Adressée par son MG aux Urgences pour AEG, chute et diarrhée. Suzette, 87 ans Adressée par son MG aux Urgences pour AEG, chute et diarrhée. Turpie, Am J Cardiol. 2000

Antécédents: HTA non compliquée, traitée par diurétique thiazidique. Troubles mnésiques modérés avec minime altération du jugement depuis plusieurs mois. Pas de bilan. Vit avec son mari. Turpie, Am J Cardiol. 2000

Histoire de la maladie: Diarrhée récente (épidémie de gastro-entérite) Depuis 3 jours: asthénie et DTS Ce matin: retrouvée par son mari incohérente et somnolente. Un hématome sur le visage, mais le mari ne l’a pas vue chuter. Appel du MG qui l’adresse aux Urgences. Turpie, Am J Cardiol. 2000

A l’arrivée aux Urgences TA : 140/65, pouls irrégulier, fréquence moyenne : 145/mn, apyrétique. Patiente agitée, désorientée. Pas de signes de localisation neurologique Râles crépitants aux 2 bases. HGT normal ECG: AC/FA et HVG Radio thorax: cardiomégalie et images alvéolaires péri-hilaires Bio: K+ = 2.5 mmol/l, hémoconcentration TDM crâne: pas d’HSD Signes diagnostiques de deshydratation chez le SA? Turpie, Am J Cardiol. 2000

Pour résumer Confusion mentale Insuffisance cardiaque AC/FA Hypokaliémie Gastro-entérite Déshydratation? Turpie, Am J Cardiol. 2000

Pourquoi la confusion? Vieillissement cérébral Troubles cognitifs probables (Alzheimer débutant ?) Souffrance cérébrale liée à l’hypoxie et au bas débit de l’insuffisance cardiaque +/- traumatisme crânien? Turpie, Am J Cardiol. 2000

Pourquoi l’insuffisance cardiaque congestive? Vieillissement cardiaque (altération remplissage diastolique passif compensée par la systole auriculaire) Cardiopathie hypertensive => majoration des troubles de la fonction diastolique. Passage en AC/FA qui supprime la systole auriculaire Turpie, Am J Cardiol. 2000

Pourquoi l’AC/FA? Vieillissement de l’oreillette Possible altération pariétale OG par retentissement de l’HTA ou maladie rythmique auriculaire Hypokaliémie +/- déshydratation associée Turpie, Am J Cardiol. 2000

Pourquoi l’hypokaliémie? Kalicytie réduite avec l’âge par réduction des apports alimentaires Diurétique thiazidique Gastro-entérite épidémique Turpie, Am J Cardiol. 2000

Traitement Correction hypokaliémie, réhydratation Anticoagulation efficace Bradycardisant, Amiodarone? Discuter l’amiodarone, ACFA recente, ECG reference sinusal. Turpie, Am J Cardiol. 2000

Evolution Le ralentissement de la FC suffira à faire céder l’insuffisance cardiaque Retour en RS Régression sur qq jours de la confusion RAD après 10 jours d’hospitalisation en gériatrie Bilan mémoire à prévoir à distance Turpie, Am J Cardiol. 2000

Certains patients âgés sont « fragiles »: coexistence d’une ou plusieurs pathologies avec des composantes psychologiques et/ou sociales. Cet équilibre précaire sur le plan médical, psychologique ou social est facilement rompu. Diminution des capacités de réserve de l'organisme => Moindres possibilités d'adaptation face aux stress => Décompensations fonctionnelles en cascade Turpie, Am J Cardiol. 2000

1 2 3 3 1 Vieillissement physiologique 2 Maladie chronique Fonction D’organe X 1 Vieillissement physiologique 2 Maladie chronique 1 3 Maladie aiguë 100% 2 3 3 Seuil «d’insuffisance »  Age 1OO ans J.B. Bouchon, 1+2+3 ou comment tenter d’être efficace en gériatrie, Rev Prat 1984, 34:888 Turpie, Am J Cardiol. 2000

Fragilité d’une personne âgée : risque de déséquilibre entre les éléments somatiques, psychiques et sociaux, provoqué par une agression même minime. En pratique, elle se manifeste et s’évalue par l’apparition de troubles cognitifs, comportementaux et sensoriels, de poly pathologies, de poly médications et par l’accroissement des besoins d’aide dans la vie quotidienne. La fragilité peut être patente ou latente. Turpie, Am J Cardiol. 2000

Patient gériatrique: patient âgé poly pathologique ou très âgé présentant un fort risque de dépendance physique ou sociale et ne relevant pas d’un service de spécialité (circulaire DHOS du 18 mars 2002)

Principaux marqueurs de la fragilité Age élevé Troubles de fonctions cognitives Poly médication Dépression Malnutrition protéino-énergétique Troubles neuro-sensoriels Instabilité posturale Sédentarité Perte d’autonomie pour les AVQ Isolement social et familial Turpie, Am J Cardiol. 2000

Le passage aux urgences doit être l’occasion de rediriger si besoin la PA dans une filière de soins adéquate Conférence de consensus concernant la prise en charge de la Personne Agée aux Urgences.

