LE DON D'ORGANES ET DE TISSUS EN VUE DE GREFFES PRINCIPES ORGANISATION Le don d’organes et de tissus est en France un problème de santé public. Pourquoi ?: manque de greffons , décès de sujets en attente de greffe, l’ampleur de la prise en charge économique de certaines techniques, importation principalement de tissus (cornées des USA), font que nous sommes tous concernés. Déséquilibre entre le nombre de donneurs prélevés et le nombre de malades en attente de greffe; Depuis juillet 2000 le gouvernement en a fait un objectif prioritaire et a débloqué des budgets pour développer les moyens humains et matériels nécessaires à cette organisation.(plan Aubry juilllet 2000 + ARH) PRINCIPES ORGANISATION ALAIN TENAILLON

POURQUOI PARLER DES PRELEVEMENTS ?

AMELIORATION DU RESULTATS DES GREFFES AMELIORATION DE LA SECURITE AMELIORATION DU SUIVI AMELIORATION DE L’IMMUNOSUPPRESSION THERAPEUTIQUE COMME UNE AUTRE ELARGISSEMENT DES INDICATIONS TRAITEMENT AU QUEL ON A DROIT , SANS PREJUGE DU DON LIMITATION :CORPS HUMAIN MEDICAMENT ?

Une amélioration de la survie selon l’année de greffe exemple du poumon pour la survie à un an

DON D’ORGANES ET DE TISSUS LE DONNEUR LOIS LES RECEVEURS EFG COORDINATION

Les premières greffes Miracle de Côme et Damien Intervention de Déjà dans les civilisations les plus anciennes, l’homme avait imaginé des changements dans la morphologie, la structure du corps. Les civilisations égyptiennes ou gréco latines nous ont offert de nombreux exemples de ces métamorphoses: images de dieux, demi-dieux, sirènes ou centaures dans lesquelles on peut voir une préfiguration de la greffe. En réalité il s’agit de pures créations de l’esprit: homme à tête de faucon (dieu Horus), de taureau (le Minautore), de cerf (Actéon). Cependant, de nos jours, ces êtres hybrides de la mythologie ne sont plus relégués dans le domaine de l’imaginaire puisque en 1950 en URSS, Demikhov greffait une deuxième tête à un chien. La photo a été prise deux jours après la greffe. C’est dans les miracles au service de la religion que l’on trouve clairement exprimée la réalisation de la greffe chez l’homme. De tous les miracles, le plus célèbre fut accompli au cours du troisième siècle après J.C. par Saint Côme et Saint Damien qui greffèrent la jambe d’un éthiopien décédé récemment à un homme d’église (Justinien) dont la jambe était rongée par un cancer. Il se réveilla avec une nouvelle jambe d’une couleur différente mais tout à fait fonctionnelle. Aujourd’hui des greffes d’avant-bras ont été réalisées dont deux en France. Miracle de Côme et Damien : Vers l’an 300 après JC, Côme et Damien greffèrent une nuit la jambe d’un « maure » décédé récemment à un homme d’église dont la jambe était rongée par un cancer. Il se réveilla avec une nouvelle jambe d’une autre couleur de peau mais « fonctionnelle ». C’est à l’époque un « miracle ». Aujourd’hui des greffes d’avant bras ont été réalisées dont deux en France. Intervention de Demikhov : Il s’agit de la greffe d’une tête d’un petit chien noir sur le cou d’un grand chien berger. Les deux têtes cohabitent. La photo a été prise deux jours après la greffe Intervention de Demikhov en 1950 en URSS.

DIFFERENTS TYPES DE GREFFES AUTOGREFFE : greffon prélevé chez le receveur ALLOGREFFE : transplantation entre deux individus de la même espèce XENOGREFFE : transplantation entre espèces différentes Autogreffe : cellules souches hématopoïétiques dans le cas de pathologies malignes (leucémie, lymphome ou cancers métastasique resistant aux autre thérapeutiques) remplacer un tissu manquant (déficit immunitaires congénitaux ou aplasies médullaires) reconstituer un tissu détruit par des traitements cellules issues de la moëlle osseuse ou du sang périphérique, sang placentaire

Quels organes peut-on transplanter? POUMONS COEUR FOIE PANCREAS Cœur : cardiomyopathie Poumons : mucoviscidose Cœur/poumons Foie : hépatite fulminante (causes : médicament, virus), maladie génétiques, Rein : insuffisance rénale (diabète, maladie infectieuse, hypertension artérielle, malformation, maladies génétiques…..) Intestin grêle : équipe des Enfants malades (malformation congénitale) Pancréas : diabète intraitable par l’insuline Moelle (considérée comme un organe) : donneur vivant. La moelle osseuse est l’endroit ou se forment les cellules souches hématopoïétiques (globules du sang) INTESTIN REINS

DELAIS AVANT TRANSPLANTATION DES ORGANES Poumons : 4 à 6 h Cœur : 4 à 6 h Foie : 8 à 12 h Intestin : 8 à 10 h Pancréas : 8 à 10 h Rein : 48 h D’ou une organisation la plus juste possible pour réduire les délais autant que faire se peut entre un donneur et un receveur, plus le délai est cours plus le greffon est de bonne qualité.

Quels tissus peut-on greffer ? VALVES CARDIAQUES VAISSEAUX PEAU CORNEE(S) OS Cornées : 90% cornées non inflammatoires (œdème cornéen, malformation, séquelles traumatiques ou infectieuses, 90 à 95% succès) ; 10% cornées hyper vascularisées (50% succès), urgence pour perforation. Peau : grands brûlés, pendant 10 à 20 jours en attente des autogreffes par culture Os (os massif, tête fémorale) : fémur ostéosarcome jeune adulte, évite l’amputation. Cas rare. Tibia Restauration osseuse sur délabrement osseux avec perte de substance (en cas de prothèse de hanche, traumatismes, tumeurs bénignes, comblement ) Tendons Osselets, fascia Valves cardiaques : infection (osler), remplacement de prothèse infectée, enfant ( avantages par rapport aux valves mécaniques ou xénogreffes : absence d’hémolyse, absence de traitement ATC, meilleure résistance à l’infection, longévité supérieure) Vaisseaux : artères (infection de prothèses, revascularisation distale) ; veines (revascularisation distale, accès vasculaire pour dialyse, maladie de Lapeyronie) MAIN(S) VISAGE VISAGE

Qui peut donner ses organes ? LE DONNEUR ? Qui peut donner ses organes ? Donneur vivant Donneur décédé Cœur arrêté Cœur battant ( mort encéphalique)

Attention le don d’organes est différent du don du corps à la science : démarche positive de son vivant menée auprès de la faculté de médecine paiement d’une somme forfaitaire le corps n’est pas rendu à la famille 64

ORGANISATION DE LA COLLECTE D’ORGANES de SUJET DCD OBJECTIFS: EXHAUSTIVITE DU RECENSEMENT DES MORTS ENCEPHALIQUES ou à CŒUR ARRETE OPTIMISATION DE L’ACCEPTATION DU DON OPTIMISATION DE LA QUALITE DES ORGANES OPTIMISATION DE LA REPARTITION EN TERME EQUITE EFFICIENCE OPTIMISATION DES RESULTATS QUALITE DE EQUIPES CHIURURGICALES SUIVI DES GREFFES

