Comment aborder les échelles de risque ? (ou méthodologie de lévaluation des risques) Antoine Flahault Inserm U707 - UFR Pierre & Marie Curie

Evaluer les risques aspect quantitatif –mesure du risque aspect qualitatif –risque perçu (psychométrie, sociologie) –rapport bénéfice/risque

Définition(s) du risque risque = probabilité x sévérité risque absolu : incidence, prévalence force dassociation –corrélation, odds-ratio, RR, risk-ratio mesure dimpact –risque attribuable, risque en excès

Objectif ultime de lévaluation du risque estimer la probabilité de survenue dun événement par unité dexposition

Les étapes 1. identifier le danger 2. décrire le danger 3. rechercher une relation dose-effet 4. mesurer lexposition 5. caractériser le risque 6. vérifier, valider, notifier le risque

1. Identifier le danger Le risque est-il connu ? Est-il mesuré ? ouinon Comment est- il mesuré ? Est-il détectable ? Est-il mesurable ? ouinon Est-il redouté ? ouinon niveau de preuveépidémiologiesciences sociales

Détection dun risque inconnu Cluster dans le temps ? Moyenne = 8 cas par mois (numérateurs petits ou dénominateurs inconnus) Nb de cas (Oi) m Oi = 8 semaine n° = (Oi-m Oi ) / m Oi CLUSTER !

Cluster dans le temps et lespace ? 4560 isolements dune bactérie en un an dans un grand CHU... Espace ProchesEloignés ProchesXa =5 40 Temps Eloignés HO : absence de cluster espace-temps Xa suit une loi de Poisson de paramètre = 45x25/4560 = 0,25 Test : z = I5-0,25I / racine(0,25) = 9,5 > 1,65 CLUSTER !

« Le risque de choc anaphylactique de la glafénine relativement aux pénicillines était de 17 (IC 95% : 9-33), et relativement aux AINS de 33 (IC 95% : 17-63) » Van der Klauw M, Br J Clin Pharmacol, 1993 Exemple dun risque connu

Echelle du niveau de preuve méta-analyse dessais cliniques essais cliniques études de cohortes, études cas-témoins, études cas-crossover séries de cas opinions dexperts, consensus

Un exemple où des cohortes nont pas été confirmées par des essais randomisés

les schémas classiques... cohorte, essais cliniques –enquêtes exposés vs non exposés : on compare les événements entre les deux groupes cas-témoins –on compare les expositions passées entre les cas (qui ont présenté lévénement) et les témoins (indemnes)

...leurs problèmes classiques cohorte : le défaut de puissance statistique cas-témoins : la sélection des témoins –lourd, coûteux –biais de sélection

cas-croisé : identifier les coupables sans témoins létude cas-croisé –compare chez les cas lexposition dans une période précédant immédiatement lévénement avec lexposition durant des périodes antérieures –un recrutement de cas indépendants de lexposition –pas de témoins

. Evénement 1/1 1/0 0/1 0/0 Période contrôle Exposition passée Wash-out Période à risque -7j -14j-21j RR

2. Décrire le danger létape « médicalisée » –sévérité, durée de lévénement –difficulté de classer les risques risques rares mais très sévères –hépatites médicamenteuses –chocs anaphylactiques –insuffisance rénale aiguë –atteintes neurologiques –atteintes hématologiques –toxidermies bulleuses –hémorragies digestives –sepsis sévères risques fréquents et bénins

critères de sévérité –décès –menace immédiate pour la vie –hospitalisation ou prolongation dhospitalisation –séquelle, handicap –anomalie congénitale AFSSAPS, EMEA, FDA (ICH)

3. Dose-effet Argument en faveur de la causalité Instruments de mesure –études in-vitro –études épidémiologiques –modèles statistiques dextrapolation aux faibles doses –modèles explicatifs (résistances aux antibiotiques)

Etude des faibles doses : ex : béta-Poisson

Modèle explicatifs : résistances bactériennes

4. Mesurer lexposition préciser –la source de lexposition (ex.respirateur) –son ampleur –sa fréquence estimation –probabilité et niveau dexposition TROP RAREMENT FAIT !

« 10% à 20% des patients déclarant des antécédents dallergie à la pénicilline en ont réellement une lorsquon la confirme par des tests cutanés » Salkind AR, JAMA, Caractériser le risque

« Il y a 1 choc anaphylactique sur anesthésies. En France, il y a eu 8 millions danesthésies générales en 1996 » Laxenaire MC, Clin Exp Allergy, 1998 Caractériser le risque (suite)

6. Vérifier, valider, informer Contrôle qualité –de linformation –des interprétations Validation des conclusions Information –aux autorités de santé –aux professionnels de santé –au public et aux médias

Suivi de la participation à la surveillance Ici, exemple du réseau Sentinelles, Inserm