du cancer du col de l’utérus, Canada, 1972-2004 Graphique adapté du site Internet : www.phac-aspc.gc.ca/cd-mc/cancer/cancer_du_col_uterus_figures-cervial_cancer_figures-fra.php avec l’autorisation de l’Agence de santé publique du Canada.

VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011 2.7 Que répondre à ceux qui disent que ce programme est un vaste projet de recherche ? Calendrier allongé a fait l’objet d’une analyse réfléchie par les experts en vaccinologie du Québec basé sur arguments solides scientifiques immunologiques VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011 2.8 Ne devrait-on pas améliorer le dépistage du cancer du col plutôt qu’investir dans un programme de vaccination ? Taux stable du cancer du col même dans les pays avec programme de dépistage organisé Jamais de dépistage ou ne pas suivre les intervalles recommandés facteur de risque important pour le cancer du col Environ 50 % des femmes avec cancer du col n’avait jamais eu de dépistage ou Environ 10 % des femmes avec cancer du col n’avait suivi eu de dépistage dans les 3 années précédentes 70 % des femmes au Qc ont eu un dépistage au cours des 3 dernières années on doit continuer à faire du dépistage VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011 2.8 Ne devrait-on pas améliorer le dépistage du cancer du col plutôt qu’investir dans un programme de vaccination ? Sensibilité du test de dépistage (test de Pap) 50 % autrement dit, une chance sur 2 Les femmes ne peuvent être toutes jointes actuellement Vaccination une intervention de prévention primaire préférable à l’intervention secondaire (dépistage) protection non étendue à tous les VPH oncogènes existants dépistage nécessaire à poursuivre VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011 2.9 Les garçons ayant autant de risque d’être infectés, pourquoi pas de programme gratuit pour eux ? Pour les garçons pas de preuve que vacciner les garçons prévient le cancer du col chez les filles il existe des indications pour les garçons mais ne font pas encore l’objet de recommandations de la part des experts aucun pays ne les inclut dans leur programme de vaccination contre les VPH analyses et études se poursuivent VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011 2.10 Est-ce que le programme entraînera une modification dans les VPH circulants ? Les VPH font l’objet de surveillance dans les pays où un programme a été implanté aucun remplacement ad maintenant phénomène moins probable avec les virus VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

Vaccins contre les VPH: Immunogénicité, efficacité, sécurité Section 3 Vaccins contre les VPH: Immunogénicité, efficacité, sécurité 63

3-Vaccin contre les VPH immunogénicité, efficacité et sécurité 3.1 Quels sont les vaccins contre les VPH disponibles et leurs différences ? 3.2 Quel est le vaccin utilisé pour le programme au Québec ? 3.3 Est-il prouvé que ces vaccins préviennent le cancer ? 3.4 L’efficacité varie d’une étude à l’autre, comment l’expliquer ? VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

3-Vaccin contre les VPH immunogénicité, efficacité et sécurité 3.5 Quand l’impact de la vaccination se fera sentir sur les cancers du col ? 3.6 Un des deux vaccins est-il meilleur que l’autre ? 3.7 Quel vaccin doit-on utiliser pour les les personnes non éligibles à la gratuité ? 3.8 Les vaccins sont-ils interchangeables ? VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

3-Vaccin contre les VPH immunogénicité, efficacité et sécurité 3.9 Quelle est la durée de protection des vaccins ? 3.10 Y-a-t-il des preuves de l’efficacité populationnelle du vaccin ? 3.11 Selon les données d’efficacité disponibles quel impact y aura-t-il ? 3.12 Des MCI post vaccination ont été rapportées, comment savoir si le vaccin est sécuritaire ? 3.13 Que répondre suite au décès de la jeune fille de 14 ans et qui parfois a été attribué à ce vaccin ? VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

3.1 Quels sont les vaccins disponibles et leurs différences ? Vaccins contre VPH faits de pseudoparticules virales aucun produit vivant aucun ADN 2 vaccins disponibles au Canada Gardasil Cervarix Les 2 vaccins niveaux élevés d’Ac Cervarix > Gardasil très efficaces laissent croire qu’ils protégeraient aussi contre quelques types de VPH supplémentaires VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011 Gardasil Quadrivalent virus oncogènes Types 16 et 18 virus causant des condylomes accuminés Types 6 et 11 Homologué en 2006 Indications de vaccination filles et femmes de 9 à 26 ans femmes de 26 à 45 ans garçons et hommes de 9 à 26 ans condylomes prévention certains cancers de l’anus Gratuité programmes scolaires pour les filles < 18 ans femmes immunosupprimées ou infectées par le VIH de 18 à 26 ans VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011 Cervarix Bivalent virus oncogènes seulement Types 16 et 18 Homologué en 2010 Indications filles et femmes 10 à 25 ans CIQ 9 à 26 ans VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