PENURIE D’ORGANE COMMENT Y FAIRE FACE ? MORT ENCEPHALIQUE: CRITERES ELARGIS DONNEURS VIVANTS : UN MESSAGE A DEVELOPPER CŒUR ARRETE : UN NOUVEAU DEFI XENOGREFFE :UN FUTURE PROCHE OU LOINTAIN CELLULES SOUCHES ? ORGANES ARTIFICIELS :UNE PROMESSE LIMITEE PREVENTION : UNVRAI DEFI

Lois de "BIOETHIQUE" Loi n°94-653 du 29 juillet 1994 relative au respect du corps humain (code civil) Loi n°94-654 du 29 juillet 1994 modifiée (code de santé publique) relative au don et à l'utilisation des éléments et produits du corps humain, à l'assistance médicale à la procréation et au diagnostic prénatal. Loi n°2004-800 du 6 août 2004 relative à la bioéthique. Ces lois, élaborées par le gouvernement au début des années 90, suite aux différentes affaires médiatiques, ont été promulguées en 1994 dans le but de restaurer la confiance du public. L’ état devient responsable de toutes les activités de prélèvement et de greffe. Le législateur avait prévu la révision de ces lois 5 ans plus tard soit en 1999. Elle est attendue en fait pour fin 2002 ou début 2003.

Don d’organes anonymat Lois de bioéthique 2004 Respect du corps gratuité volontariat générosité Consentement présumé

Principaux enjeux éthiques (1) Protection du corps humain Protection des mineurs et des adultes protégés Consentement (présumé ou express) Non commercialisation Anonymat donneur/receveur

Principaux enjeux éthiques (2) Protection du corps humain = principes d’intégrité et de non patrimonialité Protection des mineurs et des adultes protégés (une exception: la moelle osseuse et les cellules sous certaines conditions)

Principaux enjeux éthiques (3) Consentement Présumé = l’approche la plus pragmatique Express = implique la mise en place de registres souvent coûteux En pratique = le prélèvement implique généralement la recherche de la volonté du défunt auprès de son entourage

Principaux enjeux éthiques (4) Non commercialisation Non rémunération Élément essentiel pour prévenir le trafic d’organes Le trafic d’organes est un délit pénal puni de sanctions sévères en France et dans la plupart des pays d’Europe A distinguer de la compensation de la perte de revenu ou des frais encourus par le donneur vivant

Principaux enjeux éthiques (5) Anonymat donneur/receveur Règles communes à la plupart des pays, bien que dans certains pays il y ait une possibilité de contact entre la famille d’un donneur et d’un receveur Parfois difficile à préserver dans les cas très médiatisés

Evolution de l’activité de greffe en France Création de l’EfG Ciclosporine L’augmentation importante des greffes dans les années 80 est due à la mise sur le marché de la Ciclosporine, premier traitement « antirejet » efficace. A partir de 1991 on remarque une diminution inquiétante des transplantations due à différentes affaires dans le monde médical (sang contaminé, affaire d’Amiens ………) A partir de 1994 la courbe se stabilise ( mise en place de l’EfG et de l’encadrement réglementaire issu des lois de bioéthique) Depuis 1998 on note une légère reprise de l’activité.

Principales garanties organisationnelles (1) La confiance de la population La transparence et l’équité dans l’accès à la greffe Des rôles clairement identifiés et séparés État et professionnels Prélèvement et greffe Indépendance dans la mise en œuvre de la réglementation

Principales garanties organisationnelles (2) Existence d’une liste nationale d’attente De règles d’attribution De banques de tissus Garanties en terme de qualité et de sécurité

ORGANISATION GLOBALE TROIS GRANDS PROCESSUS LE PRELEVEMENT LA REPARTITION LA TRANSPLANTATION TROIS NIVEAUX DE TRAITEMENT

L’Etablissement français des Greffes Etablissement public administratif de l’Etat, créé par la loi du 18 janvier 1994, placé sous la tutelle du ministère de la santé. Son champ d’action couvrait le domaine des organes des tissus de la moelle osseuse et des cellules 3

Création en MAI 2005 Missions AGENCE DE BIOMEDECINE Avant : organisation des greffes et prélèvements avec « France-transplant » Janvier 1994 : création de l’EFG par l’intermédiaire d’une loi de santé publique qui impose la création d’un établissement public national, donc dépendant de l’état (ministère de la santé). Un établissement national, un établissement par inter-région (inter-région 7 = IDF, Centre, Antilles) La France est répartie en 7 inter-régions. Autres établissements publics : agence française du sang, l’agence du médicament Missions prioritaires: gérer la liste des patients en attente de greffe répartir et attribuer les greffons veiller à la sécurité sanitaire améliorer l’organisation du secteur des tissus évaluer les activités de prélèvement et de greffe, et analyser les résultats des greffes promouvoir la greffe et le don

L’Agence de la biomédecine Etablissement public administratif de l’Etat, créé par la loi du 6 août 2004, placée sous la tutelle du ministère de la santé. Son champ d’action couvre le domaine le prélèvement et la greffe des organes, tissus et cellules l’assistance médicale à la procréation le diagnostic prénatal et génétique la recherche sur l’embryon et les cellules embryonnaires 4

ORGANISATION GLOBALE NIVEAU NATIONAL: AGENCE DE LA BIOMEDECINE DEFINIT LES REGLES DE BONNES PRATIQUES DEFINIT LES REGLES DE REPARTITION DEFINIT LES REGLES DE QUALITE SANITAIRE DEFINIT LES PRINCIPES D’EVALUATION GERE LA LISTE NATIONAL D’ATTENTE GERE LE REGISTRE NATIONAL DE REFUS GERE LA CENTRALISATION DES DONNEES ASSURE LA FORMATION DES PROFESSIONNELS DU PRELEVEMENT

Gestion de la liste nationale d’attente Le SRAN / 1 Gestion de la liste nationale d’attente Inscription sur la LNA médicale par l’équipe médico-chirurgicale administrative par la direction du CH Inscription en urgence ou super urgence après avis des experts -> transparence, égalité d’accès, confiance 48

Gestion du RNR (Registre national des refus) Le SRAN / 3 Gestion du RNR (Registre national des refus) Décret 30 mai 1997 Loi du 29 juillet 1994 : principe du consentement présumé. - Inscription : toute personne âgée de 13 ans au moins, révocable à tout moment - 3 motifs d’opposition au prélèvement : finalité thérapeutique, fins de recherche des causes du décès, autres fins scientifiques - Le RNR est consulté avant tout prélèvement, en temps réel Depuis la création du RNR en 1998 : 58 728 inscriptions 9 000 interrogations < 30 oppositions 50

ORGANISATION GLOBALE NIVEAU INTER-REGIONAL: SERVICES DE REGULATION ET D’APPUI (SRA) ASSURE LA TRANSMISSION DU SIEGE ASSURE UN PARTIE DES FORMATIONS FACILITE L’ORGANISATION HOSPITALIERE DU PRELEVEMENT VALIDE CHAQUE PRELEVEMENT ASSURE LE SUIVI ADMINISTRATIF DE CHAQUE PRELEVEMENT DONT L’ANONYMISATION ASSURE LA REGULATION ET LA DISTIBUTION DES ORGANES EN FONCTION DES REGLES NATIONALES

