Les Pratiques d’utilisation des Cytostatiques Isabelle Barbier Cadre de santé IPC

Les Pratiques d’utilisation des Cytostatiques : Plan Législation Risques potentiels liés à la manipulation Précautions et protection du manipulateur Pratiques de reconstitution du produit Pratiques d’administration du produit Protection de l’environnement Procédure lors d’accident de manipulation Dilution, conservation des cytostatiques Soins infirmiers

L’utilisation des Cytostatiques : Législation Circulaire du 3/03/87: manipulation des anticancéreux en milieu hospitalier, protection du personnel Circulaire du 2/03/90: formation des IDE libéraux administrant des anticancéreux Législation par rapport au code du travail: formation et information du personnel, évaluation des risques Arrêté du 22/06/01: bonnes pratiques de pharmacie hospitalière, reconstitution des anticancéreux

L’utilisation des Cytostatiques : Législation Décret n°2004-802 du 29/07/2004 : injection anticancéreux Arrêté du 20/12/2004 fixant les conditions d'utilisation des anticancéreux injectables Conditions d'utilisation des anticancéreux injectables administrés par un professionnel à domicile Les IDE sont impliquées dans les traitements de chimiothérapies

L’utilisation des Cytostatiques : Risques Potentiels Risques résultant soit d’un contact direct càd voie transcutanée ou oculaire soit de l’inhalation du produit par voie respiratoire ou digestive Ces risques peuvent survenir lors de la préparation, l’administration du produit et/ou de l’élimination des déchets

L’utilisation des Cytostatiques : Risques Potentiels Toxicité immédiate: Réactions générales: rougeur du visage,œdème palpébral, prurit +/- céphalées, vertiges, perte des cheveux, nausées, réaction asthmatiforme Réactions locales: irritation lors de contact direct, nécrose cutanée si piqûre

L’utilisation des Cytostatiques : Risques Potentiels Toxicité retardée: Atteintes hépatiques: imputabilité non établie Effets mutagènes et carcinogènes: présence de produits mutagènes dans les urines des IDE manipulant régulièrement des produits anti cancéreux: manifestations cutanées, troubles oculaires et respiratoires (études scandinaves et américaines)

L’utilisation des Cytostatiques : Risques Potentiels Effet sur la descendance: Augmentation du nombre des malformations chez les nourrissons: étude américaine 26,7% contre 8,7% 2 à 3 fois plus d’avortements spontanés: étude française Risque non écarté mais rien de prouvé

L’utilisation des Cytostatiques: Précautions Nature des précautions différente suivant l’importance du contact: indice de contact de cytostatique ICC Nombre de reconstitutions + nombre d’administrations / nombre d’heures de préparation = ICC

L’utilisation des Cytostatiques: 3 Niveaux d’exposition Niveau 1: ICC inférieur à 1, préparation et administration occasionnelle, précaution minimale de reconstitution Niveau 2: ICC entre 1 et 3, préparation et administration en quantité modérée, reconstitution sous hotte Niveau 3: ICC supérieur à 3, préparation et administration intensive, préparation centralisée

L’utilisation des Cytostatiques: Protection Niveau 1 Nécessité de bien connaître les produits utilisés: présentation, reconstitution, stabilité, conservation, compatibilité avec le matériel utilisé, attitude en cas d’accident Locaux de préparation: pièce réservée à cet usage si possible, isolée, calme, fenêtres fermées de façon étanche, porte fermée, pas de nourriture dans la pièce

L’utilisation des Cytostatiques: Protection Niveau 1 Locaux de préparation: éviter tout mouvement d’air, local facile à entretenir et à désinfecter, surface de préparation lisse, lavable, rangement adapté pour le stockage éventuel des produits, matériel adapté pour l’élimination des produits Interdit de fumer, manger, boire pendant la préparation

L’utilisation des Cytostatiques: Protection Niveau 1 Matériel de travail : approprié Vêtements: blouse à manches longues et poignets serrés réservée à cet usage, masque de protection, lunettes de protection, gants à usage unique, préférer le vinyle ou le PVC, le latex est perméable aux anthracyclines

L’utilisation des Cytostatiques: Protection Niveau 1 Protection du plan de travail: champ avec une face absorbante et une face imperméable, containeur ou collecteur à large ouverture,sac pour la collecte des déchets, étanche, inviolable, incinérable, imperforable

