Adeline BODIN-CARDUNER Prise en charge de l’initiation de l’allaitement maternel en médecine générale Etude de pratiques Adeline BODIN-CARDUNER Président de jury: Pr Hervé FERNANDEZ Directeur de thèse: Pr Mireille BECCHIO 15 décembre 2009

Introduction En France: Dans les pays scandinaves: 75% des femmes souhaitent allaiter leur NN (SFP) Prévalence AM en sortie de maternité: 56.2% (DREES 2002) Médiane d’AM : 10 semaines Dans les pays scandinaves: >90% des NN allaités à la naissance Prévalence AM à 3 mois en Norvège: 86%

Introduction 2001: Recommandations OMS: PNNS 2006-2010: AM exclusif pendant 6 mois, Poursuite jusqu’à 2 ans avec alimentation complémentaire (selon souhait mère). PNNS 2006-2010:  taux d’AM à la naissance ( 70% en 2010)  durée de l’AM Diffuser informations sur AM: « Le guide de l’allaitement maternel» (INPES 2009)

Allaitement maternel: Bénéfices pour la santé de l’enfant Protection vs infections courantes du nourrisson Diarrhées Infections respiratoires sévères Otites Prévention des allergies Possible prévention: Obésité infantile Diabète

Allaitement maternel: Bénéfices pour la santé de la mère  anémie post-partum Involution de l’utérus  pertes en fer  cancers hormono-sensibles pré-ménopausiques Favorise perte de poids post-partum

Physiologie de la lactation Bayot I. Co-naitre

Régulation de la sécrétion lactée  quantité de lait éjecté  vidange des alvéoles  sécrétion du FIL Stress, fatigue  synthèse ocytocine  production lactée  production lactée

L’étude

Objectifs de l’étude Objectif principal: Mettre en évidence les besoins de formation sur l’AM, réels ou ressentis, de médecins généralistes franciliens. Objectif secondaire: Etablir des propositions pour améliorer la prise en charge de l’allaitement en France

Schéma de l’étude Etude de pratique sur un mode déclaratif réalisée entre oct. 08 et mai 09. Données recueillies de manière prospective. Questionnaire anonyme distribué en FMC et par courriel. Critères d’inclusion: Exercice médical libéral et/ou salarié MG titulaires ou remplaçants thésés

Le questionnaire

Résultats

Généralités sur la population ~2/3 femmes, 1/3 hommes 2/3 MG, 1/3 remplaçants 77% d’exercice libéral

Fréquence de suivi de nourrissons allaités 35% des médecins suivent régulièrement des nourrissons allaités.

Position d’allaitement Photo 2 Photo 3 Photo 1 80% des MG

Principe des tétées à la demande 75%: tétée quand le bébé cherche, ou dès l’éveil calme. 25%: tétée aux pleurs (1/3 de l’effectif féminin).

Fréquence des tétées (1er mois) 62%: 4 à 8/j ( toutes les 4 à 6h) 38%: 8 à 12/j (toutes les 2 à 3h)

Critères d’efficacité des tétées 51%: urines abondantes et selles fréquentes 40%: bébé qui dort beaucoup 9%: tétées longues

Transit du nourrisson

CAT en cas de crevasses Aucun ne propose le sevrage… 53%: AM bilatéral + modification position 47%: tétée côté sain + TL côté douloureux Aucun ne propose le sevrage…

CAT en cas d’engorgement 56%: Restriction Hydrique + TL . 38%:  fréquence tétées. 6%: TL seul.

Facteurs conduisant à une insuffisance de production lactée. Hydratation insuffisante: 21% Nb tétées insuffisant: 17% Anxiété maternelle: 16.2% Mauvaise position: 14.4% Médicaments: 12.4% Contexte : 8.5% Mauvaise alimentation: 8.5% Confusion sein-tétine: 2%

CAT en cas d’insuffisance de production lactée 37% : hydratation abondante 29% :  fréquence tétées 18% : repos 13% : biberon de complément 6% : durée tétées

CAT en cas de pleurs inexpliqués 52%:  fréquence des tétées

Prise de poids 70%: à J10 76%: 20-30g/j Reprise du poids de naissance Prise de poids du bébé allaité 70%: à J10 76%: 20-30g/j

CAT en cas de stagnation pondérale 69%: surveiller couches + 2 pesées par semaine 20%: pesées avant/après la tétée

Professionnel susceptible de prendre le relais en cas de problème persistant. 47%: pas de correspondant !