Organisation territoriale SRA I Nord SRA National !LILLE SRA II Est ! PARIS SRA VII Ile-de-France/Centre/Les Antilles ! NANCY ! RENNES SRA VI Ouest SRA III Centre-Est/La Réunion ! LYON Par SRA :  1 médecin chef de service  1 à 3 médecins adjoints 1 à 4 cadres infirmiers animateurs de réseau 1 secrétariat (3 à 5 secrétaires) 1 astreinte de régulation 24 H/24 ! BORDEAUX SRA IX Sud ! MARSEILLE SRA = Service de Régulation et d’appui

Répartition et attribution des greffons Le SRAN / 2 Répartition et attribution des greffons Priorité nationale (notamment donneurs d’âge pédiatrique) Greffons pour lesquels n’existe pas dans l’IR de receveur adapté Greffons proposés par d’autres organismes européens 49

ORGANISATION GLOBALE NIVEAU HOSPITALIER HOPITAUX AUTORISES AUX PRELEVEMENTS RESEAU DE PRELEVEMENT OBLIGATOIRE POUR LES HOPITAUX NON AUTORISES EQUIPE DE COORDINATION HOSPITALIERE DES PRELEVEMENTS EQUIPE DE REANIMATION, D’URGENCE, DES SAMU…EN CHARGE DES DONNEURS POTENTIELS ET DE LEUR RECENSEMENT

Les apports de la loi de bioéthique du 6 août 2004 Le prélèvement est une activité médicale (L 1235-3 CSP) Le prélèvement et la greffe constituent une priorité nationale (L 1231-1A) Tous les établissements de santé, qu’ils soient autorisés ou non, participent à l’activité de plvt d’organes et de tissus en s’intégrant dans des réseaux de plvt (L 1233-1) 56

Les réseaux Mise en place de réseau de prélévment Maillage du territoire Objectifs Augmenter le recensement Augmenter le nombre et la qualités des prélèvement Mutualisation des moyens humains (astreintes) des moyens matériels

Réseau Ouest Francilien Mantes (78) Nanterre (92) Neuilly (92) Poissy / St Germain (78) Hôpital Foch (92) Hôtel Dieu St Cloud (92) A. Paré (92) Necker Val de Grâce Garches (92) Cochin HEGP St Vincent de Paul Versailles (78) St Joseph Ste Anne PMO Tissus Pas d’autorisation

Encadrement législatif du prélèvement - Décret n° 97-306 du 1er avril 1997 relatif aux conditions d ’autorisation des établissements de santé effectuant des prélèvements d ’organes et de tissus. Obligation : désigner  un médecin coordonnateur  un coordonnateur infirmier 4- Arrêtés portant homologation sur les règles de Bonnes Pratiques relatives : au prélèvement de tissus 01-04-97 au prélèvement d ’organes 27-02-98 Ces différents textes encadrent l’organisation des prélèvements d’organes et de tissus dans les établissements de santé. Le décret du 1er avril 1997 demande aux directeurs des établissements de santé qui veulent participer à l’activité de prélèvements d’organes et (ou) de tissus de déposer une demande d’autorisation.Ces autorisations ont été délivrées pour 5 ans par l’agence régionale d’hospitalisation. En France au 31/12/2000 il y avait 162 établissements autorisés aux prélèvements d’organes et/ou de tissus. Fin 2000 il y avait encore 18 départements qui n’avaient aucun centre autorisé (par absence de demande d’autorisation) et 19 départements ayant au moins un centre autorisé mais aucune activité de prélèvement. (cf Rapport annuel EfG 2000 page 53). Depuis 1997 (tissus) et 1998 (organes), les missions de tous les intervenants lors d’un prélèvement d’organes ou de tissus sont clairement explicitées dans les arrêtés relatifs aux bonnes pratiques de prélèvement.

Médecin coordonnateur Désigné par le Directeur de l ’hôpital après avis de l ’instance médicale consultative. Identifier un ou plusieurs médecins préleveurs ; Organiser l’activité de prélèvement dans le respect des procédures : règles de sécurité, règles d ’hygiène, traçabilité, conditions de travail, Rédiger le rapport annuel d’activité, Informer et former le personnel (règles de Bonnes Pratiques), Etre en relation avec tous les partenaires impliqués dans l ’activité de prélèvement. Selon l’arrêté du 27021998 relatif aux règles de bonnes pratiques de prélèvement d’organes.

L’infirmier coordinateur Circulaire ministérielle n° 144 (mars 1986) Décret n° 97-306 du 1er avril 1997 relatif aux conditions d ’autorisation des établissements de santé effectuant des prélèvements d ’organes et de tissus. Obligation : Désigner un médecin coordinateur un infirmier coordinateur Arrêtés portant homologation sur les règles de Bonnes Pratiques relatives :  au prélèvement de tissus 01-04-97  au prélèvement d ’organes 27-02-98 Décret n° 2002-194 du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier Articles 9 et 14 1986: une circulaire du ministre de la santé, recommande aux directeurs des hôpitaux ayant une activité de transplantation, de nommer des infirmiers coordonnateurs dans le but d’améliorer le déroulement du prélèvement à la greffe et d’assurer une meilleure prise en charge des familles. Décret de compétence Article 9 : l’infirmier participe à la mise en œuvre par le médecin des techniques suivantes…. : activité en équipes pluridisciplinaire, de transplantation d’organes et de greffe de tissus Article 14 du 11 février 2002: Selon le secteur d’activité ou il exerce, y compris dans le cadre des réseaux de soins,…….. l’infirmier propose des actions, les organise ou y participe dans les domaines suivants……: participations à des actions de santé publique………………

EQUIPE DE COORDINATION DONNEUR FACILITER LE TRAVAIL DE LA REA: PRISE EN CHARGE ADMINISTRATIVE CONTRÔLE DE TOUS LES ELEMENTS: DIAGNOSTIC CLINIQUE ET PARACLINIQUE, DECLARATION DE DC… OBTENIR LE RECUEIL DE LA NON OPPOSITION RELATION AVEC LE SRA ASSURER LE MAXIMUM DE PRELEVEMENT D’ORGANES CONSEILS DE REANIMATION POUR LE DONNEUR CONTRÔLE DE LA QUALITE DE L’EVALUATION DES ORGANES CONTRÔLE DE LA SECURITE SANITAIRE

EQUIPE DE COORDINATION PRELEVEMENT ORGANISATION DU TRANSFERT VERS LE CENTRE PRELEVEUR ORGANISATION DE LA PRISE EN CHARGE AU BLOC OPERATOIRE CONTRÔLE DU CONDITIONNEMENT DES ORGANES ORGANISATION DU TRANSFERT DES EQUIPES ET DES ORGANES TRANSMISSIONS DE TOUTES LES INFORMATIONS VIA LE SRA RESTITUTION DU CORPS ET AIDE A LA FAMILLE TRACABILITE ET ARCHIVAGE