3.2 Quel est le vaccin utilisé pour le programme au Québec ? Gardasil seul produit disponible au moment de l’implantation du programme Vaccin à privilégier pour la poursuite du programme ? avis du CIQ attendu d’ici fin 2011 Aucune gratuité pour le Cervarix pour le moment VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011 3.3 Est-il prouvé que les vaccins contre le VPH préviennent le cancer ? Lésions précancéreuses du col paramètre le plus pertinent à l’évaluation de l’efficacité des vaccins contre le cancer du col pour des raisons faisabilité d’éthique parce que les lésions précancéreuses précurseurs nécessaires pour ces cancers VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

3.4 L’efficacité varie d’une étude à l’autre, comment l’expliquer ? Ce qui est constant efficacité de presque 100 % chez filles jamais infectées par VPH contre les types 16 et 18 Pour le reste efficacité pourra varier selon populations à l’étude l’âge infections présentes ou antérieures respect du calendrier # doses méthodologie pour attribuer la causalité de la lésion trouvée VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011 3.5 Quand l’impact de la vaccination se fera sentir sur les cancers du col ? Selon études de modélisation baisse perceptible à partir de 2020 plateau 50 ans après le début du programme avec une réduction d’au moins 70 % si couverture vaccinale > 70 % et efficacité du vaccin d’au moins 10 ans VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

Incidence prévue du cancer selon diverses stratégies d’immunisation contre le VPH Hypothèses : efficacité du vaccin de 100 % contre les types 16 et 18, taux de couverture vaccinale de 85 % et de 80 % chez les 11 et 14 ans, respectivement, durée de l’immunité pendant toute la vie, coût du vaccin de 135,95 $ et coût d’administration de 12,66 $ par dose, et coût du test de Pap et de la cytologie de 74,00 $. Graphique adapté de Recommandations relatives au Programme de vaccination contre le virus du papillome humain, Comité canadien d’immunisation (CCI), p. 1-44, 2007, avec la permission de l’Agence de santé publique du Canada.

3.6 Un des deux vaccins est-il meilleur que l’autre ? L’objectif visé détermine le vaccin à utiliser Le CIQ à la demande du MSSS émettra des recommandations choix de l’objectif du programme choix du vaccin en conséquence avis attendu pour la fin 2011 VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011 3.7 Quel vaccin doit-on utiliser pour les personnes non éligibles à la gratuité ? Garçons et hommes Gardasil Femmes chaque cas à analyser de façon individuelle les deux vaccins bons et sécuritaires immunogénicité probablement meilleure avec le bivalent mais est-elle significative cliniquement ? protection croisée serait meilleure aussi avec le bivalent protection contre les condylomes seul le quadrivalent peut le faire VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

3.8 Les deux vaccins sont-ils interchangeables ? Aucune donnée sur un calendrier mixte donc utiliser le même produit pour toute la série vaccinale VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

3.9 Quelle est la durée de protection des vaccins ? Plusieurs années…. Études en cours pour évaluer la protection à long terme pour déterminer la nécessité d’une dose de rappel VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011 3.10 Existe-t-il des preuves actuelles de l’efficacité populationnelle du vaccin ? Oui, en Australie programme public depuis 2007 cohortes scolaires 12-13 ans rattrapage ad 18 ans femmes ad 26 ans au cours des 2 premières années du programme vaccin quadrivalent Résultats réduction modeste mais significative des LIHG des condylomes VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011 Impact d’un programme de vaccination contre le VPH sur réduction des verrues génitales chez femmes en Australie Graphique adapté de Sex Transm Infect 85, Fairley, C. K. et al. “Rapid decline in presentations of genital warts after the implementation of a national quadrivalent human papillomavirus vaccination programme for young women”, p. 499‑502, 2009, avec la permission de BMJ Publishing Group Ltd. VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011 3.11 Selon les données d’efficacité disponibles, quel impact y aura-t-il ? Selon le nombre et le type d’anomalies détectés par le test de Pap au Québec et en appliquant les réductions observées, on estime :  20 % des tests anormaux justifiant une colpo 40 000 femmes qui n’auront pas de colpo parce qu’elle ont été vaccinées  45 % des tests montrant LIHG 10 000 femmes éviteront inquiétudes Tx désagréables Vaccin bivalent  68 % d’excision cervicale VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