L’utilisation des Cytostatiques: Protection Niveau 1 Matériel de travail: compresses stériles, seringue ( +/- opaque, papier alu), trocart, antiseptiques, antidotes…

L’utilisation Des Cytostatiques: Protection Niveau 2 Hotte à flux laminaire vertical : réservée à cet usage, située dans un lieu spécifique, nettoyée après chaque utilisation, contrôles institués, procédures écrites d’utilisation et d’habillage, formation du personnel

L’utilisation des Cytostatiques: Protection Niveau 2 A ne pas faire: arrêter la hotte entre 2 préparations, encombrer le plan de travail, introduire des produits nécessaires à 2 fabrications différentes, obturer les grilles de ventilation, introduire des matériaux souillés, projeter des liquides sur les filtres

L’utilisation des Cytostatiques: Protection Niveau 3 Structure centralisée sous la responsabilité de la pharmacie

L’utilisation des Cytostatiques: Pratiques de Reconstitution Conditions primaires: protection de la zone de travail, habillage, lavage ATS des mains Préparation en ampoule ou en poudre: prélever dans une seringue en embout verrouillable, d’un volume au moins supérieur à 25% au volume à injecter

L’utilisation des Cytostatiques: Pratiques de Reconstitution Eviter les pressions d’air dans les flacons, ne pas agiter trop violemment afin de ne pas casser les molécules et utiliser une compresse autour du flacon pour les éventuelles projections de produits Toute préparation doit être correctement identifiée, datée et administrée dans les instants qui suivent

L’utilisation des Cytostatiques: Pratiques d’administration Pratique vestimentaire: au moins gants + blouse Médicaments injectables: antisepsie lors des manipulations, tubulures et flacons adaptés, débit calculé Pour la déconnexion: habillage, rinçage

L’utilisation des Cytostatiques: Pratiques d’administration Préparation orale: ne pas manipuler à mains nues les gélules ou comprimés, ne jamais broyer les comprimés ou ouvrir les gélules (risque d’inhalation et/ ou de contact cutané), verre réservé à l’utilisation détruit à l’arrêt de la cure, pas de verre en plastique

L’utilisation des Cytostatiques: Environnement Décret du 6/11/97: élimination des déchets d’activités de soins à risques infectieux et assimilés Arrêté du 7/09/99: modalités d'entreposage des déchets d'activités de soins à risques infectieux et assimilés

L’utilisation des Cytostatiques: Environnement Arrêté du 2O/09/02: Incinération obligatoire des déchets d'activités de soins à risques infectieux et assimilés (possible risque de résidus volatils carcinogènes dans les fumées) Circulaire du 11/01/05 relative au conditionnement des déchets d'activités de soins à risques infectieux et assimilés (emballage pour déchets perforants)

L’utilisation des Cytostatiques: Accident de Manipulation 1/ Blessure du manipulateur sans inoculation: Projection oculaire: laver immédiatement à grande eau l’œil maintenu ouvert, irriguer l’œil avec du sérum physiologique, consultation ophtalmo, déclaration AT

L’utilisation des Cytostatiques: Accident de Manipulation Projection cutanée: laver rigoureusement avec de l’eau et du savon, rincer à l’eau tiède, examiner la zone, si irritation consultation médicale, déclaration AT, eau de javel diluée uniquement pour les anthracyclines Projection sur les vêtements: ôter le vêtement souillé, traitement du linge, si contact avec la peau = suivre le protocole projection cutanée

L’utilisation des Cytostatiques: Accident de Manipulation 2/ Blessure du manipulateur avec inoculation: Piqûre: laisser l’aiguille, soutirer le maximum de produit, si l’aiguille a été enlevée, placer une aiguille à tuberculine dans le site d’injection et aspirer le maximum de produit, traiter comme une extravasation, consultation médicale, déclaration AT Trousse d’urgence et antidotes à proximité, doivent être notés sur ordonnance

L’utilisation des Cytostatiques: Accident de Manipulation 3/ Bris de flacon: tenue vestimentaire + 2ème paire de gants, limiter l’expansion du produit, si liquide papier absorbant, si poudre papier absorbant mouillé, nettoyer à l’eau savonneuse, javel pour anthracyclines, jeter le matériel utilisé, lavage rigoureux des mains