Coordinateur Hospitalier Service de Régulation et d ’Appui de l’Etablissement français des Greffes Régulateur Médecin Coordonnateur Inter-Régional Service de Réanimation du Centre Hospitalier Médecin réanimateur Infirmiers (ères) et cadres infirmiers Laboratoires examens biologiques sang + urine permettant d’apprécier la qualité des organes examens biologiques de sécurité sanitaire Direction de l’établissement de santé Registre des refus Autorités de police ou de gendarmerie Coordinateur Hospitalier Autorités judiciaires Procureur Médecin légiste Service d’Imagerie Médicale échographie, scanner radiographie État Civil Place du coordinateur infirmier et des différents intervenants lors d’un prélèvement d’organes et de tissus. Le coordinateur est le pivot autour duquel le prélèvement se déroule. L’organisation pratique d’un prélèvement et les missions de l’infirmier coordinateur doivent être développées dans les modules optionnels. Service d’anatomo-pathologie chambre mortuaire Famille du donneur Bloc opératoire : médecin anesthésiste chirurgien i.b.o.d.e aide soignant Banques de Tissus Equipes Chirurgicales de prélèvement et de transplantation

LE CHOIX DU DONNEUR Donneur vivant Donneur décédé Cœur arrêté Cœur battant ( mort encéphalique)

Pourquoi développer la greffe de donneur vivant? Meilleure méthode de greffe pour certains malades Meilleurs résultats (rein) Meilleures conditions d’organisation

Evolution de l’activité de greffe de rein en France

Evolution de la greffe de rein à partir de donneur vivant

Activité de transplantation rénale et proportion de donneurs vivants en Europe en 2004 2,8% Espagne Autriche 9, 8% Suisse 31,6% Suisse 36 28,6% Portugal 6,6% Portugal 35,7 2,8% Pays Bas 37,1% Norvège 35,8% France 6,8% Suède 38,1% Gde Bretagne 24,3% Allemagne 19,7% Italie 7,1%

Evolution de la greffe de foie à partir de donneur vivant

Atteinte au principe de bienfaisance Intervention sans bénéfice direct pour donneur Intervention sur un sujet sain Atteinte à son intégrité corporelle Morbidité/mortalité selon le type de prélèvement

«Garde-fous»

LOI BIOETHIQUE de 2004 – Rappel

LOI BIOETHIQUE de 2004 – Rappel Article L 1231 – 1 (suite) : « Par dérogation, peuvent être autorisés à se prêter à un prélèvement d’organe dans l’intérêt thérapeutique direct d’un receveur : Son conjoint Ses frères ou sœurs Ses fils ou filles Ses grands parents Ses oncles ou tantes Ses cousins germains ou cousines germaines Le conjoint de son père ou de sa mère Toute personne apportant la preuve d’une vie commune d’au moins deux ans avec le receveur.

LOI BIOETHIQUE de 2004 – Rappel Article L 1231 – 1 (suite) : « Le donneur préalablement informé par le comité d’experts doit exprimer son consentement devant le président du TGI… » Le magistrat doit s’assurer que : Le consentement est libre et éclairé Le don est conforme aux conditions prévues (lien de parenté) « En cas d’urgence vitale, le consentement est recueilli, par tout moyen, par le Procureur de la République ». Le consentement est révocable sans forme et à tout moment

LOI BIOETHIQUE de 2004 – Rappel Article L 1231 – 1 (suite) :  Le Comité d’Experts donne une autorisation de prélèvement postérieurement à l’expression du consentement Lorsque le magistrat l’estime nécessaire, les prélèvements sur le père ou la mère du receveur peuvent être également soumis à autorisation du Comité d’Experts, sauf en cas d’urgence vitale

Pratiques se développant dans les pays «développés» Extension DV non apparenté Dons « croisés » entre couples donneurs/receveurs «Pools» de donneurs/receveurs Rémunération «officielle» du don ? «Tourisme» vers des pays en développement DISCUSSION REVISION DE LA LOI DE BIOETHIQUE

CŒUR ARRETE

QU’APPELLE-T-ON DONNEUR A CŒUR ARRETE ? UN SUJET DECEDE DONT, PAR DEFINITION ET MALGRE LA REANIMATION, LE CŒUR NE BAT PAS AU MOMENT DE LA CONSTATATION DU DECES, CONTRAIREMENT AU SUJET EN ETAT DE MORT ENCEPHALIQUE DONT LE CŒUR BAT ENCORE, DU FAIT DE LA REANIMATION, AU MOMENT DE LA CONSTATATION DU DECES ET QUI EST DONC DIT A CŒUR BATTANT

Y A T IL PLUSIEURS MORTS ?

MORT Cessation irreversible de toutes les fonctions des structures neurologiques intracraniennes (hémisphères et tronc cérébral) MORT CARDIAQUE MORT CÉRÉBRALE Critères cardiorespiratoires Diagnostique de mort par Critères neurologiques

“Il y a donc plusieurs façons de mourir mais une seule d’etre mort”

Physiopathologie de la mort encéphalique La mort encéphalique est secondaire à un arrêt de la circulation cérébrale consécutif à deux mécanismes principaux : Augmentation de la pression intra crânienne qui va dépasser la pression artérielle moyenne. Interruption de la circulation cérébrale par occlusion, compression ou arrêt circulatoire.

Diagnostic de la mort encéphalique : le cadre juridique Décret en Conseil d’Etat : 2 Décembre 1996 Arrêté au JO : 4 Décembre 1996 Circulaire au JO : 4 Décembre 1996

DECRET SUR LA MORT DU 2:12:1996 LA MORT PAR ARRET CARDIAQUE ET RESPIRATOIRE PERSISTANT REPOSE SUR: UNE ABSENCE TOTALE DE CONSCIENCE ET D’ACTIVITE MOTRICE UNE ABOLITION DES REFLEXES DU TRONC CEREBRAL  UNE ABSENCE DE VENTILATION SPONTANNEE AUCUN CRITERE HEMODYNAMIQUE OU CARDIAQUE

POURQUOI PAS PLUS TOT ? BASE ANNEES 70 DIFFICULTE DE MISE EN ŒUVRE / MORT ENCEPHALIQUE MOINS BON RESULTATS RISQUES SANITAIRES LOIS DE BIOETHIQUE DE 1994 ET 2004 ARRET DE CES DONNEURS

POURQUOI UN RETOUR EN ARRIERE ? PENURIE LIMITE DU NOMBRE DE ME SECURITE SANITAIRE PLUS FIABLE ET RAPIDE CHANGEMENT DES TECHNIQUES AMELIORATION DES RESULTATS A L’ETRANGER COORDINATIONS PLUS STRUCTUREES

EST-CE A NOUVEAU POSSIBLE ? OUI CAR: DECRET DU 2 AOUT 2005 ARRETE ORGANE : REINS ET FOIE ARRETE TISSUS : PEAU , CORNEES , OS , TISSUS MOU DE L’APPAREIL LOCOMOTEUR , VALVES CARDIAQUES , ARTERES ET VEINES SOUS CONTRÔLE TOTAL DE L’AGENCE COMITE DE PILOTAGE PROTOCOLES CONVENTION SUIVI

Ce qui a permis ces améliorations Une meilleure sélection des donneurs et des receveurs Le respect de délais d ’ischémie chaude et froide Certaines innovations thérapeutiques

