FMC DERMATO-PEDIATRIE 8/09/08 V.Viseux, Service de Dermatologie, Amiens

Eczéma (Dermatite) Atopique Physiopathologie : -Rôle possible de mutations du gène de la filaggrine (=protéïne permettant l'agrégation des tonofilaments de kératine; sa protéolyse =>régulation de l'hydratation de la couche cornée+action immunitaire) =>altération de la barrière épidermique+augmentation de la pénétration des atopènes -Atopie = tendance personnelle et/ou familiale à produire des anticorps (Ig E) lors de l’exposition à des allergènes protéiques (acariens, poils ou salive des animaux, pollens, aliments…)

Dermatite Atopique Physiopathologie (2) : -Les cytokines des lymphocytes T contribuent à la réponse inflammatoire dans la DA => Dysrégulation lymphocytaire T : -en phase aigüe : cytokines des TH2 > TH1 -dans la DA chronique : TH1 > TH2

Dermatite Atopique : Prévalence Europe du Nord : prévalence importante, de 12 à 25 % des enfants Prévalence élevée avant l ’âge de 3 ans puis diminue ensuite 2/3 des patients avec DA ont un parent avec DA atteint de DA, d'asthme ou rhinite allergique Un des 2 parents atteint de DA : 50 % de ses enfants avec DA Les 2 parents avec DA : 80 % des enfants avec DA Risque d'asthme à 6 ans : 30 % si antécédents de dermatite atopique (van der Hulst AE et coll. J All Clin Immunol 2007; 120 : 565-9)

Dermatite Atopique Défaut de film hydro-lipidique protecteur = sécheresse cutanée Plaques d ’ECZEMA, rouges, prurigineuses, +/- épaisses, +/- suintement Prurit +++/ troubles du sommeil Notion de chronicité / rechutes Examen clinique complet : recherche de maladies rares parfois associées à une DA

Dermatite Atopique de 3 mois à 6 mois : -lésions symétriques -eczéma des convexités du visage et des membres -respect de la zone médio-faciale -respect de la zone protégée par les couches-culottes -cuir chevelu : peut simuler une dermite séborrhéique De 6 mois à 2 ans : - localisations multiples ; aspect d ’eczéma aigu ou chronique; +/- nummulaire -prurit lésions de grattage

Eczéma atopique

Dermatite Atopique Enfant > 2 ans : -atteinte des plis (cou, coudes, genoux), des zones bastion (mains, poignets, chevilles, mamelons) -évolution par poussées, surtout automne et hiver -lichénification des lésions / sécheresse cutanée majeure/ lésions de prurigo -autres signes mineurs parfois présents (23 critères mineurs de la classification d ’Hanifin et Rajka) -possible asthme allergique dès l ’âge de 3/4 ans et rhinite allergique dès 8/10 ans

Dermatite Atopique Adolescence et âge adulte : -peut être évolutif depuis l’enfance -ou recrudescence après une période variable sans poussées -atteinte des plis, des mamelons, du VISAGE -lichénification /xérose /prurit à la sueur /intolérance à la laine et solvants lipides -facteurs psychologiques  poussées de DA

Dermatite Atopique -score SCORAD = méthode d'évaluation de l'intensité de la DA (importance du prurit, pb sommeil...), utilisé surtout dans les protocoles et les études -une nouvelle classification de la DA, séparant les formes intrinsèques des formes extrinsèques, allergiques (taux élevé des IgE totales et spécifiques)...