L’utilisation des Cytostatiques: Accident de Manipulation 4/ Eclaboussure du plan de travail: tenue vestimentaire, limiter l’expansion du contaminant, nettoyer avec du papier imprégné d’eau savonneuse, jeter le matériel et lavage rigoureux des mains Trousse de nettoyage à proximité

Les Soins Infirmiers

Les Soins Infirmiers : Plan La prescription médicale Les précautions centrées autour du patient Les différents abords veineux La conduite à tenir en cas d’extravasation L’éducation du patient Le site implantable

Les Soins Infirmiers : Prescription Médicale Prescription rédigée et signée par le médecin Elle comporte: jour et date de prescription,début de la chimiothérapie nom, prénom, date de naissance du patient poids, taille, surface corporelle du patient

Les Soins Infirmiers : Prescription Médicale Nom du protocole de chimiothérapie, nom du produit Dose théorique par m² ou par kilo de poids et la dose totale Mode d’administration, temps de passage et dilution des produits, anti émétiques associés, hydratation, antidotes

Les Soins Infirmiers : Précautions Bilan systématique avant toute chimiothérapie: hématologie, fonction rénale, fonction hépatique Contrôle de l'état clinique du patient: température, pouls, fréquence artérielle Noter la présence éventuelle de saignement, lésion quelconque, l'état de la voie d'administration Ré informer du TRT, des précautions à prendre et des effets secondaires Noter la tolérance de la précédente cure Nécessité d’un dossier de soins

Les Soins Infirmiers : Les Abords Périphériques Importance de préserver le capital veineux VVP = responsabilité de L’IDE Accidents: pigmentation sur le trajet veineux ( 5FU), veinite, extravasation = urgence (inflammation, nécrose, ulcération, rétraction du membre)

Les Soins Infirmiers : Les Abords Périphériques Conseils: rechercher les vaisseaux les plus gros, éviter le pli du coude, varier les points d’injection, éviter les IVD, vérifier la perméabilité de la perfusion avant toute injection, surveillance de la perfusion, rincer la veine après le TRT

Les Soins Infirmiers : Les Abords Veineux Centraux 2 types: cathéter tunnélisé extériorisé, chambre implantable Elles permettent un accès répété au système vasculaire (indications multiples) d'où économie réelle du capital veineux + amélioration du confort du patient

Les Soins Infirmiers : Les Abords Veineux Centraux

Les Soins Infirmiers : Les Abords Veineux Centraux

Les Soins Infirmiers : Les Abords Veineux Centraux

Les Soins Infirmiers : Les Abords Veineux Centraux

Les Soins Infirmiers : Les Abords Veineux Centraux Le cathéter est précieux car le patient est souvent difficile à « piquer » car très sollicité. Le cathéter permet un abord non douloureux. Le cathéter est pratique car il permet les bilans, les traitements, les transfusions. Le cathéter est sécuritaire car risque quasi nul d’extravasation pour les chimiothérapies. Le cathéter est fragile car une mauvaise manipulation peut entraîner une infection grave et généralisée (septicémie).

Les Soins Infirmiers : Les Abords Veineux Centraux Pose au bloc opératoire le plus souvent sous AL, bilan sanguin avant la pose Voie d'abord utilisée: jugulaire interne droite (la plus simple d'accès, moins de risque de pneumothorax) Surveillance article R.4311-7 du décret n°2004-802 du 29/07/2004 Livre 3 / Titre 1/ Chapitre 1/ section 1

Les Soins Infirmiers : Les Abords Veineux Centraux Surveillance de cathéters veineux centraux et de montages d'accès vasculaires implantables mis en place par un médecin Injections, à l'exclusion de la première, et perfusions dans ces cathéters veineux centraux et ces montages

Les Soins Infirmiers : Les Abords Veineux Centraux Surveillance globale: Maintien du cathéter: fixation, longueur du KT, position de l'aiguille Perméabilité du KT: avant chaque injection rinçage de la voie, résistance à injection, absence de retour veineux (pas d’injection)

Les Soins Infirmiers : Les Abords Veineux Centraux Perméabilité de la ligne veineuse État cutané: local (inflammation, œdème, abcès, hématome) et périphérique (pansement), Douleur cervicale souvent après la pose ou niveau du membre supérieur Température