Durées d’ischémies tolérées Durée d’ischémie chaude La durée d’asystolie complète sans massage cardiaque et ventilation (connaissance de l’heure de l ’arrêt) doit être inférieure à 30 minutes . Le temps entre le début de l’arrêt cardiaque, son traitement , la «  période d’observation», le transfert avec reprise des manoeuvres et la mise en place des moyens de préservation des organes doit être inférieur à 120 min. Le temps entre le début des manœuvres de préservation des organes et le prélèvement doit être<180min L’utilisation d’une « machine à masser »  est conseillée pour optimiser la qualité du massage cardiaque Durée d’ischémie froide inférieure à 18 h

Les innovations thérapeutiques La machine à masser La thrombolyse La circulation extracorporelle normothermique L ’utilisation des liquides de perfusion de 4ème génération La machine à perfusion pulsatile ou continue Les tests de viabilité

Les techniques considérées désormais de référence pour une meilleure survie des organes greffés Soit le refroidissement des organes par perfusion in-situ grâce à une sonde de Gillot plus ou moins associé à un lavage glacé péritonéal, Soit la mise en place d’une circulation extra-corporelle hypo ou normothermique Suivi par la perfusion pulsatile ou continue par machine

SITES PILOTES VOLONTAIRES REMPLISSANT LES CONDITIONS DU PROTOCOLE AUTORISATION DE PRELEVEMENT SERVICE MEDICO-CHIRURGICAL DE GREFFE RENALE PROTOCOLE D’ORGANISATION MULTIDISCIPLINAIRE FORMATION INFORMATION SUR LE SITE ACCORD DU SAMU DISPOSANT DU MATERIEL INDISPENSABLE SIGNATURE D’UNE CONVENTION AVEC L’AGENCE

BORDEAUX MARSEILLE ANGERS NANCY STRASBOURG LYON PARIS SAINT LOUIS PARIS PITIE SALPETRIERE PARIS BICETRE DIJON ? LILLE ?

Diagnostic de la mort à cœur arrêté L’inefficacité des manœuvres après 30 mn de massage et de réanimation cardio-respiratoire réalisée dans des conditions optimales. La constatation d’un arrêt cardiaque, irréversible enregistré pendant 5 mn après l’arrêt des manœuvres. Signature du procès verbal du décès par le médecin qui a pris en charge le patient pour les manœuvres de ressuscitation Lorsque le décès est constaté et signé (par deux médecins), le MCE et la VA sont repris afin de procéder à la montée du cathéter à double ballonnet triple lumière ou la CEC

« Consentement éclairé » Problème éthique posé par la transplantation d ’un greffon « marginal" Notice d’information datée et signée Présentée lors de la consultation pré-greffe Informations sur les résultats, les risques de reprise différée et de non fonction primaire du greffon Toujours candidat pour un greffon issu d’un donneur à cœur battant

EN PRATIQUE QUELS DONNEURS POTENTIELS ?

PROTOCOLE REIN: QUEL TYPE ? CATEGORIES DE MAASTRICHT: I MORT A L’ARRIVEE NON CONTROLE II ECHEC DE LA RESUSCITATION III ARRET DE SOINS IV ARRET CARDIAQUE SUR MORT ENCEPHALIQUE

Sélection des donneurs Limiter l’âge à 55 ans Absence de facteurs de risque (HTA, diabète,sepsis etc.) Éliminer les décès par accidents vasculaires ischémiques AVP,Trauma non AVP, Suicides Mort subite du sujet jeune

Impact du prélèvement à cœur arrêté Mizutani, Transplantation, 2 001

Impact du prélèvement à cœur arrêté Analyse du registre UNOS Cho YW et al, NEJM, 1998

EN PRATIQUE INTRA HOSPITALIER EXTRA HOPITALIER: SAMU, POMPIERS PROTOCOLE DE PRISE EN CHARGE SIGNATURE DU DECES A L’HOPITAL SECURITE SANITAIRE HABITUELLE

CONDITIONS STRICTES ARRET SANS RESSUSCITATION < 30 MIN DUREE TOTALE DES MANŒUVRES AVANT MISE EN ŒUVRE DES TECHNIQUE CORPORELLES DE PRESERVATION DES ORGANES < 120 MIN RESSUSCITATION CONSTAT DE MORT REPRISE DES MANŒUVRE POUR PROTECTION DUREE DES TECHNIQUES CORPORELLE DE PRESERVATION < 4 H TOTAL < 7H

PROCEDURE 90 ‘ 30 ‘ ‘ 120 ‘

PROCEDURE ... When a patient dies in the street or at home from sudden or unexpected death, and after the diagnosis of irreversible cardiac arrest, he or she is considered as a potential donor if ... When a patient dies in the street or at home from sudden or unexpected death, and after the diagnosis of irreversible cardiac arrest,

SELECTION CRITERIA 15´ Arrival before h

SELECTION CRITERIA 18 years 55 years AGE ( 18 - 55 years) h a

SELECTION CRITERIA h a No-risk factors.

No abdominal or thoracic trauma SELECTION CRITERIA No abdominal or thoracic trauma h a

SELECTION CRITERIA h a Sudden cardiac death

SELECTION CRITERIA CET h a

SELECTION CRITERIA 90'

Transplant Coordinator PROCEDURE Código Específico Potential Donor Transplant Coordinator

Ambulance Maintenance PROCEDURE Ambulance Maintenance h MASSAGE RESPIRATION LIQUIDS

PROCEDURE POLICE ESCORT

PROCEDURE I.C.U. E. R. Security 1 Surgeon 1 Surgery R. 2 Nurses 1 Nurse assistant 1 OR attendant

SONDE DOUBLE BALLONNET ET TRIPLE LUMIERE SONDE DE GILLOT

Pose du cathéter à double ballonnet triple lumière ou sonde de Gillot

Cardiopulmonary by-pass PROCEDURE Preservation manoeuvers Cardiopulmonary by-pass

PROCEDURE

Partial by-pass

PROCEDURE

PROCEDURE

PROCEDURE 180-240 ‘ Preservation manoeuvers

PROCEDURE

COMMENT ASSURER LA REUSSITE ? CRITERES PRECEDENTS PERFUSION DES REIN POST PRELEVEMENT TESTS DE VIABILITES REDUCTION DE L’ISCHEMIE FROIDE: SELECTION DE RECEVEUR SANS CROSSMATCH ATTRIBUTION LOCALE SANS PRIORITE GREFFE RAPIDE EN URGENCE IMMUNOSUPPRESSION PARTICULIERE

PROTEGER ET CONTROLER LES REINS AVANT : 55% DGF APRES : 8% DGF

Phases in NHBK programme Saint Georges Hospital 88-93 (63%) No selection criteria A & E Ward ICU Hospice 94-2000 (80%) Selection criteria A & E ICU Viability Delayed Graft Function 2001 (93%) Selection criteria ICU Machine perfusion Delayed Graft Function

CŒUR ARRETE ET ETHIQUE DEBAT SUR LA MORT ABORD DES PROCHES TECHNIQUES DE PRESERVATION ET CONSENTEMENT REPARTITION DES ORGANES CONSENTEMENT DU RECEVEUR COUT DE LA PROCEDURE

