Salon du Medec Céphalées chroniques quotidiennes : diagnostic, prise en charge et prévention Dr Philippe Blanchard, chef de projet HAS Dr Virginie Dousset, responsable de l'Unité de traitement de la douleur chronique, CHU de Bordeaux

Recommandations pour la pratique clinique CCQ Céphalées Chroniques Quotidiennes Diagnostic Rôle de l’abus médicamenteux Prise en charge Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé Septembre 2004 Salon du Medec 2005 – 15 au 18 mars 2005 2

Principes des RPC Propositions développées méthodiquement pour aider les professionnels de santé et le patient à rechercher les soins les plus appropriés dans des circonstances cliniques données Fondements la médecine basée sur les preuves (Evidence-Based Medicine) Analyse et synthèse critiques qui déterminent puis exposent clairement : Ce qui est approprié et n’est pas (n’est plus) approprié Ce qui est démontré et n’est pas démontré Ce qui reste sujet à controverse l’avis des professionnels de santé. Salon du Medec 2005 – 15 au 18 mars 2005 3

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CCQ Céphalées Chroniques Quotidiennes Recommandations pour la pratique clinique CCQ Céphalées Chroniques Quotidiennes Définition & handicap Salon du Medec 2005 – 15 au 18 mars 2005 5

Céphalée de tension épisodique Définition des CCQ Ensemble hétérogène défini par la présence de céphalées plus de 15 jours/mois et plus de 4 heures par jour en l’absence de traitement, depuis plus de 3 mois, sans substratum lésionnel ou symptomatique. Le plus souvent : céphalée initialement épisodique - migraine ou céphalée de tension - qui évolue vers une céphalée chronique, sous l’influence notamment d’un abus médicamenteux et de facteurs psychopathologiques.   CCQ Migraine   Céphalée de tension épisodique ±   ± Abus médicamenteux Facteurs psychopathologiques Facteurs hormonaux Facteurs musculo-squelettiques Salon du Medec 2005 – 15 au 18 mars 2005 6

Altération de la qualité de vie Plus marquée si  un abus médicamenteux existe  la CCQ a des caractéristiques sémiologiques migraineuses Peut être liée  aux facteurs psychopathologiques  aux effets iatrogènes directs de l’abus médicamenteux. Handicap CCQ Supérieur à celui des migraineux, il peut être appréhendé par :  des questions simples (sphère familiale, sociale et professionnelle)  l’agenda des céphalées tenu par le patient. Consommation de soins des patients souffrant de CCQ  Ils consultent plus fréquemment que les patients migraineux (psychiatres et les ophtalmologistes) grade C  et consomment 6 fois plus de médiaments (antalgiques) Salon du Medec 2005 – 15 au 18 mars 2005 7

Diagnostic La 1ère consultation permet de : analyser la céphalée initiale et la céphalée actuelle, rechercher un abus médicamenteux, évaluer les facteurs psychopathologiques et le retentissement de la CCQ. demander au patient de tenir un agenda de ses céphalées : date de survenue, durée, médicaments utilisés. Il permet de confirmer le diagnostic de CCQ dès la consultation suivante. Diagnostic positif - la céphalée doit : être présente plus de 15 jours/mois évoluer depuis plus de 3 mois avoir une durée quotidienne supérieure à 4 heures sans traitement 3 tableaux cliniques sont possibles : Les céphalées ont les caractéristiques sémiologiques de la migraine Les céphalées ont les caractéristiques de céphalées de tension Fond céphalalgique permanent + crises d ’allure migraineuse Salon du Medec 2005 – 15 au 18 mars 2005 8

La CCQ est un diagnostic d’interrogatoire. Un examen général et neurologique, et éventuellement des examens complémentaires, sont cependant nécessaires pour éliminer une céphalée symptomatique. Des investigations complémentaires s’imposent si : apparition depuis moins d’un an anomalie à l’examen neurologique ou général imagerie encéphalique : IRM, à défaut TDM cérébral recherche d’un syndrome inflammatoire biologique, selon le contexte clinique Salon du Medec 2005 – 15 au 18 mars 2005 9

CCQ Céphalées Chroniques Quotidiennes Recommandations pour la pratique clinique CCQ Céphalées Chroniques Quotidiennes Facteurs associés Abus médicamenteux Facteurs psychopathologiques Autres facteurs Salon du Medec 2005 – 15 au 18 mars 2005 10