Les Abords Veineux Centraux: KT Extériorisé Avantages Inconvénients Voie d'urgence: débit rapide Utilisé en réanimation Ablation du KT par IDE Moindre coût Sortie cutanée = pansement permanent Risque d'arrachement, de déplacement Risque infectieux + important Maintenance = pansement +/- héparinage fonction protocole

Les Abords Veineux Centraux: Site Avantages Inconvénients -pas de sortie cutané = risque infectieux moindre -confort de vie pour le patient = hygiène, activité sportive -durée de vie du site = 2000 ponctions possibles -maintenance aisée -difficultés de repérage -risque de flottement de la chambre si amaigrissement -risque d'effraction cutanée = varier les points de ponction -débit + lent (aiguille de Huber) Gauge 23 = 600ml/H Gauge 19 = 900ml/H -ablation du site au bloc -coût + élevé

Les Abords Veineux Centraux: Complications Immédiates: au retour de bloc, hémorragique, hématome, douleur, risque de pneumothorax Infectieuses: contamination des perfusats, manipulation de la ligne, pansement, si KT suspect d’infection = verrouillage ATB Thrombose: complication classique des accès veineux profonds de longue durée, importance du rinçage régulier de la voie

Les Abords Veineux Centraux: Complications Extravasation: risque de nécrose cutanée Causes : déplacement du KT, aiguille mal implantée Prévention: avant toute injection de cytostatique, s'assurer du reflux sanguin, surveillance de la perfusion, contrôle radiologique et autorisation médicale avant le 1° branchement

Nécrose d ’un Site

Les Abords Veineux Centraux: Complications Complications mécaniques: Rupture ou désadaptation du KT: injection ou traumatisme violent Déplacement, perte du KT: patient agité, mauvaise fixation du KT Obstruction du KT, absence de reflux: avant toute injection,rechercher un reflux sanguin afin de s'assurer de la perméabilité du KT

Les Abords Veineux Centraux: Complications LA PREVENTION REPOSE : sur le test de reflux. Si ce reflux n'existe pas, ne pas injecter. ne pas tenter de manoeuvre de désobstruction, mais adresser le patient en milieu hospitalier pour contrôle de la chambre. mais certaines chambres sont antireflux

Les Abords Veineux Centraux: Complications Ne jamais injecter sous pression Ne jamais utiliser des seringues de faible volume pour désobstruer un KT Seringue de 20cc = 10 bars Seringue de 10cc = 30 bars Seringue de 1cc = 80 bars

Les Abords Veineux Centraux: Complications Toute tentative de désobstruction reste un geste purement médical Avant toute tentative de désobstruction: vérifier que le KT ne soit pas coudé, demander au patient de changer de position, inspirer profondément, tousser

Les Abords Veineux Centraux: Complications Recommandations de l‘HAS: désobstruction à l'héparine, si échec à l'urokinase (fibrinolytique), si échec ôter le système et reposer un nouveau KT Pour les sites: changer aiguille, actionner le KT avec du sérum physiologique sans forcer, si valve anti reflux = pas de retour sanguin

Les Abords Veineux Centraux: CAT En Cas d’extravasation Arrêter immédiatement l’administration du médicament. Ne pas retirer l’aiguille Aspirer les résidus de médicament et de sang à l’aide de l’aiguille laissée en place Aspirer le maximum de liquide à l’aide d’une aiguille de petit diamètre par ponction sous cutanée en différents points

Les Abords Veineux Centraux: CAT En Cas d’extravasation Eventuellement, administrer l’antidote par voie sous cutanée en différents points autour de la lésion Appliquer une vessie de glace sur la lésion pendant plusieurs heures. Pour les alcaloïdes, faire un pansement chaud Surélever le bras blessé pendant au moins 24 H

Les Abords Veineux Centraux: CAT En Cas d’extravasation Surveiller l’apparition d’une induration, d’une inflammation ou d’une nécrose Au premier signe de nécrose, une chirurgie plastique avec exérèse large et greffe de peau doit être envisagée

Les Abords Veineux Centraux: Héparinage Objectif: éviter l’obstruction cruorique du KT lorsque celui-ci est fermé La concentration optimale de solutions d'héparine à utiliser n'est pas codifiée de façon formelle ( 100 à 500 unités par ml, longueur maxima des KT 2cc) Si KT hépariné, purger de minimum 10cc avant le rinçage et le branchement

