UE 1.2 – S3 Santé publique et économie de la santé Régulation du système de santé ISPED Institut de Santé Publique d’épidémiologie et de développement Université Bordeaux 2

Régulation du système de santé Plan du chapitre Organisation du système français : un enchevêtrement de responsabilités La gouvernance du système de santé: présentation des différentes réformes

2. La gouvernance du système de santé 2. La gouvernance du système de santé. Présentation des différentes réformes. Depuis le début des années 1970, les dépenses de santé en France ont augmenté rapidement. Différentes formes de régulation ont été mises en place. Bruno Palier (2008) propose de décomposer les politiques de régulation du système de santé français en 3 grandes étapes. La première marquée par la fixation des prix à des niveaux bas mais sans effet sur les volumes. Dans un second temps, l’Etat et les caisses d’Assurance Maladie tentent de négocier des enveloppes de dépenses avec les professions médicales. Les mesures issues du plan Juppé se révèleront elles aussi peu efficaces. La troisième étape, ébauchée dans le plan Juppé et amplifiée par la réforme Douste-Blazy a visé à restructurer profondément le système.

2.1. Contrôler les prix et la demande Au cours des années 70 : blocage des prix. Les hôpitaux sont financés au prix de journée Les honoraires des professionnels évoluent moins vite que les salaires Les prix des médicaments français sont plus faibles que celui des médicaments dans les pays étrangers. Stratégie peu efficace : les acteurs compensent ce quasi-gel des tarifs par une augmentation des volumes.

2.1. Contrôler les prix et la demande Le prix de journée L’hôpital reçoit un prix fixe par journée. L’argent suit le patient. Conséquences de ce mode de financement : Allongement des séjours Multiplication des lits Remarque : Le prix à la journée varie en général avec la spécialité du service hospitalier. Il est ajusté au coût moyen.  Les dépenses de santé ne cessent d’augmenter.

2.1. Contrôler les prix et la demande [1] Plans Veil en 1977-1978 [2] Barrot en 1979, [3] Bérégovoy en 1982-1983 et [4] en 1984, [5] Séguin en 1986-1987, [6] Bianco en 1990, [7] en 1991 et [8] en 1992, [9] Veil en 1993, Juppé en 1995-1996 [10], Aubry en 1998 [11]. Plan d’augmentation des cotisations

2.1. Contrôler les prix et la demande Chacun de ces plans a la même structure : Augmentation des taxes sur le tabac et l’alcool Hausse des cotisations sociales Responsabilisation des assurés en augmentant les tickets modérateurs  Transfert de charge de la Sécurité Sociale vers les assurances complémentaires. Création en 1982 du forfait hospitalier. 20F en 1982 50F en 1991 70F en 1995 16 euros en 2007 Augmentation des cotisations sociales et donc des prélèvements obligatoires.

2.1. Contrôler les prix et la demande Ces plans ont modéré les dépenses de santé. Toutefois, le déficit réapparaît à chaque période de récession. Ils n’ont pas d’effet durable. Effets pervers de ces mesures. La diminution de la prise en charge publique n’a pas incité à un usage plus raisonné du système de soins du fait des complémentaires. La moindre socialisation des dépenses a entravé l’accès aux soins des personnes dépourvues de complémentaires. Le ticket modérateur s’est révélé inéquitable. La politique de faibles tarifs a introduit d’importantes distorsions. Inefficacité de ces plans en termes d’équité et d’efficience.

2.2. La maîtrise négociée Nouveau contexte économique : ouverture des marchés en 1992 récession en 1993 volonté de respecter les critères de Maastricht d’ici 1997 Il n’est donc plus possible de financer la croissance des dépenses sociales par une augmentation des prélèvements obligatoires. De nouvelles stratégies de régulation sont mises en place : la régulation négociée de l’offre de soins.

