Cas clinique 4 module infectieux

Un homme de 24 ans consulte pour des brûlures mictionnelles Un homme de 24 ans consulte pour des brûlures mictionnelles. Ces brûlures sont présentent depuis plusieurs jours et sont apparues 4 jours après un rapport sexuel non protégé datant de 10 jours. Elles s’accompagnent d’un écoulement urétral purulent et d’une méatite inflammatoire. Il présente également depuis quelques jours un prurit anal sans écoulement visible. Il s’agit d’un patient homosexuel avec des partenaires multiples et une utilisation du préservatif inconstante. Il a présenté deux ans auparavant un épisode « d’ulcération du gland » traitée par l’injection d’un antibiotique dont il ne se souvient plus du nom.

Quel est le diagnostic le plus probable ?

Urétrite gonococcique et possible anite gonococcique.

Devant ces symptômes urétraux et anaux, quels examens complémentaires prescrivez vous ?

Prélèvement de l’écoulement, le matin, avant la toilette, avant la première miction : examen direct pour coloration de Gram et culture gonocoque Recherche de Trichomonas Vaginalis sur prélèvement à l’état frais (se discute) Prélèvement anal et oro-pharyngé à la recherche de gonocoque (car patient homosexuel) 1er jet d’urine, au mois 2 heures après la dernière miction : PCR Chlamydia trachomatis Dépistage des autres MST : sérologie VIH avec antigénémie p24, VHB, VHC, sérologies TPHA VDRL et FTA-abs .

L’examen direct sur écoulement avec la coloration de gram retrouve des diplocoques Gram négatif « en grain de café ». Quel traitement prescrivez-vous ?

Traitement anti gonocoque : Cefriaxone 500 mg en IM dose unique Traitement anti Chlamydia : Azithromycine 1 g per os en prise unique Message de prévention de l’infection et des risques de contamination pour le ou les partenaires. Rapports sexuels protégés Examen et prélèvements chez les partenaires si possible

En l’absence de traitement, quelles sont les deux complications locorégionales les plus fréquentes à redouter chez l’homme au cours de cette affection ?

Prostatite épididymite

Huit jours plus tard, vous revoyez le patient en consultation Huit jours plus tard, vous revoyez le patient en consultation. Les symptômes urétraux et anaux ont disparu. La culture a confirmé la présence d’un gonocoque au niveau urétral et anal. La recherche de Chlamydia est négative Les sérologies VIH et VHC sont négatives. La sérologie VHB est en faveur d’une vaccination ancienne. La sérologie TPHA VRDL et FTA-abs montre les résultats suivants : *FTA-abs négatif *TPHA + *VDRL -

Comment interprétez-vous les résultats de la sérologie syphilitique ?

Pas d’argument pour une infection récente (FTA-abs négatif et VDRL négatif) mais nécessité d’un nouveau contrôle des sérologies à distance (3 mois) ou plus tôt en cas d’apparition d’un chancre car contact < 6 semaines. Sérologie actuelle en faveur d’une infection ancienne traitée.

Urétrite avec écoulement (Rappels) Consultation 1 Prélèvement de l’écoulement Examen direct : Gram pour gonocoque et culture gonocoque (+ prélèvement oro pharyngé, anal chez homosexuel, VIH) État frais pour Trichomonas Vaginalis 1er jet d’urine pour PCR C. Trachomatis (dernière miction > 2 heures) Dépistage des autres MST : VIH, VHB, VHC, Syphilis Conseil pour le, la, les partenaires

Urétrite avec écoulement Coloration de Gram + : traitement anti gonocoque et antichlamydia Coloration de Gram - : traitement antichlamydia

Urétrite avec écoulement Consultation 2 (entre J7 et J14) Adapter le traitement en fonction des résultats (culture gonocoque, PCR C. Trachomatis) Contrôle clinique

Urétrite sans écoulement Consultation 1 1er jet d’urine : cytologie, PCR C Trachomatis 2ème jet d’urine : bandelette urinaire, ECBU si présence de PN

Urétrite sans écoulement Si infection urinaire : traiter 1er jet d’urine > 10 PN (x 400) : en fonction du contexte (partenaire avec gono ou écoulement intermittent) : culture pour gono (prélèvement endo urétral) et traitement anti gono et anti C. Trachomatis Traitement anti C. Trachomatis si non 1er jet d’urine < 10 PN (x 400) : traitement antichlamydia

Consultation 2 (entre J7 et J14) Contrôle clinique Résultats des autres tests

Gonococcie non compliquée Recommandations thérapeutiques Une culture est indispensable (+ pharynx et anus chez la femme et l’homosexuel masculin) Cefriaxone : 250 à 500 mg IM dose unique Ou cefixime : 400 mg per os dose unique Contrôle clinique à J7 Contrôle bactériologique si échec clinique En cas d’allergie aux bétalactamines : spectinomycine : 2g IM dose unique Ou ciprofloxacine : 500 mg per os dose unique

Recommandations thérapeutiques infections non compliquées à Chlamydia trachomatis Azithromycine : 1g per os dose unique Ou doxycicline per os : 100 mg x 2 /j pendant 7 jours.