Réduction des anomalies aux tests de Pap, tous sérotypes de VPH confondus (3,6 ans après le vaccin quadrivalent) Graphique adapté de Journal of the National Cancer Institute 102, Muňoz, N. et al. “Impact of Human Papillomavirus (HPV)‑6/11/16/18 Vaccine on All HPV-Associated Genital Diseases in Young Women”, p. 325-339, 2010, avec la permission de Elsevier.

VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011 3.12 Des MCI post vaccination ont été rapportées, comment savoir si le vaccin est sécuritaire ? La plupart des MCI bénignes et transitoires USA 33 millions de doses distribuées 92 % non sérieuses au Québec 93 % non sérieuses sont souvent des réactions d’allure allergique et des réactions locales importantes parfois, céphalée, étourdissements, fatigue, faiblesse VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011 3.12 Des MCI post vaccination ont été rapportées, comment savoir si le vaccin est sécuritaire (suite) ? Santé Canada fait examen scientifique rigoureux innocuité efficacité qualité avec l’ASPC fait des évaluations des vaccins après leur mise en marché VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011 3.12 Des MCI post vaccination ont été rapportées, comment savoir si le vaccin est sécuritaire (suite) ? Programme ESPRI au Québec s’articule autour des programmes de surveillance de la santé publique du Canada avec l’OMS Bureau de la surveillance et de vigie de la DSP du MSSS rapport sur les MCI suivant les 2 premières années du programme disponible sur le site du MSSS VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011 Conclusions du rapport des MCI après les 2 premières années du programme MCI a diminué de ½ au cours de 2009 attribuable au fait qu’à la première année une attention particulière a été portée Taux similaires ou inférieurs à ceux rapportés pour d’autres vaccins vaccin contre l’hépatite B vaccin dcaT Réactions d’allure allergique les plus fréquemment déclarées toutes ont eu une évolution favorable VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011 Conclusions du rapport des MCI après les 2 premières années du programme Taux de MCI totales et sérieuses inférieurs à États-Unis France comparables à Australie MCI sérieuses 2,1/100 000 doses distribuées comparables pour les 2 campagnes Bénéfices de la vaccination supérieurs aux risques courus VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011 3.12 Des MCI post vaccination ont été rapportées, comment savoir si le vaccin est sécuritaire (suite) ? Étude américaine récente confirme l’innocuité du vaccin 189 629 femmes ayant reçu au moins 1 dose syncope le jour du vaccin risque de cellulite dans les 14 jours suivant la vaccination aucun signal de sécurité n’a été détecté pour évènement amenant une visite à l’urgence une hospitalisation associé à une maladie auto-immune (16 surveillées) issu défavorable de la grossesse VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011 3.13 Que répondre suite au décès de la jeune fille de 14 ans et qui parfois a été attribué à ce vaccin ? Décès d’une jeune fille temporellement lié à la vaccination contre les VPH en 2009 Enquête de la santé publique dossier médical rapport d’autopsie aucune évidence ou indice pouvait lier ce décès au vaccin Chaque année au Québec 4 à 5 adolescents meurent de façon inexpliquée Pays utilisant les vaccins contre les VPH aucun n’a fait état d’une association causale du vaccin avec un décès VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

Calendriers de vaccination: Intervalle et nombre de doses Section 4 Calendriers de vaccination: Intervalle et nombre de doses 90