Eczéma nummulaire

Dermatite Atopique Complications : - surinfections cutanées bactériennes (staphylocoque ++), virales (herpes ++ syndrome de Kaposi-Juliusberg; molluscum contagiosum), fongiques (rares) -ophtalmologiques : kératoconjonctivite, kératocône, cataracte…=RARE -dermites de contact aux produits locaux -sensibilisation aux allergènes de l ’environnement professionnel

Dermatite Atopique : traitement Lutte contre l ’ inflammation cutanée : Dermocorticoïdes -niveau 3 : Tridésonit ®/ Locapred®, sur le visage ou des lésions étendues peu sévères -niveau 2 : Diprosone®/Nérisone® en cas de résistance aux corticoïdes précédents ou d ’atteinte épaisse et lichénifiée -pommades/crèmes épaisses pour les lésions sèches, fissuraires ou hyperkératosiques

Dermatite Atopique : traitement Lutte contre l ’ inflammation cutanée (2): -crèmes pour tous types de lésions -solutions alcooliques (diprosone lotion) : cuir chevelu -appliquer 1 fois/jour, après le bain du soir -éviter la zone sous les couches -éviter les applications sur le visage après la puberté -éviter les paupières ( cataracte/glaucome) -ne jamais mettre sur la peau saine

Dermatite Atopique : traitement Lutte contre l ’ inflammation cutanée (3): -Nourissons : ne pas dépasser 30 g/mois d ’un corticoïde de niveau 2 et 50g/mois d ’un corticoïde de niveau 3 (effets systémiques des corticoïdes +++) -Unité phalangette : quantité de crème sortie d’un tube de 5 mm sur dernière phalange d’un adulte = surface des deux mains

Dermatite Atopique : traitement Lutte contre l ’ inflammation cutanée (4): Tacrolimus -immunosuppresseur=>complications locales d'une immunosup. -en seconde intention, après échec de la corticothérapie locale bien conduite ou non possible (paupières, siège, zones de peau fine...) -tacrolimus 0,1% = aussi efficace qu'un dermocorticoïde puissant -tacrolimus 0,03% = moins efficace mais mieux toléré -effets à long terme de leur utilisation : risque potentiel carcinogène (cas de lymphomes et cancers cutanés), soulevé par la FDA en 2005, non confirmé sur pls études depuis =>respect des indications

Dermatite Atopique Aux USA : 7,4 M de consultations pour DA entre 1997 et 2004 : -faible prescription de la corticothérapie locale (25% chez les moins de 2 ans) -inhibiteurs de la calcineurine (tacrolimus : 10 % ; pimecrolimus : 13 %) -corticoïdes oraux (17 %) Or, la corticothérapie locale reste le TTT de première ligne de la DA, selon les dernières conférences de consensus américaines (Horii KA et coll. Pediatrics 2007; 120:527-34) Au cours de la DA, adhésion faible aux TTT locaux : -37 enfants, DA faible à modérée; triamcinolone, 2x/jr; non prévenus de l'étude; 3 méthodes d'évaluation, capsules électroniques, pesage des produits utilisés, questionnaire d'adhésion en fin d'étude; adhésion globale : 30 % qui est < à l'adhésion observée au cours des essais cliniques (50 %) J Am Acad Dermatol 2007; 56 : 211-6

Dermatite Atopique : traitement Traitements locaux : Lutte contre la sécheresse : application 2x par jour de crème/pommade/émulsion hydratante; à répéter dans la journée sur les zones exposées, surtout en hiver Lutte contre la surinfection cutanée : --bactérienne : car peut entretenir les poussées d ’eczéma; savons antiseptiques / crèmes antibiotiques (Acide fucidique, mupirocine) --virale : primo-infection herpétique / récurrences ZOVIRAX

Dermatite Atopique : traitement Traitements généraux : -antibiothérapie per os 8 à 10 jours dans les formes très étendues et surinfectées -antihistaminiques sédatifs le soir -probiotiques : intérêt toujours non confirmé

Dermatite Atopique : traitement Vaccinations : à réaliser normalement sauf la vaccine (pustulose varioliforme +++) et sauf BCG en cas de DA évolutive autres traitements généraux (après la puberté) : PUVA ou UVB tlo, adulte : ciclosporine A, interferon gamma, mycophénolate mofétil