Prévention et dépistage précoce de la perte d’autonomie fonctionnelle Depuis 20 ans. Etudes nord américaines Dépister précocement les personnes à risque de déclin fonctionnel Evaluation multi factorielle Proposer des interventions ciblées

Prévention de la perte d’autonomie fonctionnelle et passage au SAU (1) 388 patients admis aux Urgences Dépistage par score ISAR Intervention (score ISAR > 2) Evaluation globale brève (Etat de santé, fonctions cognitives, facteurs sociaux) Orienté ou non vers équipe gériatrique Conseil au médecin traitant Réévaluation à 1 mois et 4 mois (téléphone) RR 0.53 [0.31-0.91] In Mc Cusker, JAGS 2001

Get up and go test Le patient se lève d’un siège avec accoudoir Marche 3 mètres Fait demi-tour Revient vers la chaise Se rassoit Cotation subjective de 1 à 5 (risque chute ++) Temps pour un sujet normal : 20 secondes Turpie, Am J Cardiol. 2000

ADL (Activities of daily living) Se laver S’habiller Se rendre aux toilettes Se déplacer S’alimenter Etre continent Score de 0 (totalement dépendant) à 6 (totalement autonome) Turpie, Am J Cardiol. 2000

Mini-GDS Vous sentez-vous souvent découragé€ ou triste? Oui = 1, non = 0 Avez-vous le sentiment que votre vie est vide? Oui = 1, non = 0 Etes vous heureux(se) (bien) la plupart du temps? Oui = 0, non = 1 Avez-vous l’impression que votre situation est désespérée? Oui = 1, non = 0 Score ≥ 1 => très forte suspicion de dépression Score = 0 => très forte probabilité d’absence de dépression Turpie, Am J Cardiol. 2000

Score ISAR (identification of senior at risk) Avant cette admission aux urgences, aviez-vous besoin d’aide au domicile? Depuis le début des symptômes qui vous ont amené aux urgences, avez-vous eu besoin de plus d’aide à domicile? Avez-vous été hospitalisé pour 1 ou plusieurs jours ces derniers mois? Dans la vie quotidienne souffrez-vous de problèmes de vue? Dans la vie quotidienne souffrez-vous de problèmes de mémoire? Prenez-vous plus de 3 médicaments par jour? Risque d’évènement indésirable si plus de 2 réponses positives Turpie, Am J Cardiol. 2000

Stratégie diagnostique et d’orientation de la PA de plus de 75 ans quelque soit le motif de recours au SU Turpie, Am J Cardiol. 2000

Hospitalisation pour des motifs médicaux Recueil type de la PA>75 ans avec évaluation simple de l’autonomie: « Get up and go test », ADL, mini GDS,fonctions cognitives et/ou test de dépistage ISAR Personne fragilisée Personne non fragilisée Pas d’hospitalisation Pour des motifs médicaux Hospitalisation pour des motifs médicaux Poursuite de la PEC de façon aspécifique Hospitalisation en médecine spécialisée ou en gériatrie aiguë Signalement à l’AS Réseau de gériatrie Signalement à l’AS Réseau de gériatrie Hospitalisation en gériatrie Sortie avec EGG ultérieure UHCD dans l’attente d’une solution (24h max) Turpie, Am J Cardiol. 2000

Evolution de l’espérance de vie à 60, 75 et 85 ans par sexe age 1990 2000 2010 2020 Masculin 60 75 85 19 9.4 4.9 20.3 10.1 5.2 21.6 10.8 5.6 22.8 11.6 5.9 Féminin 24.2 12 6 25.7 13 6.5 27.1 14 7.1 28.4 14.9 7.6 Turpie, Am J Cardiol. 2000

L'Unité de Médecine Gériatrique Aiguë une structure adaptée à l'hospitalisation des personnes âgées dépendantes Turpie, Am J Cardiol. 2000