A propos de la formation sur l’AM: Formation antérieure 69%: absence de formation sur l’AM 20%: FMC Durée moyenne depuis formation: 7 ans

A propos de la formation sur l’AM Sensation d’être suffisamment formé à posteriori Souhait d’une FMC sur l’AM 82%: sentiment d’être insuffisamment formés 85%: souhaitent FMC sur l’AM. Pour les 15% restant: 80%: pas intéressés par le sujet 20%: d’autres sujets à aborder en priorité en FMC

Bénéfices cités par les MG Relation mère-enfant: 74% Prévention infections: 74% Composition pft adaptée: 49% Côté pratique: 35% Coût: 23% Prévention allergies: 14% Protection mère cancers: 6% Abs. constipation bébé Perte poids rapide mère Diminution risque MSN Contraception 3%

Inconvénients cités par les MG Dépendance mère: 43% Complications locales: 37% Père «exclu» : 31% Fatigue maternelle: 14% Difficultés initiales, douleurs: 9% Culpabilisation: 9% Difficultés prescription médicaments: 6% Aucun inconvénient: 6% Dégradation poitrine Pb prise de toxiques Pudeur mère Congé maternité trop court 3%

Discussion

Qualité et validité des résultats Faible taille d’échantillon 45 questionnaires rendus (sur 150 envoyés) dont: 4 insuffisamment remplis 6 rendus après clôture BDD  résultats non statistiquement significatifs. Biais de sélection Questionnaire anonyme  enquête reproductible.

Position d’allaitement Bébé face à sa mère Sans rotation tête-tronc Tête défléchie Bouche grande ouverte Prise asymétrique aréole Lèvre inférieure retroussée Langue apparente sous l'aréole.

Principe des tétées à la demande Tétées « à la demande » selon la HAS: sans restrictions  en réponse aux signes manifestés par le bébé Proximité mère-enfant 24h/24 Soit en général 8 à 12 tétées /24h (ILCA, 1999) Ne pas attendre les pleurs +++

A propos de la prise de poids… 20-30g/j = 140-210g/sem = 600-900g/mois CAT stagnation pondérale:  surveillance couches + 2 pesées/sem Pb des courbes de poids  courbes OMS (2006)

Critères d’efficacité des tétées Urines abondantes, selles fréquentes Prise poids (20-30g/j) Succion efficace Seins souples, tétées non douloureuses Bébé tonique, éveillé, en relation

CAT en cas de crevasses Pathologie très fréquente, souvent dues à mauvaise position: à vérifier+++ Douleur intense  risque de sevrage précoce Poursuite allaitement bilatéral (±TL) Pas de recommandations pour ttt local, mais empiriquement « cicatrisation en milieu liquide »

CAT en cas d’engorgement Stase lactée douloureuse ± fièvre Risque évolution vers mastite Tétées fréquentes ++++ + TL en complément SB Pas de restriction hydrique Netter

Etiologie des insuffisances de production lactée Tétées trop espacées Fatigue, stress Médicaments Mauvaise position, tétines Aucun rôle de l’hydratation …

A propos de la formation… 69% des MG n’ont suivi aucune formation 85% des MG souhaitent une FMC. Etude Gabilly (2001): 83% MG trouvent leur FMI insuffisante. Importance FMI (T3++) + FMC + rôle de la presse médicale.

Etat des lieux AM à l’étranger (IPA, 2003)

Pour améliorer la PEC… Formation professionnels de santé Visite à 15j chez MG (étude Labarère, 2005:  médiane durée AM) Aborder AM pdt grossesse  durée AM Côtés pratiques++ Représentations positives Affiches, brochures  publicité SLM (étude Losch, 1995) Importance médias+++

Conclusion 1/3 MG suivent régulièrement NN allaités. Or 2/3 déclarent n’être pas formés. Principaux points posant problème: Principe tétées « à la demande » Position tétée Importance surveillance couches Correspondants

Conclusion Peur des inconvénients: Nombreuses idées reçues: Complications locales Pb prescription Mt, toxiques Pleurs inexpliqués NN Nombreuses idées reçues: Insuffisance production lactée inexorable Retentissement hydratation sur volume lait produit Nécessité attendre pleurs pour allaiter…

Conclusion  Nécessité de s’inspirer des pays d’Europe où Vision MG très positive: bénéfices+++ Prise de conscience en France: PNNS, nb recommandations pour AM (HAS, SFP)  taux AM à la naissance (4656% de 1995 à 2002) Mais persiste le problème des lobbies, des médias…  Nécessité de s’inspirer des pays d’Europe où l’AM est la « norme »

Merci de votre attention!