4-Calendriers de vaccination intervalles et # de doses 4.1 Le calendrier recommandé est de 3 doses selon le fabricant. Pourquoi est-ce différent au Québec pour les filles de 4e année ? 4.2 Le Québec est-il le seul à utiliser le calendrier allongé ? VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011 4.1 Le calendrier recommandé est de 3 doses selon le fabricant. Pourquoi est-ce différent pour les filles en 4e année ? Le calendrier des filles de 4e année est allongé pcq La réponse immunitaire est particulièrement bonne entre 9 et 11 ans La 3e dose en 3e secondaire est administrée juste avant l’incidence maximale des infections aux VPH Le début de la vaccination en 4e année du primaire permet de rejoindre un plus grand nombre de filles puisqu’il n’y a pas de décrochage scolaire avant cet âge Pour une meilleure acceptabilité, le calendrier allongé permet de jumeler les activités de vaccination L’espacement des doses est un principe reconnu en vaccinologie raisons VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011 4.1 Le calendrier recommandé est de 3 doses selon le fabricant. Pourquoi est-ce différent pour les filles en 4e année ? Le calendrier des filles de 4e année est allongé pcq La réponse immunitaire est particulièrement bonne entre 9 et 11 ans La 3e dose en 3e secondaire est administrée juste avant l’incidence maximale des infections aux VPH Le début de la vaccination en 4e année du primaire permet de rejoindre un plus grand nombre de filles puisqu’il n’y a pas de décrochage scolaire avant cet âge Pour une meilleure acceptabilité, le calendrier allongé permet de jumeler les activités de vaccination L’espacement des doses est un principe reconnu en vaccinologie VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

Réponse immunitaire particulièrement bonne entre 9 et 10 ans Titres d’Ac obtenus à la suite de la vaccination supérieurs à ceux de l’infection naturelle Rapport des titres d’anticorps VPH16 et VPH18 après une infection naturelle et 18 mois après la vaccination (Rombo et al. ESPID, May 2007, Portugal) Réponse après 2 doses chez les 9 à 11 ans similaire à celle après 3 doses chez les 16 à 26 ans En raison du bridging rien ne permet de croire que le vaccin serait moins efficace avec un calendrier allongé VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011 4.1 Le calendrier recommandé est de 3 doses selon le fabricant. Pourquoi est-ce différent pour les filles en 4e année (suite) ? Le calendrier des filles de 4e année est allongé pcq La réponse immunitaire est particulièrement bonne entre 9 et 11 ans La 3e dose en 3e secondaire est administrée juste avant l’incidence maximale des infections aux VPH Le début de la vaccination en 4e année du primaire permet de rejoindre un plus grand nombre de filles puisqu’il n’y a pas de décrochage scolaire avant cet âge Pour une meilleure acceptabilité, le calendrier allongé permet de jumeler les activités de vaccination L’espacement des doses est un principe reconnu en vaccinologie VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011 La 3e dose en 3e secondaire est administrée juste avant l’incidence maximale des infections aux VPH Dose en 3e secondaire juste avant le début des relations sexuelles ce qui est très important Dernière occasion rejoindre un grand nombre de filles administrée 5 ans après les doses au primaire taux d’Ac supérieurs à ceux obtenus par la vaccination primaire Administrée en même temps la dose de rappel du vaccin dcaT VPH dcaT VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011 4.1 Le calendrier recommandé est de 3 doses selon le fabricant. Pourquoi est-ce différent pour les filles en 4e année (suite) ? Le calendrier des filles de 4e année est allongé pcq La réponse immunitaire est particulièrement bonne entre 9 et 11 ans La 3e dose en 3e secondaire est administrée juste avant l’incidence maximale des infections aux VPH Le début de la vaccination en 4e année du primaire permet de rejoindre un plus grand nombre de filles puisqu’il n’y a pas de décrochage scolaire avant cet âge Pour une meilleure acceptabilité, le calendrier allongé permet de jumeler les activités de vaccination L’espacement des doses est un principe reconnu en vaccinologie VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011 Le début de la vaccination en 4e année du primaire permet de rejoindre un plus grand nombre de filles puisqu’il n’y a pas de décrochage scolaire avant cet âge Au Québec couverture vaccinale contre l’hépatite B en 4e année du primaire 85-90 % donc protection une grande proportion de jeunes VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011 4.1 Le calendrier recommandé est de 3 doses selon le fabricant. Pourquoi est-ce différent pour les filles en 4e année (suite) ? Le calendrier des filles de 4e année est allongé pcq La réponse immunitaire est particulièrement bonne entre 9 et 11 ans La 3e dose en 3e secondaire est administrée juste avant l’incidence maximale des infections aux VPH Le début de la vaccination en 4e année du primaire permet de rejoindre un plus grand nombre de filles puisqu’il n’y a pas de décrochage scolaire avant cet âge Pour une meilleure acceptabilité, le calendrier allongé permet de jumeler les activités de vaccination L’espacement des doses est un principe reconnu en vaccinologie VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011 Pour une meilleure acceptabilité, le calendrier allongé permet de jumeler les activités de vaccination En 4e année du primaire en deux séances au lieu de 3 administration du vaccin contre le VPH du vaccin contre l’hépatite B En 3e secondaire administration du vaccin contre le VPH du vaccin dcaT et mise à jour de la vaccination VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011 4.1 Le calendrier recommandé est de 3 doses selon le fabricant. Pourquoi est-ce différent pour les filles en 4e année (suite) ? Le calendrier des filles de 4e année est allongé pcq La réponse immunitaire est particulièrement bonne entre 9 et 11 ans La 3e dose en 3e secondaire est administrée juste avant l’incidence maximale des infections aux VPH Le début de la vaccination en 4e année du primaire permet de rejoindre un plus grand nombre de filles puisqu’il n’y a pas de décrochage scolaire avant cet âge Pour une meilleure acceptabilité, le calendrier allongé permet de jumeler les activités de vaccination L’espacement des doses est un principe reconnu en vaccinologie VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