L'hospitalisation des malades âgés dépendants La dépendance : un problème de santé publique avec une prévalence et une sévérité qui augmentent avec l'âge Hospitalisation aiguë en cas de maladie aiguë intercurrente, d'aggravation d'une maladie chronique et/ou de rupture des systèmes d'aide Admission par les urgences, le plus souvent Turpie, Am J Cardiol. 2000

L'hospitalisation des malades âgés dépendants Patients particulièrement fragiles exposés aux risques d'une aggravation de la perte d'autonomie, en plus de ceux liés aux maladies en cause, en particulier : - immobilisation - dénutrition désadaptation manque de stimulation - thérapeutiques mal adaptées Réponse du système de soin hospitalier ? Turpie, Am J Cardiol. 2000

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La réadaptation doit être mise en oeuvre dès l'admission Un concept simple : La réadaptation doit être mise en oeuvre dès l'admission La réadaptation ne doit pas être dissociée de la phase diagnostique et thérapeutique Sa mise en oeuvre : L'Unité de Médecine Gériatrique Aiguë Turpie, Am J Cardiol. 2000

Objectifs de l'UMGA Prise en charge habituelle des problèmes médicaux (DG + TT) PLUS Réadaptation précoce de la dépendance Prévention de l'aggravation de la dépendance liée à l'hospitalisation Repérer précocement les situations médicales, psychologiques et sociales qui peuvent géner le retour à domicile ---> recherche de solutions sans perte de temps En cas de nécessité de soins de suite ---> le patient peut rester dans le service dans une unité de rééducation : moins de rupture pour le malade et les équipes Turpie, Am J Cardiol. 2000

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Evaluation d'une UMGA Evaluation d'une UMGA un essai randomisé aux USA ** RR : - 36% 27% Sortie en centre de r é adaptation Placement ˆ 3 mois 5 10 15 20 25 30 % des malades inclus à unit classique UMGA d'après Landefeld , N Engl J Med 1995 Turpie, Am J Cardiol. 2000

L’objectif principal d’une hospitalisation en gériatrie est-il toujours à priori un RAD? C’est le souhait de la plupart des patients Rapport Laroque 1962 « L’hôpital doit pouvoir répondre aux multiples besoins concomitants de ces personnes, adapter son fonctionnement, développer de nouveaux modes de prise en charge et s’organiser pour favoriser le retour à domicile.»Programme de prévention et d'organisation des soins pour les personnes âgées fragiles, 2001. De toute façon, pas assez de structure

La confusion Turpie, Am J Cardiol. 2000

La confusion Un début brutal et une évolution fluctuante + Une difficulté à focaliser l’attention +/- une pensée désorganisée +/- un niveau de conscience altéré Turpie, Am J Cardiol. 2000

Causes possibles d’état confusionnel (1) Infections Cardiopathie (IC, IdM, Tb rythme, conduction, EP…) Maladies cérébrales (HSD, AVC, état de mal infra-clinique…) Troubles métaboliques (hypoxie, dyskaliémie, hypoNa, hypercalcémie…) Traumatismes Post-chirurgie Evènements indésirables (deuil, déménagement, hospitalisation) Affections somatiques diverses: Fécalome, RAU Turpie, Am J Cardiol. 2000

Causes possibles d’état confusionnel (2): les médicaments Narcotiques Sédatifs-hypnotiques (surtout BZD) Anticholinergiques: tricycliques, neuroleptiques sédatifs, antiparkinsoniens, atropine, scopolamine, antihistaminiques. Antiulcéreux: cimétidine, ranitidine AINS, corticostéroides Antiépileptiques; digitaliques Turpie, Am J Cardiol. 2000

Particularités du sujet âgé Turpie, Am J Cardiol. 2000

Particularités sémiologiques 25% des malades gériatriques ont une présentation modifiée ou masquée Importance des signes généraux Dans la déshydratation, pas de valeur du pli cutané et sensation de soif tardive Température basale plus basse Douleur parfois modeste Pathologie iatrogénique dans 20% des cas Turpie, Am J Cardiol. 2000

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Particularités des examens complémentaires Les seuils de normalité ne varient que légèrement avec l’âge. Certains paramètres sont moins spécifiques (D dimères, paramètres inflammatoires) Pour les patients gériatriques aux Urgences, bilan bio minimum: NFS, Iono, Protidémie, créatinémie, calcémie. Turpie, Am J Cardiol. 2000

Le BNP chez le sujet âgé? Plusieurs cut off <100pg/ml => élimine l’étiologie cardiaque d’une dyspnée McCullough PA, Omland T, Maisel AS. Rev Cardiovasc Med. 2003; 4:72-80. >300pg/ml => étiologie cardiaque plus probable Abasa R, Jourdain P, Sadeg N et al. Ann Biol Clin 2004 ;62 :437-40 >500pg/ml => étiologie cardiaque Maisel AS, McCullough PA. Cardiovasc Med 2003;4:S3-S12 Entre 100 et 500pg/ml => EP, insuffisance rénale, pathologies pulmonaires avec IVD, sepsis.