Les Abords Veineux Centraux: Héparinage Recommandations de l‘HAS: Il n'existe pas d'étude significative ni de consensus en faveur ou pas de l'utilisation de sérum hépariné, l'aiguille doit être retirée en exerçant une pression positive Il existe un accord professionnel sur la nécessité de réaliser un rinçage avec du sérum physiologique avant toute injection ou perfusion, entre 2 solutés et à la fin du TRT pour éviter les interactions médicamenteuses

Les Abords Veineux Centraux: Éducation du Patient Recommandations de l' HAS: contenu du carnet de surveillance et de la fiche d'identification (hôpital, modèle numéro de lot) remis au patient après la pose d'un site implantable Carnet à présenter lors de toute manipulation du site, noter le nom de l'opérateur, le jour, le soin réalisé, les problèmes rencontrés

Les Abords Veineux Centraux: Éducation du Patient Conseils hygiéniques: douche et bain possibles, pas de sport violent, savoir reconnaître les signes d'infection et / ou d'inflammation, surveillance régulière de la température Signaler le port du site lors d'exploration médicale Si KT extériorisé: précautions à prendre lors des douches, réfection du pansement (1 fois par semaine + si souillé), +/- héparinage en fonction du protocole, pas de geste brusque (risque d'arrachement du KT)

Le Site Implantable: Définition Définition: dispositif sous cutané stérile permettant des accès répétés au système vasculaire à l'aide d'une simple piqûre Il comporte 3 parties: un cathéter en silicone ou poly uréthane, une chambre d'injection munie d'une membrane de silicone, un système de verrouillage hermétique

Chambres Implantables

Le Site Implantable: Aiguille de Huber Aiguille de Huber: aiguille à biseau tangentiel latéral Elle est adaptée au plan cutané, à la morphologie du patient (longueur = 15 à 25mm), à l'utilisation qui sera faite du site Diamètre de l'aiguille(douleur, intégrité du septum) Aiguille de Huber type gripper = perfusion supérieure à 24h Aiguille de Huber avec ailettes et raccordement pour perfusion inférieure à 24h

Les diverses aiguilles aiguilles à ailettes les grippers

Chambre D ’Injection

Le Site Implantable : Technique Lavage ATS des mains Préparation du matériel, purger le système Antisepsie cutanée large du centre vers la périphérie, recommandations de l'ANAES = 2 antisepsies (non stérile, 1 stérile) Repérage du boîtier, palpation de la chambre entre 2 doigts

Le Site Implantable : Technique Demander au patient d'inspirer profondément et de bloquer sa respiration = accès plus facile Introduire l'aiguille perpendiculairement à la peau jusqu'à ce qu'elle traverse la membrane et bute sur le fond du boîtier (+/- pommade anesthésiante)

Le Site Implantable : Technique Vérifier systématiquement le reflux, rinçage avec 20 cc de sérum physiologique par à coup (flusher) Branchement de la perfusion et / ou injection Fixer l'aiguille, pansement occlusif

Le Site Implantable: Retrait de L'aiguille Lavage antiseptique des mains Patient en position dorsale, ½ assise, tête tournée vers le côté opposé au site Antisepsie large du plan cutané + pansement après retrait Risque d’accident d’exposition au sang lié à un phénomène de rebond lors de retrait de l’aiguille

Le Site Implantable: Retrait de l'aiguille Mesures de protection du personnel: Port de gants Utilisation de systèmes de protection type dispositif de protection camus ou set de retrait type « pharmacet » Technique permettant d’exercer une pression cutanée qui assure le retrait de l’aiguille en toute sécurité pour l’ IDE en évitant l’effet rebond Aiguille rétractable

Set de Retrait « Pharmacet »

Dispositif de Protection « Camus »

Les Aiguilles Rétractables

La prise en charge du patient Dès son entrée prévoir sa sortie : Évaluation des besoins du patient (bio-psycho-socio) Établir un plan de soins de sortie personnalisé En fonction du traitement, il pourra être proposé l’Unité de jour Médicale ou l’HAD pour la suite du traitement Utiliser les ressources des réseaux L’Unité de Soins Complémentaires L’HAD Les maisons de convalescences

Conclusion