L’espacement des doses est un principe reconnu en vaccinologie titres d’Ac plus élevés démontré avec vaccin VHB Pas vraiment de justification bien articulée pour les calendriers déjà proposés par les fabricants pour le VPH VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

4.2 Le québec est-il le seul à utiliser le calendrier allongé ? Non Mexique Colombie-Britannique d’autres pays y songent Études en cours pour documenter efficacité après 1 dose après 2 doses après 3 doses VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

Dépistage du cancer du col de l’utérus Section 5 Dépistage du cancer du col de l’utérus 104

5-Dépistage du cancer du col de l’utérus 5.1 Le dépistage est-il toujours recommandé pour les filles ayant eu le vaccin ? 5.2 Une fille qui a déjà eu un test de Pap anormal peut-elle recevoir le vaccin ? 5.3 Les vaccins contre les VPH peuvent-ils faire régresser les anomalies du col ? VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011 5.1 Le dépistage est-il toujours recommandé pour les filles ayant eu le vaccin ? Oui la protection par le vaccin est de 100 % contre le cancer relié aux VPH 16 et 18 ce qui représente 70 % des cancers du col reste 30 % qui ne peuvent être prévenus par le vaccin les filles vaccinées éviteront la plupart des examens reliés aux anomalies du col causées par les VPH contenus dans le vaccin VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011 5.2 Une fille qui a déjà eu un test de Pap anormal peut-elle recevoir le vaccin ? Oui vaccin protégera contre les VPH 16 et 18 en autant qu’elle n’est pas infectée par l’un d’entre eux au moment de la vaccination pas de moyen pour savoir quel VPH est à l’origine des anomalies VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011 5.3 Les vaccins contre les VPH peuvent-ils faire régresser les anomalies du col ? Non vaccin agit en prévention seulement n’a aucun effet thérapeutique sur les lésions présentes VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

Suivi du programme de vaccination Section 6 Suivi du programme de vaccination 109

6-Suivi du programme de vaccination 6.1 De quelle façon s’assure-t-on que les filles recevront la 3e dose dans 5 ans ? 6.2 Comment se fait l’évaluation du programme de vaccination ? 6.3 A-t-on des données de couverture vaccinale au Québec ? 6.4 Quelles sont les études évaluatives qui ont été réalisées ou en cours actuellement ? VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011 6.1 De quelle façon s’assure-t-on que les filles recevront la 3e dose contre les VPH dans 5 ans ? Information sur les doses administrées à verser dans le fichier vaccinal des CLSC Transfert de ces données dans le registre québécois lorsqu’il sera créé Par la suite, le suivi sera possible doses manquantes de primo-vaccination dose de rappel si devenait nécessaire VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

6.2 Comment se fait l’évaluation du programme de vaccination ? Plan d’évaluation est en cours taux de couverture vaccinale surveillance des MCI efficacité durée de protection du calendrier allongé répercussions du programme sur le dépistage du cancer du col Devis disponible sur le site INSPQ VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

6.3 A-t-on des données de couverture vaccinale au Québec ? Oui 2008-2009 70-97 % selon le niveau scolaire ou la région 81 % en 4e année et 3e secondaire 2009-2010 62- 92 % selon le niveau scolaire ou la région 76 % en 4e année et 3e secondaire 2010-2011 disponibles au cours de l’été 2011 VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

Estimation de la couverture vaccinale (%) contre VPH (2 doses), filles inscrites en 4e année (classe régulière) Québec et régions – Campagne 2009-2010 Graphique produit à partir des données colligées par les directions régionales de santé publique. Bureau de surveillance et de vigie, DPSP, MSSS, 2010.