DEBAT SUR LA MORT DEBAT VOLE EN FRANCE : « ON MEURT PAR CIRCULAIRE PUIS PAR DECRET ,QUAND AURA-T-ON DROIT A UNE LOI AVEC UN DEBAT PUBLIC ? » QUEL EST L’INSTANT DE LA MORT ? BIOLOGIQUEMENT, LA MORT EST UN PROCESSUS PROGRESSIF JURIDIQUEMENT , LA MORT EST UN FAIT A UN MOMENT DONNE MEDICALEMENT, LA MORT EST UN DIAGNOSTIC ETHIQUEMENT OU PHYLOSOPHIQUEMENT LA MORT EST UN CONCEPT QUI DEPEND DE CHAQUE SOCIETE

DEBAT SUR LA MORT EN THEORIE LA MORT CARDIAQUE N’EXISTE PAS NOMBREUSES TECHNIQUES DE REANIMATION EN PRATIQUE ENVIRON 500000 DECES SONT DECLARES CHAQUE ANNEE SUR CRITERES HEMODYNAMIQUES C’EST DONC AU CLINICIEN DE DETERMINER EN FONCTION DES CRITERES ACTUELS S’IL DOIT ARRETER OU NON LA RESSUSCITATION DES LORS IL FAUT SAVOIR PENSER AU PRELEVEMENT

PRESERVATION ET CONSENTEMENT ? ART.R.1232-4-3. « Il est mis fin aux mesures médicales prises avant le prélèvement pour assurer la conservation des organes d’une personne dont la mort a été dûment constatée s’il apparaît, au vue du témoignage des proches de cette personne recueilli en application de l’article L 1232-1, qu’elle avait manifesté de son vivant une opposition au don d’organe »

ABORD DES PROCHES MEME PRINCIPE QUE POUR ME TEMPS PLUS LIMITE METHODES DE PRESERVATION EN THEORIE PLUS FACILE : DECES EVIDENT PROBLEME : ARRET EN PRESENCE DES PROCHES QUEL ATTITUDE? EXPERIENCE LIMITEE ; ADAPTATION PROGRESSIVE

REPARTITION DES ORGANES PRIVILEGIE L’EFFICACITE A L’EQUITE FAVORISE LES RECEVEURS FACILES A GREFFER FAVORISE LES CENTRES AUTORISES DONC AVEC BEAUCOUP DE MOYENS DIMINUE LA LISTE D’ATTENTE EVOLUTION PERMETTRA DE S’ADAPTER

CONSENTEMENT DU RECEVEUR OBLIGATOIRE DANS CE CONTEXTE ORGANE A CRITERE ELARGI ? QUID DES AUTRES ORGANES A CRITERE ELARGIS DIFFERENCE ENTRE PAYS

COUT DE LA PROCEDURE L’INVESTISSEMENT HUMAIN ET MATERIEL COUT ELEVE (COMPENSE POUR LES EQUIPES QUELLES CONSEQUENCE POUR LA NATION? EN CE QUI CONCERNE LE REIN LE BENEFICE RESTE LARGEMENT EN FAVEUR DE LA METHODE ET PERMETRA SANS COUT SUPPLEMENTAIRE DE PRELEVER LE FOIE

DONNEUR A CŒUR BATTANT EN ETAT DE MORT ENCEPHALIQUE

Cadre juridique du diagnostic de la mort encéphalique Signes cliniques de la mort encéphalique : Absence totale de conscience et d’activité motrice spontanée. Abolition de tous les réflexes du tronc cérébral. Absence totale de ventilation spontanée vérifiée par une épreuve d’hypercapnie. Le diagnostic clinique est la première étape du diagnostic de la mort encéphalique. Examen clinique réalisé par le réanimateur sur un sujet hémodynamiquement stable, en l’absence d’hypothermie (35°) et de médicaments dépresseurs du système nerveux central ou de curare.

Mort encéphalique Il faut éliminer les pathologies susceptibles de simuler la mort encéphalique : Intoxications : éthylique médicamenteuse Hypothermie Bas débit circulatoire La diagnostic clinique de l’EME n’a de sens qu’en l’absence de circonstances cliniques confondantes.

(4) Cadre juridique du diagnostic de la mort encéphalique Examen para clinique, soit : Deux électroencéphalogrammes nuls et aréactifs effectués à un intervalle d’au moins quatre heures. enregistrement d’au moins 30 minutes. en amplification maximale. Une angiographie attestant de l’arrêt circulatoire cérébral. C’est la deuxième étape du diagnostic de la mort encéphalique. Le terme angiographie permet de pratiquer : artériographie, angiographie numérisée par voie artérielle ou veineuse ou un angioscanner.

CONCEPTS ALTERNATIFS DE MORT ENCEPHALIQUE COMO HEMOS VISTO, LAS NUEVAS DEFINICIONES DE MUERTE SURGEN EN LOS ÚLTIMOS 30 AÑOS, A RAÍZ DEL USO DE LA NUEVA TECNOLOGÍA MÉDICA, PARTICULARMENTE LOS VENTILADORES ARTIFICIALES. EN LA ACTUALIDAD, LOS CRITERIOS DE MUERTE ENCEFÁLICA QUE SE MANEJAN SON DE TRES TIPOS: LA MUERTE DE TODO EL ENCÉFALO, LA MUERTE DEL TRONCO CEREBRAL Y LA MUERTE DE LA NEOCORTEZA CEREBRAL. ESTOS TRES DIFERENTES CRITERIOS SURGEN DE LAS DIVERGENCIAS EN CUANTO A DEFINIR LA PORCIÓN DEL ENCÉFALO QUE DEBE PERDER IRREVERSIBLEMENTE SUS FUNCIONES PARA QUE UNA PERSONA PUEDA DECLARARSE FALLECIDA. ADEMAS, CON EL CONDICIONANTE DE QUE SE TRATA DE OPINIONES DE EXPERTOS, SIENDO IMPOSIBLE PODER DISPONER DE ESTUDIOS QUE ALUMBREN EL CAMINO. VAMOS A ANALIZARLOS DETALLADAMENTE. MORT TRONC CEREBRAL MORT CORTICALE OU CEREBRALE MORT ENCEPHALIQUE GLOBALE

CONCEPTS DE MORT ENCEPHALIQUE TOUT L’ENCEPHALE TRONC CEREBRAL Autriche Brésil Cuba Danemark France Norvège Pérou Portugal Suède Espagne Suisse E.E.U.U. Canada Hollande Argentina Chili Allemagne Italie Turquie Venésuela Royaume-Uni Hongrie Chypre Grèce Taiwan USA

MORT ENCEPHALIQUE VS MORT CÉRÉBRALE CERVEAU ENCEPHALE MESENCEPHALE PROTUBÉRANCE BULBE TRONC CEREBRAL MOELLE EPINIÈRE

CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DE ME Periode d’observation Objectif: Confirmer l’irreversibilité Très variable (2-24 h.), selon avis médical Cette période peut etre reduite si des tests de confirmation sont réalisé On recommande 6 h aprés confirmation clinique

CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DE ME Periode d’observation ENFANTS : prématurés : 3 jours deux premiers mois : 2 jours De 2 mois à un an : 1 jour au dessus de un an : 12 heures comme pour l’adulte ces délais peuvent être réduits en cas d’examens paracliniques de confirmation