Définition : Prise médicamenteuse régulière et > 3 mois plus de L’abus médicamenteux Définition : Prise médicamenteuse régulière et > 3 mois plus de 15 jours/mois pour les antalgiques non opioïdes (paracétamol, aspirine, anti-inflammatoires non stéroïdiens - AINS) 10 jours/mois pour les autres traitements de crise (opioïdes, ergotés, triptans, spécialités avec plusieurs principes actifs). Fréquence : 60 à 80% des patients en consultations spécialisées 1/3 des patients en population générale Nature : Tous les traitements de crise paracétamol, la caféine, la codéine (associations) ; triptans antalgiques en vente libre Autres abus associés (hypnotiques et tranquillisants benzodiazépines) Salon du Medec 2005 – 15 au 18 mars 2005 11

Facteurs psychopathologiques Troubles anxieux et dépressifs À rechercher systématiquement : Les troubles anxieux (1 patient / 2) et dépressifs (1 / 2 ou 1 / 3) Plus si CCQ issues de migraines ou si abus médicamenteux Impact sur le handicap, la qualité de vie, le pronostic Troubles de la personnalité . Le plus souvent névrotiques (2 patients / 3) (consultation spécialisés) Événements de vie Ils sont souvent à l’origine de l’évolution vers la CCQ. Salon du Medec 2005 – 15 au 18 mars 2005 (chiffres: en consultations spécialisées) 12

Facteurs psychopathologiques L’addiction perte de contrôle de la consommation et poursuite de la consommation en dépit de la connaissance de ses conséquences néfastes. Addiction facilitée en cas d’abus de caféine (souvent associée aux antalgiques) opioïdes (souvent utilisés par les céphalalgiques) Rechercher une addiction à un autre médicament (en particulier les benzodiazépines) au café, au tabac, à l’alcool, aux drogues. Salon du Medec 2005 – 15 au 18 mars 2005 13

Autres facteurs La ménopause Inconnues : % de migraines ou céphalées de tension s’aggravant à la ménopause Influence de la nature spontanée ou chirurgicale de la ménopause Influence de la prise d’un traitement hormonal substitutif Intrication de facteurs hormonaux et neurologiques, mais aussi psychologiques et culturels Les tensions musculaires Facteur d’entretien possible des CCQ, à rechercher par la palpation (scalp, face, cou..) Si présentes, recherche de facteurs étiologiques : facteurs posturaux (notamment professionnels, ..) facteurs traumatiques dysfonctionnement de l’articulation temporo-mandibulaire, etc. Salon du Medec 2005 – 15 au 18 mars 2005 14

CCQ Céphalées Chroniques Quotidiennes Recommandations pour la pratique clinique CCQ Céphalées Chroniques Quotidiennes Prise en charge En préalable à la prise en charge : Évaluer l’abus médicamenteux éventuel, et le quantifier les facteurs psychopathologiques les facteurs hormonaux les facteurs musculo-squelettiques Salon du Medec 2005 – 15 au 18 mars 2005 15

CCQ avec abus médicamenteux modalités de sevrage La prise en charge des CCQ par abus médicamenteux doit comporter un sevrage Le sevrage peut être ambulatoire ou hospitalier l’hospitalisation est préférable en cas : d’abus multiples et sévères d’abus associé de psychotrope de comorbidité psychiatrique sévère d’environnement familial défavorable prise en charge multidisciplinaire durée de l’hospitalisation ~ 5 à 10 jours Salon du Medec 2005 – 15 au 18 mars 2005 16

Le syndrome de sevrage Il peut comporter : céphalées de rebond troubles digestifs (nausées et/ou vomissements) hyperesthésie sensorielle troubles du sommeil exacerbation de l’anxiété + irritabilité Sévérité et durée du syndrome de sevrage varient en fonction du patient et de la molécule incriminée : plus long si abus d ’antalgique plus court si abus de triptyque

Mesures d’accompagnement Modalités de sevrage Induction du sevrage hospitalier : dès le 1er jour ambulatoire : complet d’emblée ou progressif (10% /semaine) Mesures d’accompagnement Médicamenteuses Elles ne sont pas systématiques (amitriptyline 25 à 100 mg/j - Proposition du GT) Non médicamenteuses Prise en charge de la céphalée de rebond moyens non médicamenteux traitements médicamenteux réservés aux céphalées de rebond d’allure migraineuse particulièrement intenses cf. RPC Anaes pour le traitement de la crise migraineuse (AINS, triptan) période de sevrage prolongée d’autant Salon du Medec 2005 – 15 au 18 mars 2005 18

accompagnement psychothérapeutique nécessaire si facteurs psychopathologiques importants troubles anxieux, dépressifs ou de la personnalité facteurs de stress important 4 types de prise en charge psychothérapeutiques : soutien Entretiens, écoute des difficultés et encouragement bienveillant Toujours utile pendant et après le sevrage Relaxation Prise en charge de type cognitivo-comportementale éducation au problème de l’abus d’antalgiques auto-observation par la tenue d’un agenda relaxation avec ou sans biofeeback gestion du stress gestion de l’utilisation des médicaments Prise en charge de type psychanalytique, dans certains cas. Salon du Medec 2005 – 15 au 18 mars 2005 19