2.2. La maîtrise négociée Dans le domaine hospitalier, cette étape a déjà été franchie en 1984. Le Budget Global. Objectifs : Inciter les établissements à une consommation de ressources plus modérée notamment en réduisant les durées de séjours. Octroyer plus d’autonomie et de responsabilités aux établissements dans le respect de cette limite budgétaire. A cette politique s’ajoute une restructuration hospitalière qui vise à réduire le nombre de lits.

On parle de financement a priori. 2.2. La maîtrise négociée Le budget global ou cash limits Principe : Il s’agit d’un budget fermé L’hôpital reçoit à l’année t un budget prospectif fondé sur le budget de l’année précèdent t-1 et augmenté d’un pourcentage τ. L’argent ne suit plus le patient. Formule : B (t)=B (t-1)*(1+τ) On parle de financement a priori. Le budget global transfère le risque financier sur les établissements.

2.2. La maîtrise négociée Le budget global : ses limites. Il génère des comportements conservateurs : Il suffit d’exister pour avoir un budget. Possibilité d’accroissement des inégalités à long terme. Par exemple, si deux hôpitaux ayant la même activité ont respectivement un budget de 100 et de 200 au départ. Quand on leur applique à chacun un taux de croissance de τ=5% Le premier voit son budget augmenter de 5 Le second de 10.

2.2. la maîtrise négociée Le budget global s’est révélé inéquitable… … dès le départ, les dotations initiales ont consolidé les situations acquises. … dans sa mise en œuvre au fur et à mesure des années car aucune mesure correctrice n’a été mise en place avant 1994-1996. A partir de cette date, une modulation budgétaire se basant sur le PMSI a été instaurée. Mise en place des points ISA. Mais cette procédure a été insuffisante car : cette modulation ne pouvait jouer que sur quelques pourcentages d’évolution annuelle du budget il y avait un décalage de 2 ans entre l’année d’observation de l’activité et l’année d’application de la campagne budgétaire

2.2. La maîtrise négociée Le budget global a été mis en place uniquement dans les hôpitaux publics et dans les établissements privés associés au service public ou agréés par les administrations sociales. Dans le domaine de l’hospitalisation privée à but lucratif. Les établissements facturaient directement à l’assurance maladie des forfaits de prestations et des actes Les forfaits de prestations étaient encadrés par un Objectif Quantifié National (OQN) assurant une régulation de type « prix-volumes ». Chaque année étaient fixés de manière distincte, les taux d’évolution de la Dotation Globale de financement (budget global) et de l’OQN.

Evolution de l’activité des hôpitaux et des cliniques des 1970 à 1996. 2.2. la maîtrise négociée Evolution de l’activité des hôpitaux et des cliniques des 1970 à 1996. Le budget global est toutefois parvenu à contenir la hausse des dépenses hospitalières en transférant le risque financier sur les établissements.

2.2. La maîtrise négociée Dès 1991, instauration de conventions pour une « maîtrise médicalisée » des dépenses. 1995-1998: réforme pilotée par Alain Juppé pour restructurer le système de santé. Objectif principal : renforcer la légitimité des objectifs de dépenses fixés a priori. Février 1996 : le Parlement détermine l’ONDAM. A partir de ce vote les caisses négocient des conventions avec les professions médicales afin de réaliser l’objectif fixé par le Parlement.

2.2. La maîtrise négociée L’ordonnance du 25 avril 1996 met en place le principe d’enveloppes de dépenses. Des reversements de la part des médecins sont prévus en cas de dépassement  responsabilité collective. Mais, la complexité du mécanisme de reversement, son instabilité sous l’effet des censures du conseil constitutionnel et du conseil d’état, et l’impossibilité de ce fait pour un médecin d’anticiper les conséquences financières de son propre comportement ont alimenté l’opposition de la profession à un tel dispositif Aucun reversement n’a finalement été effectué et le principe même a été abandonné par les pouvoirs publics.