Estimation de la couverture vaccinale (%) contre VPH (3 doses), filles inscrites en 3e secondaire (classe régulière) Québec et régions – Campagne 2009-2010 Graphique produit à partir des données colligées par les directions régionales de santé publique. Bureau de surveillance et de vigie, DPSP, MSSS, 2010.

VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011 6.4 Quelles sont les études évaluatives qui ont été réalisées ou en cours actuellement ? Plusieurs études en cours ou déjà réalisées entre autres celle portant sur l’immunogénicité de la co-administration Gardasil et Twinrix pratique qui s’est révélée sécuritaire et sans perte d’efficacité de l’un ou de l’autre vaccin VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011 6.4 Quelles sont les études évaluatives qui ont été réalisées ou en cours actuellement ? D’autres encore en cours ou déjà réalisées entre autres (suite) une de plusieurs années sur les cohortes de filles vaccinées pour obtenir réponse à certaines questions interchangeabilité des produits immunogénicité et efficacité à long terme sur l’évaluation de l’implantation du programme sur acceptabilité dans la population et chez les professionnels de la santé sur impact économique et épidémiologique une évaluation de la vaccination sur les comportement sexuel dépistage sur impact sur le fardeau des maladies associées aux VPH VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

Section 7 Bibliographie 118

7-Bibliographie Se référer au document VACCINATION CONTRE LE VIRUS DU PAPILLOME HUMAIN QUESTIONS-RÉPONSES À L’INTENTION DES INTERVENANTS MISE À JOUR VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

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VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011 Retour VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011 8

VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011 LIBG LIHG VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

Évolution de l’infection à VPH

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Test de Papanicolaou ou test de Pap Permet de détecter les modifications cytologiques du col LIBG LIHG VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011 Biopsie du col Permet de faire le diagnostic histopathologique final VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

Titre moyens géométriques obtenus avec le vaccin quadrivalent pour le VPH 18 (intervalle de confiance de 95%) Graphique adapté de l’affiche “A Two Dose HPV Vaccine Schedule in Girls: Immunogenicity at 24 months” présentée lors de la 26th International Papillomavirus Conference, Montréal, 2010 et reproduit avec l’autorisation de l’auteur Dr Simon Dobson

VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011 Cadre d’analyse d’Erickson et De Wals Oblige une réflexion sur plusieurs éléments nécessaires à la mise en place d’un programme de vaccination dont entre autres définition de l’objectif du programme analyse des stratégies de vaccination rapports coût/bénéfices des stratégies données sur l’acceptabilité par les professionnels par la population VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011 « Bridging » Technique pour extrapoler l’efficacité d’un vaccin dans une population donnée lorsque l’efficacité n’a pas été étudiée dans cette population il s’agit de comparer le taux d’Ac atteint après la vaccination dans le groupe pour lequel une étude d’efficacité a été réalisée (groupe A) avec celui atteint dans le groupe qui n’a pas fait l’objet de telles études (groupe B) si le taux d’Ac constaté dans le groupe B est comparable ou supérieur à celui groupe A, les experts en concluent que le vaccin devrait être au moins aussi efficace pour le groupe B en vaccination, la mesure des anticorps est habituellement un bon marqueur de la réponse immunitaire et de la protection VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011

VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011 Induction réponse anamnestique après série primaire du vaccin quadrivalent (intervalle de confiance) Graphique adapté de Vaccine 25. Olsson, S. et al. “Induction of immune memory following administration of a prophylactic quadrivalent human papillomavirus (HPV) types 6/11/16/18 L1 virus-like particle (VLP) vaccine”, p. 4931-4939, 2007, avec la permission de Elsevier VPH - Questions et réponses aux intervenants juillet 2011