Indispensable : l’agenda ! Modalités de suivi prévention des rechutes de la surconsommation médicamenteuse Indispensable : l’agenda ! Il permet au patient de comptabiliser conjointement les céphalées et les prises médicamenteuses. Rythme du suivi 1ère consultation de suivi : 2 à 6 semaines après sevrage hospitalier, plus vite si sevrage ambulatoire. Ensuite : suivi régulier en consultation, surtout les 6 premiers mois (risque de rechute) possibilité pour le patient de contacter le ou les soignants. Salon du Medec 2005 – 15 au 18 mars 2005 20

Modalités de suivi prévention des rechutes de la surconsommation médicamenteuse Nature du suivi médicamenteux Si maladie migraineuse préexistante, traitement prophylactique antimigraineux débuté à la fin du sevrage. éducation : gestion des crises de migraine. utilisation du traitement des crises : l’ordonnance délivrée à la fin du sevrage doit préciser la nécessité de ne pas dépasser régulièrement 2 jours par semaine avec prises de médicaments, utilisation de moyens non médicamenteux, à privilégier pour les crises légères (vessie de glace, etc…) Salon du Medec 2005 – 15 au 18 mars 2005 21

CCQ Céphalées Chroniques Quotidiennes Recommandations pour la pratique clinique CCQ Céphalées Chroniques Quotidiennes Prévention primaire Identifier et prendre en charge les patients à risque Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé Septembre 2004 - à la demande de SFEMC & ANLLF Salon du Medec 2005 – 15 au 18 mars 2005 22

Prévention primaire des CCQ Identification des patients à risque Augmentation de la fréquence des céphalées Surconsommation de traitements de crise Inefficacité successive de plusieurs traitements prophylactiques de la migraine Facteurs psychopathologiques (événements de vie à forte composante émotionnelle, comorbidité psychiatrique, .. ) Association de céphalées chroniques avec d’autres douleurs chroniques, notamment squelettiques Troubles du sommeil. Salon du Medec 2005 – 15 au 18 mars 2005 23

Prévention primaire des CCQ prise en charge des patients à risque Tout patient souffrant d’une migraine, d’une céphalée de tension ou des 2 doit bénéficier d’une éducation concernant la gestion du traitement de ses crises. L’ordonnance doit préciser la nécessité de ne pas dépasser 2 prises par semaine de façon régulière. Salon du Medec 2005 – 15 au 18 mars 2005 24

CCQ Céphalées Chroniques Quotidiennes Recommandations pour la pratique clinique CCQ Céphalées Chroniques Quotidiennes Chez l’enfant et l’adolescent Salon du Medec 2005 – 15 au 18 mars 2005 25

CCQ chez l’enfant et l’adolescent 40% des motifs de consultation pédiatriques spécialisées dans la prise en charge des céphalées. Les CCQ de novo (début d’emblée sur le mode chronique) sont plus fréquentes chez l’enfant que chez l’adulte. Âge moyen à la prise en charge en structure spécialisée : 12 ans. Maladie migraineuse sous-jacente dans 80% des cas. Abus médicamenteux les plus fréquents : paracétamol (++) AINS spécialités associant plusieurs principes actifs L’abus en caféine sous forme de sodas doit être recherché. Salon du Medec 2005 – 15 au 18 mars 2005 26

CCQ chez l’enfant et l’adolescent prise en charge Sevrage si abus médicamenteux En cas de migraine : instauration d’un traitement de la crise et d’un traitement prophylactique à posologie efficace (cf. les recommandations de l’ANAES sur la migraine chez l ’enfant) Recherche et éviction des facteurs déclenchants des crises de migraine (alimentation, activités sportives, hypoglycémie, etc.) Éducation comportementale pour l’enfant et les parents, sur l’utilisation des traitements de crise Prise en charge psychiatrique ou psychologique, si nécessaire. Salon du Medec 2005 – 15 au 18 mars 2005 27

Recommandations pour la pratique clinique CCQ (Céphalées Chroniques Quotidiennes) : Diagnostic, Rôle de l’Abus Médicamenteux, Prise en Charge Docteur Virginie DOUSSET chargée de projet Docteur Philippe BLANCHARD chef de projet Professeur Gilles GERAUD président du groupe de travail Septembre 2004 Salon du Medec 2005 – 15 au 18 mars 2005 28