2.2. La maîtrise négociée Depuis lors, il s’est révélé impossible pour tout gouvernement de sanctionner les professions médicales qui ne respectaient pas leurs engagements conventionnels. Le gouvernement est alors revenu à une gestion par les tarifs.

2.2. La maîtrise négociée Les Références Médicales Opposables. Ces listes de référence médicales visent à recommander des conduites évaluées comme efficientes et à déconseiller les pratiques inutiles voire nuisibles.

2.2. La maîtrise négociée Résultat de l’enquête CREDES de 1994 à 1997

2.2. La maîtrise négociée Parallèlement, une régionalisation sanitaire se met en place en 1996. Le système instaure les agences régionales d’hospitalisation (ARH) chargées notamment de la préparation des schémas régionaux d’organisation sanitaire SROS. Des unions régionales des caisses d’assurance maladie (URCAM) sont aussi mises en place. Ainsi, chaque région compte cinq organismes différents : une ARH chargée de négocier les contrats à long terme avec les hôpitaux, une URCAM chargée des relations avec les médecins, une DRASS représentant le ministère de la santé, une CRAM, et un ORS (observatoire régional de santé)

2.2. La maîtrise négociée En 2001, retour de la croissance et perspective des élections présidentielles. Aucune mesure n’est prise pour maîtriser l’augmentation des dépenses de santé. A l’automne 2002, le nouveau ministre de la santé, Jean François Mattéi annonce l’échec de toute politique de maîtrise comptable et relâche la contrainte sur l’ONDAM Afin de se réconcilier avec les professions médicales, les honoraires des médecins généralistes passent à 20 euros par consultation. La politique du médicament s’assouplit elle aussi, puisqu’elle prévoit la libération progressive du prix de certains médicaments. Dès lors, les dépenses de santé augmentent considérablement à partir de 2000. Alors que la croissance des dépenses d’Assurance Maladie était de 3,5% par an entre 1994 et 1999, elle est en moyenne de 6,3% par an depuis 2000.

2.3. De la réforme Douste-Blazy aux franchises En 2004, la LFSS prévoit simplement une série de hausses des recettes : hausse des taxes sur le tabac, hausse du forfait hospitalier de 10,6 euros à 13 euros ; et des baisses de prise en charge : réduction de taux de prise en charge de certains médicaments dont le « Service Médical Rendu » apparaît comme insuffisant, redéfinition de la prise en charge à 100% des soins pris en charge au titre des affections de longue durée (ALD), et par l’exclusion de la prise en charge à 100% des soins pré-post-opératoires. Ces mesures ont été mises en place afin d’attendre la grande réforme annoncée pour le milieu de l’année 2004.

2.3. De la réforme Douste-Blazy aux franchises Pour mener à bien la réforme de l’assurance maladie le gouvernement de Jean Pierre Raffarin a calqué sa démarche sur celle adoptée pour la réforme de 2003 sur les retraites : élaboration d’un diagnostic partagé par l’ensemble des acteurs concernés (c’est le rôle dévolu au Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie) et consultation des partenaires sociaux. Le HCAAM souligne la nécessité de résoudre les problèmes structurels de financement de l’assurance maladie. Mais il rejette l’idée que les seules solutions envisageables soient une baisse des remboursements et/ou une hausse des prélèvements. Il met en évidence les dysfonctionnements du système de soins français : le brouillage des responsabilités avec la multiplication des compétences partagées entre différentes institutions et l’absence d’un « chef de file » clairement identifié.

2.3. De la réforme Douste Blazy aux franchises En matière de financement. Différents prélèvements obligatoires destinés aux dépenses de santé augmentent : hausse de la CSG pour les retraités, mais aussi pour l’ensemble des salariés, hausse de la contribution sociale des entreprises. De plus, l’Etat s’engage à rétrocéder 1 md d’euros à l’Assurance Maladie sur les taxes sur le tabac.