Prescription chez la personne âgée de plus de 75 ans Le moins possible Demi-vie courte Posologie adaptée à la fonction rénale Formule de Cockroft: Cl creat = (140-age) x poids/ (0.814 x créat) Homme: résultat x 1, femme: résultat x 0.85 Turpie, Am J Cardiol. 2000

Les anti-coagulants Turpie, Am J Cardiol. 2000

Anticoagulation à dose préventive (MEDENOX) Turpie, Am J Cardiol. 2000 Turpie, Am J Cardiol. 2000

Anticoagulation à dose curative Incidence de la MVTE: 1/10 000 avant 40 ans, 1/100 après 75 ans FA: 10% des sujets âgés de + de 80 ans < 65 ans > 75 ans > 75 ans (ATCD AVC, HTA,DIAB) Risque annuel AVC , patient en FA 1% 3,5% 8.1% Risque annuel complic. hémorragiques majeures 1.1% 2.1% Debray, Rev Med Int 2003 Turpie, Am J Cardiol. 2000

Prescription des HBPM à dose curative Pour les patients dont la clairance de la créatinine > 20 ml/MN Dose usuelle Surveillance Anti Xa à J2 puis 1 fois par semaine Pautas E, Rev Med Int 2001 Turpie, Am J Cardiol. 2000

Surdosages en AVK dans une population de patients hospitalisés âgés de plus de 70 ans Enquête prospective sur un an 255 patients sous AVK 59 patients ont eu 1 ou plusieurs surdosages (INR >5) 3 décès 50% des surdosages dans le mois suivant l’initiation traitement 69% des surdosages ont été précédés dans les 10 jours par l’introduction d’un médicament potentialisateur Vit K dans 19% des cas seulement Siguret V, Presse Med 2003 Turpie, Am J Cardiol. 2000

Prescription des AVK Evaluer le risque de complications hémorragiques ½ vie longue: Fuindone ou Warfarine INR cible entre 2 et 3 Débuter à une dose proche de la dose moyenne à l’équilibre Risque de surdosage +++ à l’introduction=> surveillance rapprochée INR Attention aux interactions médicamenteuses (amiodarone et anti fongiques + + +) Debray, Rev Med Int 2003 Turpie, Am J Cardiol. 2000

Algorithme de « Charles Foix » 1ère prise = J0: 2 cp (soit 4 mg) à 18h 2ème prise = J1: 2 cp (soit 4 mg) à 18h 3ème prise = J2: 2 cp (soit 4 mg) à 18h 1er INR à J3 au matin INR<1.3 => 5 mg 1.3<INR<1.5 => 4mg 1.5<INR<1.7=> 3 mg 1.7<INR>1.9=> 2 mg 1.9<INR<2.5 => 1 mg INR> 2.5 arrêt jusqu’à INR<2.5 puis reprise à 1mg

Effet du vieillissement sur le système cardio-vasculaire Pression artérielle ⇗ systolique et pulséé Fréq. cardiaque Moindre accélération à l’effort Débit cardiaque Diminution du DC maximum/effort Masse cardiaque HVG concentrique modérée, ⇗ OG Cinétique cardiaque Altération du remplissage ventriculaire passif Compliance artérielle ⇘

Effet du vieillissement sur le système respiratoire Capacité ventilatoire ⇘ PaO2, capacité de diffusion du CO Clairance bronchique mucociliaire

Effet du vieillissement sur le système digestif Sécrétion acide estomac Hypochlorhydrie gastrique Muqueuse gastrique atrophique Transit intestinal ralenti Masse et flux sanguin hépatique diminués

Effet du vieillissement sur le système nerveux Transmission synaptique diminuée Mémoire immédiate et capacités fonctionnelles diminuées Durée du sommeil Diminuée avec modifications qualitatives osmorécepteurs Sensibilité diminuée (⇘soif) Tp de conduction nerveuse des nerfs périphériques allongé Sensibilité proprioceptive altérée Système sympathique ⇗ sécrétion catécholamines mais ⇘ sensibilité des récepteurs β adrénergiques => ⇘ réponse