Diagnostic clinique Reconnaître un érysipèle typique •Placard érythémateux inflammatoire •Fièvre, adénopathie, lymphangite •Début brutal +++

Localisations atypiques

Localisations atypiques

Facteurs de risque de l'érysipèle de jambe Lymphoedème Porte d'entrée Insuffisance veineuse OMI Surpoids Diabète et alccolisme ne sont pas associés à l'érysipèle.

Signes de gravité(1) •Signes locaux (diagnostic +++) -extension rapide -douleurs spontanées intenses -induration de l'oedème -marbrures, cyanose, lividité, nécroses -hypoesthésie cutanée -crépitation, gaz à la radio

DHN/FN

Fasciite nécrosante

Signes de gravité (2) •Signes généraux de sepsis (chirurgie +++) -fièvre (ou hypothermie profonde et choc) -confusion -tachycardie -hypotension artérielle -défaillance multiviscérale -élévation des CPK

Diagnostic clinique Formes intermédiaires •Signes locaux inhabituels -purpura -bulles -douleurs -œdème

Aspects cliniques

Bilan systémique But: évaluer retentissement général et préparer chirurgie (si cellulite nécrosante) •HLP et Sd inflammatoire CPK •Diabète, IRale, bilan pré-op

Bactériologie Hémoccultures : peu sensibles Prélèvements bactériologiques (ex: ponctions sous-cutanés) : inconstant L’attente des résultats ne doit pas retarder la mise en route d’une antibiothérapie Dans les formes typiques, aucun examen bactério n’est nécessaire

Bilan étiologique Bactériologie: les germes en cause •Gram-positifs (80% d’une série de 128 cas documentés) -Streptocoques, et/ou staphylocoques •Gram-négatifs -seuls ou associés -E. coli, Klebsiellapneumoniae, bacille pyocyanique), Pasteurella, Neisseria, X. maltophilia, V. vulnificus, Proteus.... ---->diabète, immunodéprimé, cirrhose •Anaérobies CarratalàJ et al. EurJ Clin MicrobiolInfect Dis 2003;22:151-7

Examens morphologiques La clinique prime !!!!! IRM ---> gravité d'une DHB/fasciite et évaluation pré-opératoire Hyposignal en T1 avec hyper en T2 -abcès Ne doit pas retarder la prise en charge

Erysipèle Critères d’hospitalisation •Initial (concerne 20-50% des érysipèles vus en ville) -sévérité du tableau clinique -co-morbidité(principal facteur d’hospitalisation dans une série de 145 malades) -repos au lit •Secondaire: échec du traitement à domicile

synergistines : pristinamycine : 3 g/j ; ANTIBIOTHERAPIE β-lactamines  pénicilline G injectable (traitement de référence) : 10 à 20 millions d'unités (MU)/j en 4 à 6 perfusions ;  pénicilline V orale (4 à 6 MU/j) ;  pénicilline A : amoxicilline (3 à 4,5 g/j en 3 prises) ; synergistines : pristinamycine : 3 g/j ; clindamycine : 600 à 1 200 mg/j en 3 à 4 prises (effets indésirables digestifs) ; . Si hospitalisation : pénicilline G IV jusqu'à l'apyrexie puis relais per os (pénicilline V, amoxicilline). Durée totale : 10 à 20 jours. Si maintien au domicile : amoxicilline per os (surveillance quotidienne). En cas d'allergie aux β-lactamines : pristinamycine (ou clindamycine).

Repos strict au lit jusqu'à la régression des signes inflammatoires locaux (érythème, œdème, douleur). Un traitement anticoagulant par héparine calcique ou héparine de faible poids moléculaire à doses préventives n'est associé qu'en cas de risque de maladie thromboembolique associé. Les anti-inflammatoires sont déconseillés Traitement d'une porte d'entrée persistante (intertrigo à dermatophytes, ulcère de jambe). Amélioration des troubles circulatoires (bandes à varices, drainage lymphatique manuel).

Complications Locales : 5 à 10% Abcés localisés > drainage chirurgical Récidives Erysipèles récidivants •Définition: > 2 épisodes dans le même territoire •N’importe quel territoire (visage, bras, abdomen, verge, MI) •Svtassociéàporte d’entrée persistante et/ou facteurs favorisants locaux

Traitement des DHBN-FN •TRES GRANDE URGENCE (l’unité de temps est dans certains cas la minute !) Médico-chirurgical

Epidémiologie bactérienne: quels AB Eléments d’orientation •Contexte: morsure (P. multocida), post-op(anaérobies, BGN), diabète, immunodéprimés, cirrhose (BGN), toxicomane IV en région d’endémie (staphmeti-Rcommunautaires), «idiopathique»(strepto!!), origine communautaire ou nosocomial, ... •Site: thorax, cervico-facial, membres •Clinique --->En fait, infections POLYMICROBIENNES dans 60 à90% des cas CarratalàJ et al. EurJ Clin MicrobiolInfect Dis 2003;22:151-7Miller LG et al. NEJM 2005;352:1445-53

Diffusion des AB •Mauvaises conditions locales : inoculum bactérien +++, réaction inflammatoire +++, oedème compressif, micro-thromboses vasculaires, acidose, anaérobiose, nécrose tissulaire, pus… •Pertes sanguines d’AB au cours de la chirurgie •Mauvaises conditions générales: choc septique, Insrénale, hépatique, ….catécholamines… ---> Que reste t’il comme concentration AB libre dans le liquide interstitiel tissulaire où se situent les bactéries ? …

But du traitement AB •En raison de la mauvaise diffusion locale, les objectifs du traitement antibiotique sont: -limiter la progression de l’infection vers les zone saines -limiter la dissémination hématogène -activité mixte aéro-anérobie, cocci Gram + et Gram -

DHBN-FN communautaires (non àrisque de SARM) •pipéra-tazo4g x 4/j + gentamycine 6-8 mg/kg/j + métronidazole500 mg x 3/j (+ clindamycine si Sdtoxinique?) •formes cervicales seulement? amoxicilline-acideclavulanique(2 g x 3/j) + gentamycine ou pénicilline G 30 MU/j (ou amoxicilline10 mg/kg/j) + clindamycine (600 mg x 4/j) Cesari-Giordani JF et al. Réanimation 2003;12:265sSwartzMN. NEJM 2004;350:904-12

DHBN-FN nosocomiales •vancomycine(ou linézolide) + ceftazidime+ amikacine+ métronidazole •vancomycine(ou linézolide) + pipéra-tazoou imipénème+ amikacine(±métronidazole) •+ clindamycine si Sdtoxinique? Cesari-Giordani JF et al. Réanimation 2003;12:265sSwartzMN. NEJM 2004;350:904-12

Intérêt majeur de la chirurgie •Mauvaise diffusion des AB: traitement chirurgical nécessaire +++ -précocité= Pc vital (8/21 vs 2/47, p = 0,0007) -chirurgie lourde:bien poser l'indication chez un malade correctement préparé BiltonBD et al. AmSurg1998;64:397-400

Pronostic •Grave, autour de 20-40% de mortalité, forte morbidité •Plus lié à la précocité du diagnostic et donc du moment de la chirurgie qu’au choix des antibiotiques --->Améliorer la connaissance de la maladie auprès des médecins --->Convaincre le chirurgien d’opérer