Dermatite Atopique : traitement Bains pas trop chauds < 35° (effet dégraissant de l ’eau chaude) huile de bain / extraits d ’avoine dans le bain pains de toilette doux chambre pas trop chauffée ni trop sèche vêtements en cotons au contact direct de la peau prévention de l ’infection herpétique effet bénéfique du soleil : mais attention à la chaleur et l ’hypersudation

Dermatite Atopique : prévention Eviction d'un aliment : -Réalisée dans des cas particuliers, après tests cutanés et concordance avec l' histoire de la maladie (RAST, PRICK tests, atopy patch, test de provocation orale) -Pas d'éviction systématique du lait de vache chez le nourrisson atopique, sauf si échec du traitement bien conduit de l'éczéma => enquête allergologique pour recherche d'allergie vraie aux protéines du lait de vache (4 % des enfants) Diversification alimentaire : - div.alim. retardée souvent conseillée (œufs, poisson, huile d ’arachide, moutarde...), mais pls études récentes montrent que l'introduction retardée après le sixième mois ne prévient pas l'apparition d'une DA -thermalisme

Dermatite Atopique : prévention -Influence de l'exposition aux aéroallergènes (Harris JM et coll. Br J Dermatol 2007; 156 : 698-704) : pas de relation entre l'exposition aux poussières de maison ou aux allergènes de chat et l'apparition de l'eczéma -Pas d'influence de l'utilisation d'antibiotiques dans la première année sur le risque de survenue d'un eczéma.

Dermatite Atopique Sévère : traitement UVB / PUVAthérapie Cyclosporine Azathioprine Mycophenolate mofetil Leflunomide Interferon-gamma Immunoglobulines intraveineuses Anticorps monoclonal anti-IgE (omalizumab) Infliximab, etanercept, efalizumab = traitements du psoriasis sévère, efficaces dans qq cas de DA ; études nécessaires...

Gale Lésions spécifiques : sillons scabieux, vésicules Nodules scabieux = réaction cutanée à l'antigène du sarcopte, svt absence du sarcopte Lésions non spécifiques = eczématisation, lichénification, papules urticariennes Plus on prélève les lésions, plus la sensibilité des prélèvements augmente

Gale

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Gale Contamination de la peau par un acarien Sarcoptes scabei, variété hominis Prurit à recrudescence nocturne, à caractère familial Topographie évocatrice : espaces interdigitaux, coudes, ombilic, fesses, face interne des cuisses, OGE, mamelon et aréole mammaire

Gale : traitement Simultané pour sujets atteints et sujets contacts Linge et literie à désinfecter par lavage 60°C ou aérosol scabécide (A-par) pendant 48 heures Benzoate de benzyl (Ascabiol) : 2 applications de 24H à 24H d’intervalle Ivermectine (Stromectol) : 200 microg/kg, une prise unique, renouveler à 15 jours

Gale Ascabiol : sentations de brûlure, dermite irritative, eczématisation; enfant : en mettre sur le visage Pyréthrinoïdes : Sprégal lotion (esdépallétrine+butoxyde de piperonyle); perméthrine à 5%(résistances++) Ivermectine : très bonne tolérance clinique (ne passe normalement pas la Barrière Hémato-Encéphalique); effets = lyse massive des micro-filaires, dans l'onchocercose Ivermectine : efficacité vraissembbt retardée de 48 heures Ivermectine : CI chez l'enfant de moins de 15 kg, chez la femme enceinte ou alaitante et en cas d'affections du SNC (intégrité de la BHE non garantie, doses élevées)

GALE Gale commune : l'ivermectine est une alternative aux topiques Gale épidémique en institution : distribution large, simultanée, aux sujets contacts et au personnel d'une prise unique d'ivermectine Gale hyperkératosique ou de l'immuno-déprimé : pls applications de scabicide topique+doses multiples d'ivermectine+kératolytique Qq cas d'apparition de vraies résistances à l'ivermectine Prévention de l'apparition de résistances : association systématique d'un TTT topique+systémique?

