Les piqûres d’hyménoptères Dr. MAHBOUBI Nadia SAU COLMAR Octobre 2007

Généralités Piqûres fréquente puisqu’à l’âge de 20 ans plus d’un adulte sur deux à déjà été piqué au moins une fois Les accidents liés aux piqûres d’insectes sont connus depuis l’Antiquité Ce n’est qu’en 1914 que le choc anaphylactique est relié pour la 1ère fois à une piqûre d’hyménoptère

Les hyménoptères Ordre d’insecte Comprend les guêpes, les abeilles, les frelons, et les bourdons Caractérisés par : 2 paires d’ailes Corps divisé en 3 régions : la tête, le tronc et l’abdomen Appareil venimeux (chez la femelle uniquement)

Les hyménoptères Famille des Apidés (corps velu) L’ ABEILLE (Apis) le BOURDON (Bombus) Famille des Vespidés (abdomen jaune rayé de noir) la GUÊPE (Vespula) le FRELON (vespa)

Les hyménoptères L’abeille : dard barbelé en forme de harpon ne pique que si elle est dérangée dans son travail une seule fois car arrachement d’une partie de son abdomen entraînant sa mort libération d’une phéromone ( risque piqûres en masse)

Les hyménoptères Le bourdon : plus volumineux et plus velu bruit caractéristique peu agressif pique mais ne laisse pas son dard

Les hyménoptères La guêpe : vit dans des nids (qqs centaines à milliers d’individus) attirées par les fruits, le sucre et la viande pique si troublées dans la recherche de nourriture dard lisse

Les hyménoptères Le frelon : taille de 20 à 40 mm dard lisse moins agressif que la guêpe piqûre douloureuse

L’appareil venimeux Dard prolongeant leur abdomen Glandes à venin présentes à la base Aiguillon barbelé chez les abeilles Aiguillon lisse chez les guêpes et les frelons (plusieurs piqûres) Dérivé de l’appareil génital femelle

L’appareil venimeux

Les venins Mélanges complexes, toxicité différente Amines vaso-actives  réaction inflammatoire  douleur Enzymes   perméabilité capillaire  contraction musculaire lisse   pression sanguine Protéines et peptides divers  neurotoxique  mastocytes

Mécanisme de la piqûre Au repos: aiguillon dans l’abdomen Lors de l’agression: l’aiguillon sort et pénètre dans la peau Le venin sécrété peut être injecté

Mécanisme de la piqûre

Deux types de réactions à la piqure Toxique Concerne toute la population Envenimation (due au venin en lui-même) Locale banale, ou générale Allergique Ne concerne qu’une petite partie de la population Locale, régionale ou générale (4 stades)

Manifestations toxiques Réaction locale banale: Piqûre unique Douleur locale immédiate, papule érythémateuse 2 cm , prurit Durée 3 à 12 h bouche, œil (abcès, perforation, glaucome cataractes)

Manifestations toxiques Réaction locale banale:

Manifestations toxiques Réactions générales non allergiques: Piqûres multiples ( ≥ 30 ) Intensité des symptômes % nbres piqûres Troubles digestifs Troubles cardiovasculaires Convulsions inconstantes Rhabdomyolyse → insuffisance rénale

Manifestations toxiques Réactions générales non allergiques: Décès 100 à 200 piqûres chez l’enfant 200 à 400 piqûres chez l’adulte Réaction anaphylactoïde Hospitalisation pour surveillance si nombre de piqûre > 20

Manifestations allergiques Classées en 4 stades en fonction de la gravité Substances libérées par les anticorps lors de la reconnaissance des antigènes sont responsables des signes

Manifestations allergiques Mécanisme de l’allergie Phase de sensibilisation : synthèse d’IgE par l’organisme contre les antigènes du venin, les IgE se fixent sur les mastocytes Piqûre déclenchante : des antigènes se fixent sur les IgE → dégranulation des mastocytes → libération massive d’histamine

Manifestations allergiques Mécanisme de l’allergie

Manifestations allergiques Locales: Réaction étendue (> 10 cm) Persistante plus de 24 h Peut être locorégionale ( > 2 articulations sur membre) Immédiate le plus souvent (< 30 min), parfois retardée de qqs heures

Manifestations allergiques Générales: signes fonctionnels Prurit Sensation de chaleur intense diffuse Perception de goût métallique Dysphagie, douleur abdominale, nausées Dysphonie, dyspnée Sensation de malaise, de mort imminente

Manifestations allergiques Générales: signes cutanéomuqueux Erythème, urticaire

Manifestations allergiques Générales: signes cutanéomuqueux Œdème de Quincke ou angio œdème : - œdème de l’hypoderme - le plus souvent au niveau du visage - mise en jeu du pronostic vital si localisation au niveau larynx

Manifestations allergiques Générales: signes cutanéomuqueux

Manifestations allergiques Générales: cardiovasculaires Hypotension artérielle, tachycardie sinusale Collapsus cardiovasculaire, tachycardie ou bradycardie Troubles du rythme ou de la conduction cardiaque → inefficacité cardiocirculatoire Ischémie ou nécrose myocardique Arrêt cardiaque

Manifestations allergiques Générales: respiratoires Rhinorrhée, obstruction nasale Toux sèche Œdème linguale, palais mou, oropharynx, hypopharynx, épiglotte ou larynx Bronchospasme

Manifestations allergiques Générales: gastro-intestinaux Vomissements Diarrhées

Manifestations allergiques Générales: autres Agitation, confusion Vertiges, acouphènes, troubles visuels Crise convulsive