PHENOMENES ASSOCIÉS A LA MORT ENCEPHALIQUE INTRACRANIEN MORT ENCEPHALIQUE GLOBALE Arret circulatoire cérébral Absence activité bioélectrique cérébrale PIC > PAM Diminution consommation cérébrale d’oxygen EXTRACRANIEN COMO HEMOS VISTO, LAS NUEVAS DEFINICIONES DE MUERTE SURGEN EN LOS ÚLTIMOS 30 AÑOS, A RAÍZ DEL USO DE LA NUEVA TECNOLOGÍA MÉDICA, PARTICULARMENTE LOS VENTILADORES ARTIFICIALES. EN LA ACTUALIDAD, LOS CRITERIOS DE MUERTE ENCEFÁLICA QUE SE MANEJAN SON DE TRES TIPOS: LA MUERTE DE TODO EL ENCÉFALO, LA MUERTE DEL TRONCO CEREBRAL Y LA MUERTE DE LA NEOCORTEZA CEREBRAL. ESTOS TRES DIFERENTES CRITERIOS SURGEN DE LAS DIVERGENCIAS EN CUANTO A DEFINIR LA PORCIÓN DEL ENCÉFALO QUE DEBE PERDER IRREVERSIBLEMENTE SUS FUNCIONES PARA QUE UNA PERSONA PUEDA DECLARARSE FALLECIDA. ADEMAS, CON EL CONDICIONANTE DE QUE SE TRATA DE OPINIONES DE EXPERTOS, SIENDO IMPOSIBLE PODER DISPONER DE ESTUDIOS QUE ALUMBREN EL CAMINO. VAMOS A ANALIZARLOS DETALLADAMENTE. Perte du contrôle circulatoire Perte du contrôle respiratoire Perte du contrôle thermique Atteintes endocrines et métaboliques

CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DE ME Examens d’imagerie Examens pour évaluer la fonction neuronale: Electroencephalographie (EEG) Potenciels évoqués Examens pour évaluer le flux sanguin cérébral: Artériographie cérébrale conventionnelle Angio-scanner Scintigraphie cérébrale Sonographie Doppler transcranien

ELECTROENCEPHALOGRAPHIE Mort encéphalique Plat Iso-électrique Inactivité électro-cérébrale Silence électro-cérébral

Auditifs du tronc cérébral (PEATC) POTENTIELS ÉVOQUÉS Auditifs du tronc cérébral (PEATC) Normal Mort Encephalique I - Reste seulment onde I

ANGIOGRAPHIE CÉRÉBRALE Mort Encéphalique Vertébrales: le contraste ne doit pas passer au dela du niveau de l’union occipito-atloidienne Carotides communes: le contraste ne doit pas passer au dela du niveau de l’artère ophtalmique l’artère carotide externe et ses branches doivent être clairement opacifiées Conventionnelle (4 axes) / Soustraction digitale

> 1minute 3 sec MORT ENCEPHALIQUE

ANGIOSCANNER NORMAL 25 sec 26 sec 28 sec

28 sec 67 sec Scanner NORMAL MORT ENCEPHALIQUE SCORE = 7

SCINTIGRAPHIE CÉRÉBRALE HMPAO Phase dynamique Phase statique

SCINTIGRAPHIE CÉRÉBRALE HMPAO Phase Statique Normal Mort Encéphalique

SCINTIGRAPHIE CÉRÉBRALE HMPAO Mort Corticale Mort Tronc Cérébrale

SONOGRAPHIE DOPPLER TRANSCRANIEN Fenetres soniques Temporale.- Circulation anterieure (carotides, cérébrale anterieur, moyenne et posterieure) Orbitaire.- Ophtalmique et Syphon carotidien Occipitale.- Circulation posterieure (vertebrales et tronc basilaire)

SONOGRAPHIE DOPPLER TRANSCRANIEN EXEMPLES 2 PIC > TAD Flux en systole 1 Normal ME ME 3 PIC > TAD Velocité de flux nette 0 4 Espigas aisladas Flujo reververante

Après le diagnostic : Entretien avec la famille. Annonce du décès Recueil du témoignage Recueil des antécédents médicaux Signature du procès verbal et du certificat de décès. Interrogation du RNR. Le rôle du coordinateur commence en réanimation en général au moment du diagnostic clinique de mort encéphalique. Ce rôle est détaillé dans le cours n° 4 de troisième année. Soit organisation du prélèvement Soit arrêt des manœuvres de maintien hémodynamique.

et la loi française Comment rechercher la volonté du donneur ? « Consentement présumé » La personne concernée n’a pas fait connaître de son vivant son refus aux prélèvements d’organes et de tissus et Pour un enfant mineur chaque parent doit signer une autorisation écrite Recueil oral de la volonté du défunt majeur auprès de la famille

RELIGIONS Toutes les religions monothéistes se sont positionnées en faveur du don « acte de générosité » Église catholique romaine, protestante (hiérarchie pyramidale, un seul chef) : respect de l’intégrité du corps pas incompatible avec le prélèvement d’organes, n’est pas un obstacle à la résurrection. Orthodoxe : respect de l’intégrité du corps Communauté juive, et musulmane : une grande partie de ces communautés admet le prélèvement dans le but de sauver une vie. Certains courants internes sont opposés au PMO car la résurrection nécessite la préservation du corps entier. En 1978, les rabins français se sont prononcé positivement en faveur du don Rien dans le coran ou l’ancien testament ne parle des prélèvements d’organes, mais on doit tout faire pour sauver une vie, d’ou l’interprétation différente selon les chefs religieux chez les musulmans ou les juifs Il existe toujours la possibilité de transgresser toutes les religions lorsqu’il s’agit de sauver une vie quelque soit le cas. Plusieurs courants dans chacune des 2 religions Bouddhisme : ne pas toucher le corps pendant 3 jours après la mort, ne reconnaît pas la ME hindouisme : réincarnation si le corps est entier

SE POSITIONNER POUR LE DON OU POUR LE REFUS DOIT ÊTRE UN ENGAGEMENT INDIVIDUEL

COMMENT EXPRIMER SA VOLONTE ?  JE REFUSE DE FAIRE DON DE MES ORGANES APRES MA MORT Je peux m’inscrire sur le Registre National des Refus (à partir de 13 ans) J’en ai parlé à mon entourage

COMMENT EXPRIMER SA VOLONTE ?  J’ACCEPTE DE FAIRE DON DE MES ORGANES APRES MA MORT Je possède une carte de donneur J’en ai parlé à mon entourage Je suis mineur mes parents décident pour moi et signent une autorisation officielle 1) J’accepte de donner : Carte de donneur en parler à son entourage (famille ou amis ) 2) je refuse de donner : le RNR : inscription à partir de 13 ans, contre le don pour greffe, l’autopsie ou la recherche scientifique. en parler à son entourage. Pourquoi ? : respect d’un choix personnel pour soi, pas de décision culpabilisante à prendre pour la famille (difficile de donner son accord ou son opposition lorsqu’on n’en a jamais parlé) Respect des lois de bioéthique

Prise en charge du donneur Mise en condition Installation Gestes techniques Bilan Biologiques Imagerie Autres Thérapeutique Optimisation des fonctions des organes vitaux

Bilan biologique (2) Réglementaire Groupe sanguin (2 déterminations) Sérologies Toxiques Prélèvements à visée médico-légale Autres Typage HLA : sang, ganglions Bilan infectieux Hémocultures ECBU Prélèvement pulmonaire Paludisme

Examens complémentaires Réglementaires EEG Angiographie cérébrale Spécifiques Poumons Radiographie, TDM Fibroscopie bronchique Cœur Échographie : ETO versus ETT ? Coronarographie Foie, reins, pancréas Échographie +/- tomodensitométrie

Contre indications absolues au prélèvement Refus du défunt, absence d’identité. Maladies virales telles que : SIDA Rage Tuberculose active évolutive. Encéphalopathie spongiforme subaiguë. Maladie pouvant évoquer une ESS Traitement par hormone hypophysaire extractive Intervention comportant l’utilisation de dure mère Antécédents familiaux d’ESS

Organisation du prélèvement Contact et transmission du dossier donneur à l’Agence de la Biomédecine Régulation par le SRA VII Organisation du bloc en fonction de : la disponibilité du bloc opératoire l’équipe d’anesthésie-réanimation le temps de régulation de l’Agence les différentes équipes chirurgicales C’est chantal Co-animation // dossier donneur standardisé national (utilisé par toutes les CH) dossier conforme répondant aux exigences de la DRASS, AFFSAPS, ANAES.