Gale TTT local ou général ? : le ttt par ivermectine est plus facile à réaliser, ce d'autant plus que le nombre de personnes infectées est important... Voeux des experts de l'AFSSAPS : faire passer les anti- parasitaires locaux au statut de médicament=>en cours (directives européennes)

Pédiculose

Pédiculose Pédiculose de la tête : transmission interhumaine directe Pédiculose corporelle : transmission interhumaine, poux dans les vêtements Phtiriase (poux du pubis, morpion)

Pédiculose : traitement Pédiculose cuir chevelu : --Lotions à base de malathion (Prioderm) : raie par raie pendant 12 heures puis shampoing non traitant. Rinçage à l’eau vinaigrée et peignage A refaire à 8 jours --Décontamination des vêtements et literie : lavage 50°C ou aérosol (A-par) --Traitement de l’entourage non indispensable --Pas d’intérêt pour traitement préventif

Pédiculose : traitement Pédiculose corporelle : Décontamination linge et literie suffisante le plus souvent Phtyriase inguinale : Idem cuir chevelu Penser aux autres infections sexuellement transmissibles

Poux Morbidité : prurit, impétigo, contagiosité Lotions : les plus efficaces (renouveler à 8 jours) Attention aux aérosols : bronchospasme chez les asthmatiques =>CI AFSAPPS Shampoings : peu efficaces Malathion>>permethrine Résistance croissante aux insecticides (=présence de poux vivants, 24hrs après l'application) : à la perméthrine; qq cas, au malathion Lindane : efficace mais + sur le marché (Scabecid) Dernière option : cheveux très courts!

Poux Fièvre des tranchées « urbaine » : endocadite à Bartonella quintana, véhiculée par les poux Idem : typhus épidémique et infections à Borrelia récurrentis

Dermatophytie

Dermatophytie

Dermatophytie

Teigne

Dermatophyties Espèces anthropophiles (transmission interhumaine) pour T. rubrum, T. interdigital Espèces zoophiles : Microsporum canis Espèces géophiles = telluriques Affinité pour la kératine de la couche cornée de la peau, des poils, des cheveux, et des ongles

Dermatophyties Dues à des champignons filamenteux : les dermatophytes 3 genres : Épidermophyton Microsporum Trichophyton

Dermatophyties : traitement Atteinte de la peau glabre : Antifongique local : dérivés imidazolés (Kétoderm, Pévaryl,…), cyclopiroxolamine (Mycoster), terbinafine (Lamisil) Si atteinte étendue, atteinte palmo-plantaire, atteinte ungéale ou pilaire : mettre traitement général (griséofulvine, terbinafine, kétoconazole) Durée : 2 semaines à plusieurs mois

Dermatophytie : traitement Teigne : Traitement local et systémique pendant 6 semaines au moins (jusqu’à guérison complète clinique et mycologique) Eviction scolaire jusqu’à examen microscopique négatif Examen de toute la famille si forme antropophile; traitement de l’animal si agent zoophile

Impétigo Infection cutanée superficielle à streptocoques béta-hémolytiques du groupe A et/ou à staphylocoques dorés Bulle superficielle évoluant rapidement vers une érosion recouverte de croûtes jaunâtres mélicériques. Début souvent péri-orificiel Surtout les enfants Contagieux => éviction scolaire

Impétigo Traitement local Lavage eau et savon Antiseptique (chlorhexidine) ou ATB local (acide fusidique) Traitement général si lésions étendues (10j) Pénicilline M (oxacilline…) Synergistine Acide fusidique

Impétigo Mesures complémentaires : Éviction scolaire Traitement de la fratrie Prélèvement et traitement des gîtes pour l’enfant et toute la famille si récidive Port de sous-vêtements propres Ongles coupés courts

Herpès

Herpès