2.3. De la réforme Douste-Blazy aux franchises Parallèlement, le niveau des remboursements diminue, le forfait hospitalier augmente d’1 euro et un « ticket modérateur » d’ordre public d’un montant de 1 euro est institué sur toutes les consultations. Cet euro a pour objectif de responsabiliser les assurés. Au total, l’ensemble de ces mesures sont évaluées comme devant rapporter 5,2 mds d’euros.

2.3. De la réforme Douste-Blazy aux franchises la réforme doit permettre une meilleure organisation des soins Le dossier médical personnel  Ce dossier consultable par les médecins a pour vocation de suivre le cheminement du patient au sein du système. Ce projet a été ralenti par des problèmes techniques, éthiques et politiques Le médecin traitant gate keeper

2.3. De la réforme Douste-Blazy aux franchises Au niveau des établissements de santé, le plan hôpital 2007 adopté en 2003 a conduit à la modernisation du financement des hôpitaux. La T2A vient compléter l’enveloppe globale. Ce mode de financement s’applique aux établissements publics comme privés et à l’ensemble des activités de MCO. Les principes fondamentaux de cette réforme sont : Une prise en charge financière adaptée à la nature des soins prodigués avec des tarifs de séjours basés sur la classification de GHM. Les recettes issues des activités externes couvrent les consultations externes, les actes de radiologie et de biologie effectués pour des consultants. Un paiement qui préserve l’innovation. Des forfaits annuels destinés à couvrir les charges fixes de certaines activités. Mise en place de missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (MIGAC) destinées à couvrir toutes les missions et activités qu’il n’est pas possible de financer au séjour ou à l’acte.

2.3. De la réforme Douste-Blazy aux franchises

2.3. De la réforme Douste-Blazy aux franchises Rappel : Le Budget basé sur l’activité Le Budget basé sur l’activité (case-mix based budget) est fondé sur le nombre prospectif de séjours N(GHMj) pour chaque catégorie de diagnostics j et sur le coût moyen par séjour et par GHM, C(GHMj). Cette formule permet de combiner l’effet modérateur du budget global sur la dépense et l’effet incitatif du forfait par GHM. Le budget prospectif de l’hôpital sera calculé selon la formule : B=N(GHMj)*C(GHMj). Le payeur ne supporte pas de risque financier et l’hôpital en supporte le minimum sous réserve que l’activité soit correctement estimée et les forfaits bien adaptés aux coûts engendrés par des soins optimaux.

2.3. De la réforme Douste Blazy aux franchises C’est une modification considérable du mode de financement par rapport au budget global.

2.3. De la réforme Douste-Blazy aux franchises Ce nouveau mode de financement fonde la maîtrise des budgets hospitaliers sur les recettes. D’un point de vue théorique, ce mécanisme devrait conduire à une plus grande efficience économique, l’établissement devant affiner ses analyses de manière à adapter la consommation des ressources aux recettes obtenues par l’activité. Et une plus grande équité : Une équité de traitement en prévoyant une meilleure adéquation entre ressources et activités. Une harmonisation des modalités de financement entre secteur public et secteur privé. Les deux secteurs étaient soumis auparavant à des règles de rémunération totalement différentes, faussant notablement le jeu de la concurrence et orientant fortement la spécialisation des établissements.

2.3. De la réforme Douste-Blazy aux franchises

2.3. De la réforme Douste-Blazy aux franchises Les risques d’effets pervers de la T2A : Déformation du case-mix par amélioration du codage ou par surcodage (missclassifications). Risque de segmentation des séjours ; Un GHS est facturé à chaque séjour. Chaque fois que l’on peut transformer un séjour en deux séjours de plus courte durée, l’établissement peut facturer 2 GHS au lieu d’un. Sortie trop précoce des patients. Sélection des patients pour éviter les cas les plus lourds Risque sur la qualité des soins. Transformations artificielles de certains actes externes en hospitalisations.

