Système de santé en Angleterre Organisation des soins primaires M.Sznajder staff DIHSP 18 novembre 2008

« Welfare state » « Beveridge »: NHS, citoyenneté, financement par l’impôt; GB, Europe du Nord « Bismark »: travailleurs et ayant droits, financement par cotisations sociales; France, Allemagne; systèmes « mixtes » privé (cabinets,cliniques)/public (hopital, PMI) CMU en France; Medicare et Medicaid aux USA

historique Jusqu’aux 1990s: NHS (contrôle descendant) Réforme Thatcher 1991: autonomisation des hôpitaux, achats de soins aux cabinets médicaux; fundholding (budget global) Travaillistes 1997: abandon fundholding; réseaux de cabinets, PCTs (organisation loco-régionale des soins primaires)

MG: « Gatekeepers » Généraliste pivot du système NHS (33000 en 2006; x2 en France) (~médecin référent ou traitant) filtre vers spécialistes Rémunération: capitation ++ Statut de profession libérale, sous contrat avec le NHS (« conventionnement ») 75% d’adhésion au BMA(syndicat majoritaire)

Soins primaires (suite) Depuis 1990s: primary care trusts (PCT) n=152 Bassin d’environ 330 000 habitants; 50 cabinets de MG; budget global (fundholding) abandonné en 1997 personnel salarié (infirmiers, PMI, kiné); 80% du budget du NHS Acheteur de soins hospitaliers

Soins primaires (suite) Un cabinet moyen: 4 médecins 2,4 infirmières (ETP) 6,6 autres ETP (administratifs dont practice manager) Taux d’informatisation près de 100%

PCT 152 PCT sous contrôle de 10 autorités stratégiques de santé (~ARH) liées au Ministère de la santé + NHS Trusts (soins hospitaliers) Achats de soins Contrôle des fournisseurs de soins Objectifs de santé publique Récemment: practice based commissioning (budgets gérés par groupe de cabinets)

Contrat cabinet et PCT Définition d’un contenu des services rendus: 1. Services essentiels, obligatoires (Cs) 2. « « additionnels (vaccinations, contraception, frottis), optionnels 3. « « avancés (petite chirurgie, addictologie, dépistages MST,..), optionnels

Contrat cabinet et PCT (suite) 2 et 3. traditionnellt « outpatient hospital care » 1+2. pris en compte dans rémunération par capitation (pondérée) 3. payé à l’acte

Contrat cabinet et PCT (suite) Modes de rémunération « mixtes »: paiements forfaitaires (zone rurale,.)(15%) Capitation par patient (indice pondéré selon âge+zone) (50%) Paiement à l’acte (services avancés, visites de nuit) (25%) Paiement aux résultats (« target payments) (couverture vaccinale) (10%)

Paiement à la performance (« maîtrise » « médicalisée » des dépenses de santé) Quality and Outcomes Framework (système de QDS incitatif, lié aux recommandations de BPC définie par ≈ HAS); qualité des soins (80 indicateurs) +organisation (43)+attention au patient (4)+services additionnels (8)

Paiement à la performance (« maitrise » « médicalisée » des dépenses de santé?) Incitations financières (> attentes): rémunération +25% entre 2004 et 2006 (polémiques) FMC? Audits ou ≈ EPP? Projet CAPI en France (prime sur objectif)

Accessibilité des soins Médecine à 2 vitesses (secteur privé) Comparaison avec la France ?