Au bloc opératoire C’est une urgence chirurgicale Mêmes règles d’asepsie Équipes chirurgicales de "greffe" Restauration tégumentaire ++ Équipes pouvant venir de loin Arrivée des équipes l’une après l’autre Préparation Clampage aortique Départ des équipes l’une après l’autre

Le suivi pour la famille Même après le prélèvement le coordinateur reste un lien pour les familles. Il leur remet ses coordonnées et précise qu’il peut être contacté à la moindre question, le moindre renseignement. La famille peut poursuivre son travail de deuil en ayant des nouvelles des patients greffés en respectant l’anonymat donneur-receveur

STRATEGIE ME AMELIORER LE PRELEVEMENENT (DONNEUR) LE PRELEVEMENT EST UN SOIN RELATIONS ENTRE TOUS LES INTERVENANTS REDUIRE LES CAUSES DE NON PRELEVEMENT - REFUS DES FAMILLES - REFUS DE JUSTICE - CONTRE-INDICATIONS MEDICALES - MAUVAISE PRISE EN CHARGE DU DONNEUR - PROBLEMES LOGISTIQUES

STRATEGIE ME AMELIORER LE PRELEVEMENENT (ORGANES) ELARGIR LES CRITERES DE PRELEVABILITE POUR CHAQUE DONNEUR ETRE LE PLUS LARGE REDUIRE LE TEMPS D’ISCHEMEIE FROIDE DIVERSIFIER L’OFFRE DE RECEVEURS - AGE POUR AGE - BI-GREFFES - DEROGATIONS VIRALES

STRATEGIE GLOBALE FORMATION DES PROFESSIONNELS DU PRELEVEMENT COORDINATIONS : DIPLÔME SPECIFIQUE CHIRURGIENS PRELEVEURS : FORMATION, BONNES PRATIQUES AUGMENTATION DES PROFESSIONNELS COORDINATIONS CHIRURGIENS MISE EN PLACE DE PROCESSUS QUALITE ET EVALUATION

STRATEGIE GLOBALE FORMATION ET MOTIVATION DES PROFESSIONNELS DE LA CHAINE DUPRELEVEMENT EDHEP OU FORMATIONS SPECIFIQUES REANIMATEURS, URGENTISTES, IADE, IBODE… DONOR ACTION ENQUÊTES COMA TECHNIQUES INDIVIDUELLES DE RECENSEMENT INFORMATION DE TOUS LES PERSONNELS HOSPITALIERS JOURNEES D’INFORMATION HOSPITALIERE QUESTIONNAIRES D’INTENTION

STRATEGIE GLOBALE INFORMATION DU GRAND PUBLIC JOURNEE NATIONALE CAMPAGNES CIBLEES LYCEES MINORITES ETHNIQUES OU RELIGIEUSES COLLECTIVITES LOCALES METHODOLOGIE STRICTE AVEC EVALUATION

STRATEGIE GLOBALE FINANCEMENT ADAPTE COORDINATIONS : FORFAIT T2A ( 5 NIVEAUX : 31000 – 484000 E) PRESTATION DE PRELEVEMENT ( 3 NIVEAUX : 7900 – 12000 E ) JOURNEE RECENSEMENT GREFFES : FORFAIT GREFFE ( 6 NIVEAUX : 210000 – 620000 E ) PRESTATION PAR ORGANE ( GHS REIN , FOIE … 648000- 844000 E )

CONCLUSION ORGANISATION LOURDE, COMPLEXE ET LONGUE QUI INTERDIT L’ERREUR POUR LE RECEVEUR; CECI IMPOSE QUE TOUTE LA DEMARCHE SOIT PREPAREE SOUS FORME DE PROCEDURES COMPLETES AVEC FICHE DE VERIFICATION POUR CHAQUE ETAPE ET QUE DES CONTROLES REGULIERS DE LA QUALITE SOIENT REALISES INTERNES ET EXTERNES LA FORMATION EST DONC FONDAMENTALE

QUELQUES DATES 1949 : Loi Laffay (legs testamentaire des yeux) 1951 : Première greffe rénale en France 1968 : Première greffe cardiaque en France 1969 : Création de France-Transplant 1972 : Première greffe hépatique en France 1976 : Loi Caillavet : consentement présumé 1982 : Mise sur le marché de la ciclosporine 1986 : Coordonnateurs locaux (hospitaliers) 1987 : Première greffe pulmonaire en France 1990 : Autorisation des Unités de Transplantation 1994 : Création de l'Etablissement français des Greffes Lois de bioéthique 2004: Création de l’Agence de la biomédecine et loi de bioéthique Loi Laffay: premier texte réglementaire encadrant la greffe en France. A été abrogée. Première greffe rénale avec rein de cadavre humain en 1933 par Voronoy. France -Transplant: Association loi 1901 mise en place à l’initiative des médecins et des chirurgiens impliqués dans la greffe (sous l’égide du professeur Jean Dausset, prix Nobel de médecine en 1980 pour ses travaux sur l’histocompatibilité HLA ), dans le but d’assurer une meilleure attribution des organes. Première greffe du cœur le 3 décembre 1967 par C. Barnard en Afrique du sud. Première greffe hépatique dans le monde: aux USA le 1 mars 1963 chez un enfant : 5 heures de survie. Loi CAILLAVET : l’objectif de cette loi était d’augmenter les prélèvements d’organes. Elle autorisait le prélèvement à but thérapeutique et instituait le consentement présumé. A été abrogée. La découverte (1969) d’un médicament immunosuppresseur très actif: la ciclosporine mise sur le marché en 1982 va nettement améliorer le résultat des transplantations. En 1986, on parle pour la première fois des infirmiers coordinateurs, suite à une circulaire ministérielle qui recommandait aux directeurs des hôpitaux qui réalisaient des greffes, de nommer un infirmier coordinateur, afin d’améliorer l’organisation des prélèvements et de mieux assurer l’accueil des familles. 1990: Mise en place de la carte sanitaire, autorisant certains établissement à transplanter. La création de l’Établissement français des Greffes et le vote des lois de bioéthique de 1994 représente un réel tournant dans l’activité de prélèvement et de greffe puisqu’ils vont permettre la mise en place d’un encadrement réglementaire visant à restaurer la confiance du public