Manifestations allergiques Grades de sévérité clinique (selon Ring et Messmer) Grade de sévérité Symptômes I Signes cutanéomuqueux: érythème, urticaire +/- œdème de Quincke II Atteinte multiviscérale modérée: cutanéomuqueux+/-hypotension+/-tachycardie+/- signes respiratoire+/- signes digestifs III Atteinte mono ou multiviscérale sévère: collapsus, tachy ou bradycardie, trouble du rythme, bronchospasme, signes digestifs IV Arrêt cardiaque

Manifestations allergiques: le choc anaphylactique Etiologies: Agent anesthésiques : 24% Piqûres d’hyménoptères : 17% Antalgiques, AINS : 15% Produit de contraste iodé : 13% Antibiotiques : 9% Produits de remplissage : 2.5%

Manifestations allergiques: le choc anaphylactique Caractéristiques : l’urgence des urgences Choc par hypovolémie relative (vasodilatation périphérique) Risque d’arrêt cardiaque Facteurs aggravants: βbloquants IEC terrain

Manifestations allergiques: le choc anaphylactique Pronostic dépendant de la précocité du traitement +++ Réponse biphasique jusqu’à 24 h

CAT en cas de piqûre Réaction localisée Extraire le dard rapidement prendre soin de ne pas appuyer sur l’appareil venimeux Désinfecter la plaie Vérification de la vaccination antitétanique Antalgiques Enlever les bagues si piqûre à la main Source de froid Diminution de la douleur et de l’œdème

CAT en cas de piqûre fonction des grades de Ring et Messmer Mesures générales: Arrêt de l’administration de l’allergène (retrait du dard prudent) Maintien en position allongée, voir surélévation des membres inférieurs si hypotension Oxygénothérapie dès le stade II parfois

CAT en cas de piqûre fonction des grades de Ring et Messmer Grade I: manifestations cutanés: antihistaminiques si angioedème: corticoïdes (PO,IM,IV) si angioedème avec atteinte laryngée: - oxygénothérapie - corticoïdes IV - IOT si signes gravités

CAT en cas de piqûre fonction des grades de Ring et Messmer Grade II: Si hypotension artérielle: - oxygénothérapie - remplissage vasculaire cristalloïdes - adrénaline à discuter (0.2 à 0.3mg IM/5 à 10min) (10 à 20μg IV/1 à 2 min) Si dyspnée: - corticoïdes PO, IM ou IV - Salbutamol en spray

CAT en cas de piqûre fonction des grades de Ring et Messmer Grade III: Si collapsus - oxygénothérapie - Adrénaline IM, IV dès que possible - Remplissage Si collapsus +bronchospasme - ADRENALINE en 1ère intention

CAT en cas de piqûre fonction des grades de Ring et Messmer Grade III: Si bronchospasme - oxygénothérapie - glucocorticoïdes - Salbutamol nébulisation ou IV

CAT en cas de piqûre fonction des grades de Ring et Messmer Grade IV: arrêt cardiaque MCE Ventilation Adrénaline IV 1 mg /1 à 2 min Remplissage rapide +++

Mesures préventives générales Connaissance des causes favorisant l’irascibilité des hyménoptères: En certains lieux (prox. Ruche, chemin de butinage) Certaines conditions atmosphériques (vent, temps orageux) Certains stimuli ( odorants, bruyants, colorés)

Mesures préventives générales Cédez le passage: - pas de mouvement brusque - si posée sur vous, laissez la partir d’elle-même Evitez de vous faire piquer: - gardez les aliments sucrés et la viande dans des contenants fermés - surveillez votre nourriture - évitez de marcher pieds nus

Risque de réaction systémique en cas de re-piqûre

Mesure préventive spécifique: la trousse d’urgence ATCD de réaction anaphylactique sévère Seringues préremplies d’ADRENALINE à usage unique La voie IM est le mode d’administration retenu 2 commercialisation disponible en France: → ANAHELP® → ANAPEN®

ANAHELP® Seringue de 1mg pour 1 ml Piston à 4 positions avec 3 ailettes détachables Chaque ailette enlevée = 0.25 ml Conservation entre +2 et 8°C à l’abris de la lumière

ANAHELP®

ANAPEN® 2 dosages: 2 dosages: → 0.15 mg/ 0.3 ml de 10 à 20 kg → 0.30 mg/ 0.3 ml >20 kg 2 dosages: → 0.15 mg/ 0.3 ml de 10 à 20 kg → 0.30 mg/ 0.3 ml >20 kg Boites de 1 ou 2 autoinjecteur Conservation température ambiante

ANAPEN® Enlever le capuchon noir de protection Enlever le capuchon noir de sécurité Appuyer fortement le stylo sur la face antéro-externe de la cuisse avec un angle de 90° Appuyer sur le bouton déclencheur rouge Maintenir stylo en place 10s Masser le site d’injection

ANAPEN®

Mesure préventive spécifique: la désensibilisation Critères d’inclusion: Seules les réactions générales sévères avec manifestations cardio-respiratoire et dont le bilan diagnostic est positif pourront faire l’objet d’un traitement hyposensibilisant spécifique

Mesure préventive spécifique: la désensibilisation Diagnostic: Identifier l’insecte en cause Très rare allergie croisée Tests cutané ( 6 semaines après réaction allergique, 10 j après l’arrêt des antihistaminiques) Dosages sanguins (IgE spécifiques)

Mesure préventive spécifique: la désensibilisation Protocoles de désensibilisation: Injection sous-cutané de doses croissantes de venin d’hyménoptère Intervalles variant en fonction du type de désensibilisation L’allergie au venin d’abeille et la sévérité de la réaction initiale sont des facteurs de mauvaise tolérance