2.3. De la réforme Douste-Blazy aux franchises Redéfinition des responsabilités. Cette réforme complète la précédente en envisageant la création d’Agence Régionale de Santé. Au niveau national, création de la Haute Autorité de la Santé Elargissement des pouvoirs du directeur de la CNAMTS qui devient en même temps directeur de la nouvelle Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie (UNCAM) rassemblant les trois principaux régimes d’assurance maladie. C’est à lui que revient dorénavant : les décisions concernant les niveaux de remboursement garantis par l’Assurance Maladie ainsi que la capacité de négocier avec les professions médicales les conventions Ce pouvoir réduit celui des partenaires sociaux, les caisses ne sont plus dotées de conseils d’administration mais de « conseils » chargés de fixer des principes ou de définir des orientations mais pas de gérer les caisses.

2.3. De la réforme Douste-Blazy aux franchises En mai 2007, après une baisse du déficit de la Sécurité Sociale, le comité d’alerte annonce que l’ONDAM ne sera pas respecté et un nouveau plan de sauvetage est mis en place. Il vise à faire contribuer de façon plus importante les patients aux dépenses de ville qui augmentent rapidement : Les visites médicales effectuées hors parcours de soins ne sont plus remboursées qu’à 50% Instauration de franchises (non remboursables par les mutuelles complémentaires) sur les médicaments, les transports sanitaires, et les actes médicaux.

2.3. De la réforme Douste-Blazy aux franchises La mise en place de franchises repose sur l’idée que les patients sont les premiers responsables de l’augmentation des dépenses de santé et qu’il est nécessaire de les responsabiliser. Toutefois, une telle théorie repose sur le concept d’aléa moral mais ne prend pas en compte les asymétries d’information présentes dans la relation patient-médecin, et le phénomène de demande induite. Ces franchises servent notamment à financer le plan Alzheimer et la lutte contre le cancer. Cette mesure s’annonce comme une rupture avec la philosophie initiale du système de santé français qui visait à faire financer les dépenses de santé des personnes malades par les personnes actives et en bonne santé.

Et aujourd’hui… Un projet de loi intitulé  « hôpital, patients, santé, territoires » a pour ambition de moderniser le système de santé actuel est en cours de négociation. Il porte plus particulièrement sur l’accès aux soins et la coordination du système de santé. Pour cela plusieurs propositions sont établies en vue de créer des maisons médicales pluri-professionnelles et d’améliorer la permanence des soins de ville. Au niveau de l’hôpital des communautés hospitalières de territoire seront instaurées afin de permettre aux établissements de coordonner leurs interventions, dans une logique de gradation des soins. En outre l’implantation des ARS, déjà envisagée dans les réformes précédentes sera effective. Ces agences regrouperont les institutions étatiques ainsi que les organismes de l’Assurance Maladie au niveau régional. Elles auront pour mission d’assurer à l’échelon régional, le pilotage d’ensemble du système de santé.

La loi « Hôpital, Patients, Santé, Territoires » Enjeux de la loi du 21 juillet 2009 mieux coordonner les actions des établissements de santé pour répondre aux besoins de la population répartir de façon plus égalitaire l’offre de soins sur le territoire développer une politique de prévention et de Santé Publique et définir les missions et moyens des Agences Régionales de Santé (ARS). Les ARS constituent l’innovation principale de ce texte. Ces nouvelles instances déclineront à l’échelon régional les objectifs de la politique nationale de santé, les principes de l’action sociale et médico-sociale et ceux de le protection sociale à savoir le caractère universel, obligatoire et solidaire de l’assurance maladie.

Modernisation des établissements de santé Consacré à la réforme de l’hôpital, le premier titre reprend les propositions formulées par la commission présidée par Gérard Larcher d’octobre 2007 à avril 2008. L’objectif est de clarifier les rôles des différents acteurs et de rénover le fonctionnement des établissements de santé. Redéfinition des missions de services publics des établissements de santé Les établissements de santé privés se voient confier ces missions en cas d’insuffisance de l’offre de soins publics Création d’un label des établissements de santé privés d’intérêt collectif Et modernisation du statut des établissements publics de santé.

Modernisation des établissements de santé Les instances de direction et d’administration des établissements publics sont redéfinis. Le directeur Il conduit la politique générale de l’établissement. Le conseil de surveillance Ses missions sont centrées sur les orientations stratégiques de l’établissement et le contrôle Le directoire (présidé par le directeur) Conseil au directeur dans le gestion et la conduite de l’établissement. Communautés hospitalières de territoire. Groupement de coopération sanitaire et de moyens

L’accès à tous à des soins de qualité Ce titre est porté par la direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (DHOS) et par la direction de la sécurité sociale (DSS). La permanence des soins est organisée au niveau de chaque région. Le nombre de médecins formés dépendra davantage des besoins locaux. Réintroduction du contrat de solidarité La pratique du testing pour les refus de soins discriminatoires a été enterrée.

Prévention et Santé Publique Ce titre est porté par la direction générale de la santé (Dgs), Il vise les maladies chroniques les cancers  et l’obésité la prévention de leurs principaux facteurs de risque (alcool, tabac) ainsi que celle de leurs complications et de leurs rechutes, par l’éducation thérapeutique du patient. Et les pharmaciens pourront renouveler les ordonnances médicales de pilule contraceptive pour trois mois.

Organisation territoriale du système de santé Création des Agences régionales de santé Missions : définir et de mettre en œuvre un ensemble coordonné de programmes et d’actions concourant à la réalisation, à l’échelon régional et interrégional, des objectifs de la politique nationale de santé. Elles sont tenues : d’organiser, en s’appuyant sur les observatoires régionaux de la santé, la veille sanitaire, l’observation de la santé dans la région, le recueil et le signalement d’évènements sanitaires ; de contribuer à l’organisation de la réponse aux urgences sanitaires et à la gestion des situations de crise sanitaire ; de définir, financer et évaluer les actions visant à promouvoir la santé, à éduquer la population à la santé et à prévenir les maladies, les handicaps et la perte d’autonomie et de veiller à leur évaluation.

Conclusion L’accès à la santé : Le système français d’assurance maladie était destiné au départ aux salariés et à leurs ayants droits, la définition des droits à la santé a fortement évolué avec la création de la CMU. Les prestations : Le taux de couverture des soins lourds et coûteux reste élevé en revanche celui des soins ambulatoires est comparativement limité et ne cesse de se réduire, ce qui confirme le rôle majeur des complémentaires santé mais aussi des patients eux-mêmes. Le financement : Dans la mesure où le système de santé est passé d’une logique professionnelle à une logique universelle le CSG vient « logiquement » financer des prestations qui ne relèvent plus de l’assurance sociale mais de la solidarité nationale. Le financement des prestataires de soins : Le financement des soins de ville n’a pas beaucoup évolué le paiement à l’acte prévaut. Pour les établissements de santé, le financement est en cours d’harmonisation au travers de la tarification à l’activité. Pour les médicaments, les prix sont très progressivement libéralisés. Ces différentes transformations témoignent de la volonté de faire reposer la régulation du système sur des mécanismes de marché. L’organisation et la régulation : Le Plan Juppé et la réforme Douste-Blazy ont considérablement accru le poids des acteurs étatiques au sein des instances décisionnelles.

Conclusion Un nouveau système se dessine plus étatisé pour la couverture des soins les plus lourds et coûteux mais dont la couverture se réduit pour les soins courants progressivement pris en charge par les assurances complémentaires privées. Il répond aux orientations générales des réformes des systèmes de santé observées à l’étranger : développement de structures de type système national de santé, financement par l’impôt, développement des mécanismes de régularisation par la performance et la concurrence (par les modes de financement des prestataires), privatisation partielle de la prise en charge des soins de santé.